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Certificado de Incapacidad EPS Suramericana

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EPS SURAMERICANA S.A.

800088702

SU
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 37602614

Fecha 22/09/2023 10:35:48 IPS Atiende 800168083 - CIS CLINICA PALERMO - 050010434703 - BOGOTA

Afiliado CC - 15443780 CRISTIAN FELIPE IPS Afiliado 800168083 - CIS CLINICA PALERMO - 050010434703 - BOGOTA
RAMOS GONZÁLEZ

Diagnóstico J069

Fecha Medicamento Generico Posologia Cantidad Solicitada

22/09/2023 STREPSILS 8.75 MG TABLETA 1 TABELTA, ORAL, CADA 4 HORAS 5 TABLETAS

22/09/2023 BISOLVON ADULTOS 120 ML, ORAL, CADA 12 HORAS 1 FRASCO

Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL

Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir

INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL


Profesional CC - 79524326 CARLOS
Responsable EDUARDO SALGADO

Registro Médico 79524326 - MEDICO GENERAL

Médico que Genera Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:

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