LUPUS
Jorge Alberto Polania Dussan
Medicina Interna
Definición
• El Lupus Eritematoso Sistémico es un desorden crónico
autoinmune, caracterizado por producción de autoanticuerpos
en contra de antígenos citoplasmáticos y nucleares, los cuales
pueden afectar diferentes órganos, con una gran variedad de
signos, síntomas y alteraciones de laboratorio.
Fortuna G, et al. Systemic Lupus Erythematusos, Epidemiology, Pathophysiology,
Manifestations, and Management. Dent Clin Am 57 (2013)631-655.
Historia
• En el siglo XIII Rogerius describe las primeras lesiones
erosivas en cara que asemejaban la mordida de un lobo.
Utilizo el termino LUPUS que es lobo en latín
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Historia
• En 1833 Cavenazi describe el
termino eritema centrifugo el cual
es llamado hoy Lupus Discoide.
• En 1872 Kaposi describe
manifestaciones sistémicas como
nodulos subcutáneos, artritis con
hipertrofia sinovial, linfadenopatia,
fiebre, perdida de peso, anemia y
compromiso del SNC.
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Historia
• En 1948 se descubrió las células del lupus
eritematoso (LE) en la medula ósea de
pacientes con LES.
• Se desarrollan test de inmunofluorescencia
para detectar anticuerpos antinucleares.
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Epidemiologia
En Asia se ha encontrado incidencia 0,9 a 3,1 por
100.000 h. y prevalencia de 30 a 50 por 100.000 h.
La proporción de LES en adultos de mujeres a
hombres es de 7/1 a 15/1.
En adultos mayores especialmente en mujeres post
menopausicas la proporción es de 8/1.
Pons-Estel GJ, Alarcón GS, Scofield L, et al. Understanding the epidemiology and progression of
systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 2010; 39:257.
Epidemiologia
El 65% de los pacientes con LES tienen inicio
de la enfermedad entre los 16 y 55 años.
El 20% se presenta antes de los 16 años.
El 15% se presenta después de los 55 años.
Pons-Estel GJ, Alarcón GS, Scofield L, et al. Understanding the epidemiology and progression of
systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 2010; 39:257.
Epidemiologia
Se encuentra prevalencia en Colombia
8,77 por 10.000 habitantes.
Se tiene prevalencia en el grupo etario de
45 a 49 años (21/10.000).
Se calculó una relación mujer:hombre de
8,07: 1.
Prevalencia y características demográficas del Lupus
Eritematoso Sistémico en Colombia, según información del
Sistema Integral de Información de la Protección Social.
Epidemiologia
La mortalidad de pacientes con LES es 2 a 4
veces mayor de los pacientes sanos.
Se tiene supervivencia de 95% a 5 años y de
78% a 20 años.
Se tiene una mortalidad mayor entre africano
americanos que entre europeos americanos.
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Fisiopatología
George C. Tsokos. Systemic Lupus Erythematosus, Mechanisms of Disease. n engl j med. 1, 201.
Fisiopatología
Factores genéticos: Compromiso de múltiples genes.
• Genes que codifican el complemento
C1q Eliminación deficiente de material necrótico (desecho)
Existe disminución de la eliminación de las células B
C4
autorreactivas (compromete la selección negativa)
George C. Tsokos. Systemic Lupus Erythematosus, Mechanisms of Disease. n engl j med. 1, 201.
Fisiopatología
• Se evidencia asociación con
el complejo principal de
histocompatibilidad, que
contiene genes para
moléculas presentadoras de
antígeno (antígenos
leucocitarios humanos clase
I [A, B y C] y clase II [DR, DQ
y DP ])
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Fisiopatología
Cambios epigenéticos:
Hipometilacion de ADN por medicamentos
Exposicion a Luz ultravioleta
Infección por Epstein–Barr virus (EBV)
Polvo de sílice y fumar aumenta riesgo de LES.
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Fisiopatología
Contribución hormonal:
Se tiene evidencia de disminución de testosterona, DHEA y
progesterona, con estradiol y prolactina en mujeres.
Se tiene elevación de TSH y de anticuerpos antitiroideos.
Se tiene disminución de respuesta del sistema nervioso
autónomo.
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Fisiopatología
• Papel de la inmunidad innata:
Mayor actividad y Se genera una Hay activación de Hay producción
Se libera gran
apoptosis de gran cantidad de células aumentada de
cantidad de ADN
neutrófilos autoantigenos dendríticas IFN I
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Manifestations, and Management. Dent Clin Am 57 (2013)631-655.
Fisiopatología
Hochberg, M., Silman, A., Smolen, J., Rheumatology. 7th ed. 2019.
Fisiopatología
Inmunidad celular y citoquinas:
Aumento en la excreción de Interleucina 17 Amplificación eventos de señalización.
Disminución células B no diferenciadas, con
Déficit en la producción de interleucina 2
aumento de células
Existe alteración en la activación mediada
Incremento de la expresión de CD 44 en lin T. por receptores de antígenos de las células T
y B.
George C. Tsokos. Systemic Lupus Erythematosus, Mechanisms of Disease. n engl j med. 1, 201.
Fisiopatología
Rúa-Figueroa Fernández de Larrinoa I. Lo mejor del ano˜ en lupus eritematoso sistémico. Reumatol Clin. 2014.
Fisiopatología
Daño tisular:
Se producen autoanticuerpos contra aproximadamente 150 tipos diferentes de antígenos, que son el inicio de la
lesión tisular.
Los autoanticuerpos más implicados en la patogénesis del LES son aquellos dirigidos contra el componente
nuclear de las células.
Lisis celular directa
Opsonización celular
Deposición de complejos inmunes
Fijación del complemento
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Fisiopatología
Los anticuerpos antinucleares no se eliminan
rápidamente porque los receptores de Fc y del
complemento tienen deficiencias numéricas y
funcionales.
La depuración defectuosa de los complejos
inmunes es genéticamente asociada con
polimorfismos en el gen del receptor Fc y del
C3bi.
George C. Tsokos. Systemic Lupus Erythematosus, Mechanisms of Disease. n engl j med. 1, 201.
Fisiopatología
Los complejos inmunes se unen células especificas tisulares
alterando su función, con activación de la cascada del
complemento.
Los complejos inmunes se acumulan en las áreas
subendoteliales y mesangiales primero, seguido de
deposición en la membrana basal y áreas subepiteliales.
Los complejos inmunes pueden acumularse en la piel y el
sistema nervioso central.
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Fisiopatología
George C. Tsokos. Systemic Lupus Erythematosus, Mechanisms of Disease. n engl j med. 1, 201.
Fisiopatología
Algunos pacientes con LES tienen anticuerpos contra fosfolípidos
y β2-glucoproteína 1 relacionándose con eventos trombóticos y
perdidas fetales
Interfieren con el sistema de coagulación (especialmente proteína C) y la función del endotelio.
Aumentan la expresión.de moléculas de adhesión en la superficie del endotelio células, inducen la
producción de factor tisular, y así promueven la formación de trombos
La pérdida fetal se ha relacionado con la activación de complemento por anticuerpos antifosfolípidos que
se unen a las células de trofoblasto placentario
George C. Tsokos. Systemic Lupus Erythematosus, Mechanisms of Disease. n engl j med. 1, 201.
Fisiopatología
Activación exagerada de células B y T.
Perdida de tolerancia a auto antígenos.
Producción y eliminación defectuosa de anticuerpos.
Deposito tisular de complejos inmunes.
Activación del complementos y las citoquinas.
Diagnostico
Clínico:
•Lesiones cutáneas fotosensibles, como erupción malar o lesiones discoides
•Úlceras orales o nasales indoloras
•Pérdida de cabello irregular o frontal/periférica
•fenómeno de Raynaud
•Dolor o hinchazón en las articulaciones, que puede ser migratorio o simétrico.
•Síntomas de serositis/pericarditis
Diagnostico
Paraclinico:
Anticuerpos antinucleares (ANAS) .
C3 y C4.
Velocidad de sedimentación globular (VSG).
Proteína C reactiva (PCR) .
Uroanálisis.
Autoanticuerpos específicos, como anti-DNA de doble cadena [anti-dsDNA] y anti-Smith [anti-Sm])
Diagnostico
Diagnostico
Tratamiento
Tratamiento
Los glucocorticoides son agentes de primera línea para la
mayoría de manifestaciones del LUPUS.
La hidroxicloroquina es la piedra angular en el tratamiento
del LUPUS.
La elección del agente inmunosupresor para el tratamiento de
la nefritis lúpica se basa en clasificaciones histopatológicas .
Tratamiento
En lupus cutáneo se pueden usar
medicamentos tópicos como
tacrolimus, clobetasol, protector solar.
En LUPUS cutáneo la hidroxocloquina
es de elección, pudiendo considerarse
otros inmunosupresores.
Tratamiento
En artritis por LUPUS dosis bajas de
corticoides y antimaláricos son
agentes de primera línea.
Se puede usar el metrotexato en
ausencia de otras manifestaciones
sistémicas.
Nefritis Lupica
• Incremento de
creatinina sérica sin
otra causa.
Indicaciones • Proteinuria en 24
horas mayor a 1
de biopsia: gramo.
• Proteinuria mayor a
0,5 gr mas hematuria y
cilindros celulares
Tratamiento
• El tratamiento de la nefritis lúpica se basa en el resultado de
la biopsia renal tomada.
Tratamiento
Tratamiento
En tratamiento empírico de LUPUS neuropsiquiátrico se
consideran corticoides, ciclofosfamida e inmunoglobulinas.
En superposición con síndrome antifosfolipídico se debe
considerar anti coagular.
Se tienen reportes de casos de beneficio del uso de
rituximab.
Tratamiento
En casos de pleuritis se inicia tratamiento con AINES y dosis bajas de
corticoides.
El tratamiento inmunosupresor es reservado para casos refractarios.
En casos de hemorragia alveolar se puede considerar uso de bolos de
glucocorticoides y plasmaféresis.
La neumonitis lúpica requiere pulsos de glucorticoides y ciclofosfamida.
Actividad LUPUS-SLEDAI
< 6 actividad leve
7-12 actividad
moderada
>12 actividad
severa
Gracias
