Miscelánea La lesión fundamental de la alopecia areata es una placa calva de

forma redonda, lisa, brillante, de consistencia blanda, acojinada y

Alopecia Areata en la periferia de esta se observa pelo normal o ligeramente más
Motivo de consulta frecuente, de 1%. Puede aparecer a cualquier corto.
edad. La localización de estas lesiones está ubicada en cualquier área
Dos picos de aparición: El primer episodio generalmente pilosa, la piel cabelluda es la más frecuente, seguida de la zona de
sobreviene antes de los 20 años, sin embargo, la incidencia es la barba, las cejas, las pestañas y la región púbica.
mayor entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Pueden ser lesiones únicas o múltiples, solitarias o confluentes.
• En niños se asocia a un proceso traumático: divorcio, acoso, Algunos pacientes refieren prurito. Se recomienda siempre revisar
bullying. las uñas porque también pueden verse afectadas de manera
• Adultos: suele ser una causa secundaria. conjunta.
o Autoinmune: tras una infección leve, se hacen Ac Una px femenina con alopecia universal con presentación clínica
que dañan. difusa, lo más probable es que sea un lupus.
Puede aparecer en ambos sexos por igual. A menor edad de
aparición, el pronóstico es más desfavorable. Extensión
La afección ungeal ocurre en 15-60% de los casos, por lo que se • Focal: Es la forma más común de
debe incluir en la exploración física. manifestación, se distingue por una placa
La alopecia areata puede estar relacionada con procesos redonda u ovalada, circunscrita y lisa. Se
autoinmunes: DA y vitíligo son los dos principañes. localiza con más frecuencia en las
regiones temporal, parietal o ambas, de
tamaño variable
Principalmente, la mujer debe descartar otro tipo de asociaciones,
o En la tiña microscópica se ve el cabello que está
como LES, AR, Sjögren, DM1, pénfigo e hipotiroidismo.
encerrada en las escamas.
• Multifocal: Es la forma que más se asocia
Fisiopatología con dermatitis atópica y es vista con
La unidad folicular es un tejido inmunológicamente privilegiado, frecuencia en pacientes con síndrome de
protegido ante la respuesta inmune. La falla de la respuesta tiene Down. Son placas múltiples dispersas
a un infiltrado de LT en forma excesiva. Reintegrar con otros con tendencia a
síntomas y pedir exámenes reumatológicos. confluir. Debido a estas características,
El origen genético está vinculado con las diferentes formas suelen extenderse a la barba, el tronco o
clínicas. Se han reconocido antecedentes familiares en 10-28% de la región púbica.
los casos con un patrón de herencia autosómico dominante con
penetrancia variable. O la presentación clínica no es la alopecia • Total: Pérdida de más del 95% de pelo
areata que se trata en 3 meses. Ningún gen es patognomónico. terminal de la piel cabelluda. Esta variante,
Antígenos de histocompatibilidad: por lo general afecta las uñas y es reflejo de
• HLA DR5 en las formas graves enfermedades subyacentes (alteración
• HLA DR4 en formas agudas, severas o ambas ungueal) de origen autoinmune (60%). La
• Haplotipo DRw confiere resistencia a la enfermedad cronicidad de esta variante hace que su
• Asociación con trisomía 21 respuesta terapéutica sea difícil.
• Concordancia en gemelos monocigóticos • Universal: Pérdida del 100% de todas las
áreas pilosas. Se acompaña de afección
Factores ambientales:
ungeal importante.
• Estrés: es el principal estimulante a través de la expresión de
citocinas proinflamatorias, así como la modulación de
glucocorticoides.
o Suelen ser agudos: infecciones, cirugías, pérdidas Manifestaciones clínicas
familiares… • En parche: Es la forma más común en niños. Piel ovalada o
Clasificación circular de pérdida de pelo no cicatricial, en
• Morfología de la placa el cuero cabelludo, las cejas, las pestañas o
o En placas en cualquier lugar donde haya pelo20 y, en
o Reticular adultos, además de las áreas mencionadas,
o Oflasica pueden observase parches en la barba o,
o Inversa (sisaifo) incluso, en el área púbica, con tamaño y
o Difusa número variable en cada paciente
• Extensión de la placa • Reticular: Placas múltiples entre las zonas
o Focal: más común alopécicas persisten grupos de cabello en
o Multifocal forma de malla.
▪ Total: sin cabello en todo el cráneo
▪ Universal: individuo sin cejas, pestañas, vello
• Ofiásica: Forma serpinginosa. Se reconoce Tratamiento
fácilmente si inicia en la región frontal. • Corticoesteroides tópicos: lesión focal.
• Ofiasis inversa (sisaifo): Si inicia en las • Corticoesteroides intralesionales: una vez al mes.
regiones temporal u occipital es o Dentro de los adversos está la atrofia, en muchos
un hallazgo incidental. pacientes, por un médico menos entrenado o por el uso
o En ambas es semanal en lugar de mensual, se ocasiona esta atrofia
obligatoria la revisión de las uñas. Puede verse irreversible. Ahí quedara una alopecia cicatricial.
afectadas una o más de ellas. Estos cambios • Corticoesteroides sistémicos: Si no hubo respuesta
predominan en la edad pediátrica. o Pulsos o bolos por 2 días seguidos, cada semana por
dos a tres meses o dosis bajas de esteroides
Pregunta de Enarm: Qué se ve en la dermatoscopia. Signos diariamente. Produce inmunosupresión sistémica,
clásicos de la alopecia areata: riesgo de infección oportunista, edema, alteraciones
• Signo de Exclamación: Cabello flaquito en cuanto sale de la electrolíticas, descalcificación ósea, hiperglicemia.
piel que se hace más gordito al final. • Minoxidil: El folículo piloso está en la capa reticular. Lo mínimo
• Puntos amarillos y negros: realce de la apertura folicular tras que tienen que esperar para ver resultado son 3 meses. 3-6
la ruptura del cabello. meses.
o Aprobado por la FDA
o Antiandrogenos + minoxidil para la alopecia areata
Diagnósticos diferenciales o Es una sal que necesita estar muy diluido en
Tricotilomanía: Forma irregular en las placas, propilenglicol. Siempre indicar cada 12 horas. Comprar
no son zonas totalmente alopécicas. En su el minoxidil al 5% dermatológico. Pero el propilenglicol
centro se observan cabellos pequeños, pero da ardon, comezón y enrojecimiento.
de distintos tamaños. Signo en cepillo de o La vía oral de minoxidil tiene la misma efectividad. Es un
alambre, secundario a la existencia de pelos vasodilatador y da una mejor nutrición del folículo, les
rotos. llega mas aporte sanguíneo. Es probable que de
• Puede generarse por el traumatismo del migraña.
cepillado del cabello brusco. Salud mental. o Cuidado en viejitos por los adversos cardiacos.
• Inmunoterapia tópica: prednisona + metotrexato
o Para la alopecia universal. Matar al linfocito y estimular
el crecimiento de cabello.
Lupus eritematoso discoide crónico: existen
• PUVA terapia
zonas alopécicas múltiples o solitarias. A la
o Luz ultravioleta
palpación, estas áreas son cicatriciales y de
• Inmunoterapia
consistencia firme. No están bien definidas,
o Tacrolimus
pueden tener colores amarillentos, violáceos, o
o Ciclosporina
ambos. Ocasionalmente observamos
descamación y apariencia atrófica.
• Triada: Eritema, atrofia (presencia de No hay evidencia de que el shampoo hace crecer el cabello.
zonas claras) y presencia de escamas Es de curso impredecible. Mal pronóstico: edad temprana de
(papel de cigarro). aparición, exetnsion de la périda de pelo, alteraiciones de las uñas,
• Cursa con alopecia permanente porque se historia familiar positiva para AA, comorbilidad de enfermedades
destruye el folículo piloso (alopecia cicatricial) autoinmunes.
• Alteraciones cardiacas, anemia, Ac antinucleares,
manifestaciones articulares, neurológicas.
• Puede afectar otras zonas pero principalmente el cuero
cabelludo y región facial.
• Pueden evolucionar a lupus sistémico, pero casi todos son
exclusicamente cutáneos

Liquen plano pilar: Se observan pequeñas

pápulas foliculares que con el tiempo dehan
zonas queratósicas y posteriormente atróficas
y cicatriciales. Pueden dar la apariencia de
áreas alopécicas.
• Lesión elemental. Papula eritematosa
• Es una dermatitis de interfase
• Puede confundirse con foliculitis. Pero la lesion elemental de
esta es la pústula.
Acné • Severidad
o Leve
Enfermedad inflamatoria de la unidad pilosebácea (folículo o Moderado
piloso/bulbo y las glándulas que drenan en el mismo lugar). Es una o Severa
de las patologías dermatológicas más frecuentes.
Tratamiento
Todos nacemos con una cantidad de glándulas sebáceas que
• Hiperqueratosis ductal: Acné comedónico
requieren una estimulación endocrina. Por ello, el 80% de los
o Retinoides
adolescentes tienen cierto grado de acné.
▪ Tretinoina, Isotretinoína
Los andrógenos son los principales estimulantes de las glándulas
▪ Acido salicílico
sebáceas. En varones, el acné es más inflamatorio que en las
• Proliferación de C. acnés
niñas. Por ello, se debe pensar en la presencia de SOP:
o Alfa hidroxiácidos: a. acelaico, glicólico
androgenismo, sobrepeso, acné en mentón y cuello.
o Antibióticos
Los pacientes jóvenes suelen ser personas aprensivas, lábiles ▪ Eritromicina
emocionalmente, deprimidos. ▪ Clindamicina
Las clínicas de acné constan de un dermatólogo, un nutriólogo: la o Peróxido de benzoilo
alimentación cambia el microbioma cutáneo y la obesidad causa o Para tratamiento sistémico se prefiere dar tetraciclinas
inflamación sistémica; y un reumatólogo. Las cicatrices entre más o Los macrólidos son inmunomoduladores.
profundas, más difíciles son de tratar. o Isotretinoína + Macrólidos es la combinación
Fisiopatología o La isotretinoína sirve para todo. No se puede dar con
1. El folículo pilocebáceo produce sebo de forma exagerada al tetraciclinas porque puede dar el síndrome de
recibir muchos andrógenos o porque hereditariamente tiene pseudotumor cerebral (cuadro confusional agudo).
muchos receptores para andrógenos. ▪ Minociclina genera fotosensibilidad→ deja
2. Ocurre una descamación del epitelio folicular e manchas, no se usa más de 3 meses
hiperqueratosis ductal • Exceso de producción sebácea
3. Obstrucción del ducto del folículo y dilatación o Los andrógenos son los responsables, por ello se dan
4. Aparición del comedón: se oxidan los ácidos grasos, antiandrogénicos: estrógenos y antiandrógenos.
5. Colonización por Cutinebacterium acnes por tener afinidad a ▪ Espironolactona es antiandrogénico
la grasita sistémico
6. Activación de los mediadores de la inflamación, acumulación ▪ Ciproterona
de linfocitos y PMN ▪ Clascoterone
a. Se oxidan los triglicéridos, de los ácidos grasos o Isotretinoína
salen • Inflamación grave
b. La colonización por S. aureus, epidermidis… o Foliculitis o acné inducida por malassezia: Malassezia se
provoca pápulas, pústulas, quistes, nódulos aprovecha cuando erradicas al C. acnes. El paciente que
iba bien con la tetraciclina que luego empeora. Damos un
imidazol. (Metronidazol).
o Corticoesteroides
o Isotretinoína

Clasificación Comentado [SQ1]: Le damos el nombre al acné de lo

• No inflamatorio: lesión elemental primaria es el comedón que más predomina a pesar de que haya de ambos
o Comedón abierto: punto negro
o Comedón cerrado: bolitas enterradas
• Inflamatorio: pápulas, pústulas, quistes, nódulos
• Lesiones no inflamatorias
o Comedones cerrados
o Comedones abiertos
• Lesiones Superficiales
o Pápulas
o Pústulas Hacer exámenes hepáticos, aumento de triglicéridos, ver que no
• Lesiones profundas haya daño plaquetario, afectaciones oculares.
o Nódulos La monoterapia no es buena. El peróxido de benzoilo hace
o Quistes resistencia. La clindamicina sola tambien hace resistencia. Mejor
o Máculas usarlas juntas.
• Residuales Primero tratamos la lesion inflamatoria y luego el comedón.
o Hiperpigmentación
Explicar que los productos que usamos son para determinados
• Cicatrices
tipos de acné. Los comedones se pueden infectar y causar una
o En pozo: como las de la varicela
lesion inflamatoria.
o Picahielo: muy profundas
Psoriasis o Mientras mas problema articular distal, esta mas
relacionado con HLA B38
La psoriasis es una enfermedad común, inflamatoria, crónica de la
o Si tiene problemas en la columna, es por el HLA B27
piel, de etiología desconocida y multifactorial. Es caracterizada por
ciclos de remisión y exacerbación. Exosoma o epigenética: son
factores que no tienen que ver con la genética pero permite que Placa eritematoescamosas, grandes, al desprenderse deja el
se imite en cierto grado. signo de Auspitz. En la invertida no sale porque es más húmeda.
• Autoinmune, autoinflamatoria o ambos Lesión fundamental: Placas ovales eritematosas de tamaño
• Depende que se desencadene mecanismos que activen el variable, bien delimitadas con presencia de escama color
inflamasoma y familiares de la interleucina 1: antagonista 1, plateado, bien adherido.
IL 36, 38 Presentación clínica
• Algunas variantes como la pustulosa generalizada es de las Existen diversas presentaciones clínicas de la psoriasis además de
pocas en las que el inflamasoma tiene alto poder. Tiene mal la vulgar, como lo son la psoriasis similar a seborreica, la psoriasis
pronóstico, se mueren. Comienzan haciendo inflamación en inversa, psoriasis del pañal, artritis psoriásica, psoriasis gutata,
la piel luego falla renal, hepática, cardiaca, luego mueren. Su psoriasis pustular generalizada (Von Zumbusch), impétigo
tratamiento es muy caro, ya que los farmacos para inhibir a la herpetiforme y la eritrodermia psoriásica
IL-36 son recientes y no están disponibles en los centros de
salud.
• Psoriasis guttata o en gotas: predomina en edad infantil. Es la
• El patrón autoinflamatorio se mezcla
única relacionada con un proceso infeccioso. La única
• Dos picos de edad
relacionada con infecciones estreptocócicas, cuadro
o A pesar de que está descrito que inicia con mayor
faringoamigdalitis previo a la salida de las placas. Mejor
frecuencia entre los 15 a 35 años de edad, se ha
evolución. Solicitar antiestreptolisinas y Anticuerpos
reportado una prevalencia de 0.71% en menores de
antiestreptocócicos. Si están altas, dar antibiótico. Después
18 años, con un incremento del 0.12% a la edad de
de 2 cultivos faríngeos, si hay crecimiento de strep de grupo
un año hasta 1.2% a los 18 años.
B dar penicilina benzatínica 1 mensual cada 6 meses como
o Entre mas chiquitos, más problemas sistémicos
profilaxis.
o Mismas placas de siempre pero más pequeñas.
La enfermedad afecta al 1-3% de la población general, existiendo Cubiertas por escamas griesas que no se desprenden
una gran variación en la duración, severidad y morfología. con facilidad (lo que la diferencia de la dermatitis
seborreica, ya que son blanquecinas y se desprenden
Evidencias recientes sugieren que se trata de una enfermedad fácil).
inflamatoria crónica con implicaciones sistémicas. o En la psoriasis se ven las placas amarillentas, gruesas,
grandes, si se raspan, está el rocío sangrante.
En cuanto al aspecto genético se ha relacionado al locus PSORS1 • Psoriasis inverso: localizado en pliegues. En la invertida no
en la región del cromosoma 6 encargado de la expresión del sale el signo del rocío sangrante porque es más húmeda.
Complejo Principal de Histocompatibilidad (Más preguntado en el • Psoriasis del pañal: localizado ahí
ENARM), como el mayor determinante genético de la psoriasis • Psoriasis Articular: cuando afecta las articulaciones y se
vulgar, así como el PSORS2 en cromosoma 17 y PSORS9 en descarta artritis reumatoide.
menor medida. o Obesos o con sobrepeso. Educar sobre el estilo de
vida
• Impétigo herpetiforme: Embarazada en el último trimestre o
Clasificación
posparto.
• De acuerdo a la edad de inicio de la enfermedad, puede
o Se parece mucho a la psoriasis pustular generalizada.
clasificarse en:
Las pústulas aquí tienden a parecerse a las vesículas.
o Psoriasis Tipo I: comienzo antes de las 40 años, Una mezcla de lesiones que se parece al herpes pero
prevalencia de afección familiar y fuerte asociación con con costras melicéricas. Cuadro muy grave que pone
el antígeno de histocompatibilidad HLA Cw*0602. en riesgo la vida del feto. La inflamación provoca
Presenta mayor predisposición a artritis psoriásica. incompetencia placentaria.
▪ Más relacionado con el PSORS1 (enarm) • Eritrodermia psoriatica: Universal, individuo rojo de la cabeza
▪ Uveitis, artritis, riesgo cardiovascular a los pies.
o Psoriasis Tipo II: comienzo posterior a los 40 años, o Mudación de la piel. Barrera epidérmica rota, perdida
casos aislados, menor prevalencia familiar y menor de electrolitos, líquido. Puede hacer shock
correlación con antígenos de histocompatibilidad. hipovolémico o séptico.
▪ Menos comorbilidad asociada Fisiopatología
• La artritis psoriásica (APs) se relaciona con la presencia del El proceso de diferenciación está incompleto por ser muy rápido.
antígeno de histocompatibilidad HLA C12. Los queratinocitos salen de la placa basal, la más profunda de la
• El compromiso periférico se relaciona con el HLA B-38 y HLA epidermis, estos se diferencian hasta alcanzar su grado máximo
B-39, mientras que el compromiso axial y la dactilitis lo hacen en el estrato córneo. En la psoriasis, este proceso está tan
con el HLA B-27 acelerado (normal 28 días-1 mes, 3-4 sem) que se cumple en una
semana, que no da tiempo de perder sus elementos celulares.
Llega a la capa cornea no diferenciado y por eso tiene sus capas • Si solo estuviera en palmas y plantas, el PASI será pobre.
gruesas. Aunque no sea significativo, estamos obligados a tratarla
La escama es el resultado de una epidermis hiperproliferativa con como una psoriasis severa.
queratinocitos inmaduros y cornificación incompleta, presentando • Uveitis, artritis y riesgo cardiovascular.
retención del núcleo en el estrato corneo, lo que recibe el nombre
de paraqueratosis. La tasa de mitosis de los queratinocitos basales Psoriasis y embarazo: la erupción pustulosa generalizada o
se encuentra aumentada; este proceso tarda alrededor de 4 impétigo herpetiforme es la manifestación clínica más severa de la
días, en comparación con una piel normal, la cual completa su psoriasis durante el embarazo.
ciclo de recambio en 28 días.
Suele desencadenarse durante el sexto mes y prolongarse hasta
el nacimiento y el puerperio. Cuanto más grave es el cuadro,
Factores desencadenantes y agravantes mayor es la probabilidad de insuficiencia placentaria y de
• Estrés emocional o psicológicos: factor desencadenante o anomalías fetales.
agravante. No es la causa. • Grave, pone en riesgo la vida del niño y de la madre.
• Predisposición genética • Más asociada a asociada cardiovascular, renal,
• Infección por VIH: La inflamación depende del inflamasoma, neurológica…
no del linfocito T. El inflamasoma está dentro del • Espontáneamente puede quitarse si la persona sobrevive
queratinocito. En el VIH, es severa y refractaria al tratamiento a las alteraciones internas durante el proceso
habitual. Se impone el uso de medicamentos biológicos para inflamatorio.
las citocinas de la familia de IL-1.
Psoriasis en la infancia: puede aparecer desde el nacimiento y
existen estudios que estiman que el 27% de los pacientes
manifiestan la enfermedad antes de los 15 años, 10%, antes de
los 10 años, 5% antes de los 5 años y 2% antes de los 2 años.
Entre los factores que contribuyen a su desencadenamiento se
destacan las infecciones estreptocóccicas o estafilocóccicas
agudas, los traumatismos (fenómeno isomórfico), las emociones,
la hipocalcemia, y medicamentos.
• Es más frecuente el compromiso facial que en adultos.
• Como variantes propias de la infancia se destacan:
o Psoriasis congénita: muy rara, habitualmente
generalizada, de aspecto eritrodérmico. El diagnóstico
diferencial con otras eritrodermias congénitas es muy
1. Placa típica de psoriasis: superficies óseas. difícil. Psoriasis en el área del pañal: una variante de la
a. Al igual del vitíligo cursa con fenómeno de psoriasis invertida en el lactante. Frecuente compromiso
Koebner. Pocas dermatosis las tienen: verrugas umbilical.
virales, vitíligo y psoriasis. o Psoriasis en gotas: la segunda en frecuencia en la
b. En zonas de fricción por mayor de traumatismo. infancia.
Los codos son zonas de fricción, por ello hay • Los pacientes que inician la enfermedad a edad temprana,
hiperpigmentación. muestran mayor asociación de comorbilidades
c. Blanquicinas, antuosas, amarillentas, gruesas y
muy adheridas. Al raspar sale el signo del rocío
sangrante. Índices
d. Esta está muy infiltrada. Clinimetría: PASI (Psoriasis Area Severity Index)
2. Fusión de dos placas para dar lugar a una placa más Por cada área, que tan severa es: placas, eritema, escamas,
grande. Se puede evaluar el grado de infiltración y infiltrado de las placas.
extensión de cada zona. En base a eso de se una NAPSI: Afectación ungueal. Antes de pensar que es un hongo,
puntuación. pensar en las alteraciones de Pits ungueales, la matriz se
3. Psoriasis en gotas: mismas placas pero mas pequeñas. reproduce tan rápido, mancha de aceite
DLQI: preguntas si el paciente social o psicológicamente le
Consideraciones especiales impacta su enfermedad. Si se relaciona bien con los demás,
Calidad de vida: Acorde al alto impacto en la calidad de vida del problemas con parejas, uso de ropa.
paciente, son tenidas en cuenta las siguientes localizaciones:
palmas, plantas, cara y/o genitales, siendo interpretadas como Labs: PCR, VSG, inmunoglobulinas.
severas. Tener presente que la afectación de cuero cabelludo, Cultivos de la zona donde normalmente hay estreptococos cuando
uñas y región lumbosacra (pliegue intergluteo), muestran una sospechamos de psoriasis en gota (YIENE ANTICUERPOS
fuerte asociación con artropatía psoriásica. ANTIESTREPTOCOCICOS), o para hacer un diferencial con
• PASI cabeza, cuello, tronco, extremidades. hongo en la psoriasis ungueal.
Pesquiza de comorbilidades
• Oftalmólogo: Uveitis
• Reumatólogo: Artritis
• Cardiólogo Marcadores de riesgo cardiovascukar:
grosor de intima media, lípidos, insulina
• Endocrinologo: Alteraciones tiroideas
• Psiquiatría: Por el estrés emocional
• Nutriólogo: para resolución de la inflamación

Indices para evaluar la psoriasis:

• PASI:
• BSA: body Surface area
• DLQI: calidad de vida

Tratamiento
Responde muy bien a los esteroides, sin embargo, hacen rebote
muy rápido. Por ello se usan con mucha precaución y se prefiere
evitarlos.

Terapia tópica
De primera instancia se da un corticoesteroide tópico. De
preferencia de potencia baja:
• Hidrocortisona: Psoriasis inversa para los pliegues,
párpados, escroto, zona genital.
• Betametasona + calcipotriol: 4-6 semanas

Inmunomoduladores
• Largo plazo: inmunomoduladores como el Tacrolimus
• Orales:

Complementarios:
• Urea, acido salicílico, aceite de avena, aguacate
ablandan la placa.
o Psoriasis leve
o Complementario en moderada a severa
Terapias radiantes
• Psoriasis, vitíligo, linfomas es donde más se usa la
fototerapia.
• UVB o UVA de banda larga
• Aumenta sensibilidad de la piel con el 8 metilpsoraleno

Sistémica
• Modificadores de la enfermedad:
o Metotrexato: muy buena respuesta, pocos
adversos, pero tarda en actuar unos días. Limitar
consumo de medicamentos con metabolismo
hepático.
o Ciclosporina: más rápida. Metabolismo renal,
verificar que tenga creatinina y presión arterial
normal. Citar al mes del tratamiento, si la
creatinina aumenta el doble, se debe suspender el
medicamento.
o Asociación de los 2 puede tener más adversos,
tratar con cuidado.
o Acitretina: ya no se usa
o Anticuerpos monoclonales