40.
MONOARTRITIS: ARTRITIS SÉPTICA
Cuando tenemos indicios de monoartritis debemos de analizar Otras situaciones a tener en cuenta: DIAGNÓSTICO
el liquido para ver si estamos ante una artritis séptica o ante una - Recién nacido/neonato: Streptococcus del grupo B MUY RÁPIDO, por la gravedad que tiene.
con cristales. Para ello hacemos una artrocentesis. (adquirido en el canal del parto), Escherichia coli.
1º ARTROCENTESIS (IMP, SIEMPRE ES LO PRIMERO QUE HAY
- Adolescentes sexualmente activos y adultos:
QUE HACER):
La ARTRITIS SÉPTICA es un proceso inflamatorio de origen gonococo/Neisseria gonorrhoeae.
ASPECTO: turbio, purulento, opaco (lo que le da la
infeccioso de la cavidad sinovial pudiendo ser a nivel de una - Niños: Haemophilus, Streptococcus pyogenes(sobre todo en
traslucidez/opacidad son las células), con una viscosidad baja (la
articulación, vaina del tendón o una bursa. Es una enfermedad los lactantes).
viscosidad de un líquido sinovial la determinan los
típica de NIÑOS, adultos UDVP/usuarios de drogas por vía - UDVP: Pseudomonas (heroína) y Candida.
proteoglicanos). Cuando hay una reacción inflamatoria y entran
parenteral, inmunodeprimidos o personas con comorbilidades. - Inmunodeprimidos: en especial hay que pensar en
neutrófilos a la cavidad articular, estas células liberan proteasas
Supone un problema porque tiene alta capacidad destructiva de SARM/S.aureus resistente a meticilina, hongos,
(como la elastasa y hialuronidasa) y por tanto escinden todas esas
la articulación y si no se trata de forma adecuada causando una micobacterias, bacilos Gramnegativos/BGN.
proteínas del líquido, dando una VISCOSIDAD BAJA (no confundir
artrosis secundaria a largo plazo. Índice de mortalidad entre 2- - Edad avanzada: estreptococos grupo viridans, neumococo...
viscosidad con presencia de células, que determina si el líquido es
3%. La artritis séptica está producida por el microorganismo - Esplenectomizados o con asplenia funcional (tienen bazo,
turbio o claro). A diferencia del de artrosis que sí que es de
porque lo que se produce es una colonización de la cavidad pero con menor capacidad de fagocitosis, ej.: paciente con
viscosidad alta.
articular y como respuesta a esto se produce una respuesta lupus): gérmenes capsulados (S. pneumoniae, H. influenzae y
LABORATORIO: recuento leucocitos >50.000 leucocitos/mm3
inflamatoria por parte del SI. Neisseria meningitidis).
(esto es lo que define a un líquido purulento) de predominio PMN
- Prótesis: S. epidermidis.
(>75%), esto último es importante para diferenciar una artritis
- Mordeduras o úlcera de decúbito: anaerobios.
ETIOPATOGENIA séptica aguda (con predominio polimorfonuclear) de una crónica,
- Residencias y hospitales: SARM
en la que habrá un predominio de células mononucleares. La
HEMATÓGENA: es la MÁS FRECUENTE. Por un proceso/foco glucosa del líquido sinovial está por debajo del 50% de la del
infeccioso a otro nivel como podría ser una endocarditis, CLÍNICA plasma/glucemia.
neumonía, ITU, gonorrea, en UDVP o en portadores de catéteres Suele presentarse como monoartritis aguda en un 90%. En un MICROSCOPÍA: descarta la presencia de cristales mediante
centrales. Estas infecciones pueden provocar bacteriemias con 10% puede ser oligo o poliarticular en forma de poliartritis séptica. observación al microscopio (salvo coexistencia). Tener artritis por
siembra en la articulación. En la mayoría de las ocasiones no es Predomina la localización en grandes articulaciones: rodilla (50%) cristales previas no es un factor de riesgo para padecer artritis
posible determinar cuál ha sido el proceso infeccioso causal. > cadera (20%) > tobillo > codo > hombro. sépticas.
Contigüidad: por una celulitis que invade la articulación, por Casi siempre los pacientes van a tener síntomas, un cuadro muy MICROBIOLOGÍA (Dx DEFINITIVO): inicialmente se realiza una
una osteomielitis en la metáfisis intraarticular (cadera, radio y inflamatorio, van a tener fiebre y SRIS/Síndrome de respuesta tinción Gram urgente. También se realiza un cultivo, cuyo
húmero proximal, peroné distal) o un absceso extraarticular. inflamatoria sistémica, impotencia funcional en esa articulación rendimiento es cercano al 90% (en el caso del gonococo el
Contaminación externa: inoculación directa por una con un proceso inflamatorio local con eritema, mucho dolor y rendimiento es del 50%, habría que sospecharlo y realizar cultivo
fractura abierta. La forma iatrogénica es más rara, ocurriendo en derrame y aparecerán datos sistémicos como gran elevación de Agar Thayer Martin). También se podría realizar PCR para
1 de cada 3000 infiltraciones. los reactantes de fase aguda y leucocitosis. Sin embargo, esto no S.aureus.
siempre va a ser así. Todo esto se realiza sin que el paciente reciba TTO ATB. Si no las
Las articulaciones más afectadas son las grandes articulaciones Las manifestaciones clínicas de la artritis aguda son muy muestras no valen.
(la rodilla). Los capilares que hay en las membranas sinoviales son diferentes en: Datos que nos pueden ayudar al diagnóstico mientras se obtienen
capilares fenestrados de forma que con mayor frecuencia Lactantes: suele afectarse la cadera por lo que no habrá los resultados del cultivo, que puede tardar hasta 5 días:
permiten el paso de los microorganismos, pero estos capilares tumefacción visible, pero sí irritabilidad o pseudoparálisis. PROCALCITONINA ELEVADA en plasma aumenta la posibilidad de
dan la ventaja de poder extraer el líquido sinovial cuando se Niños: dolor, tumefacción e impotencia funcional (cojera y que sea una artritis séptica de origen bacteriano.
moviliza la articulación, por eso en las artritis los movimientos postura antiálgica), fiebre, MEG. NIVELES ELEVADOS DE ÁCIDO LÁCTICO en líquido sinovial,
repetidos reducen el dolor y la rigidez. Además, no existe Adolescentes (artritis gonocócica): monoartritis aguda en MMII, aunque en la actualidad se usa poco.
membrana basal que haga tope a los microorganismos. pústulas/púrpura, tenosinovitis, MEG, las mujeres pueden estar GAMMAGRAFÍA ÓSEA: muestra zonas donde hay un remodelado
En cuanto a los gérmenes causantes, EL MÁS FRECUENTE EN asintomáticas. óseo. Permite el diagnóstico precoz y son muy útiles en
PRÁCTICAMENTE TODOS LOS CASOS ES S. AUREUS, por lo que articulaciones donde es muy difícil extraer material por punción.
SIEMPRE lo debemos cubrir con el tratamiento antibiótico. ARTRITIS SÉPTICA AXIAL → SOSPECHAR UDVP
TRATAMIENTO AR. SÉPTICA POR PATÓGENOS MENOS HABITUALES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
1º Artrocentesis: para el estudio del líquido sinovial y tener un NEISSERIA GONORRHOEAE/GONOCOCO: Es rara en España, pero MONOARTRISTIS AGUDA
primer juicio diagnóstico (aspecto líquido) y descartar es una de las causas más frecuentes de artritis sépticas en EEUU;
Cuando tenemos una monoartritis, además de plantearnos si
otras causas (hemartros). hay que sospecharla sobre todo en población joven. Son
puede ser por cristales o séptica, debemos de tener en cuenta
monoartritis agudas de MMII, pero como peculiaridad suele
2º ATB IV empírica (salvo disponer de Gram urgente) hasta esas opciones menos frecuentes.
haber una infección genitourinaria reciente de días. Suele
tener los resultados del cultivo y antibiograma, a dosis altas
asociarse a tenosinovitis y a lesiones purpúricas y pustulosas por
durante 4-8 semanas (1º IV y luego oral porque, a pesar de tener HEMARTROS
acúmulo masivo de neutrófilos. TTO: cefalosporinas de 3ª.
la cavidad articular una elevada irrigación y capilares fenestrados, Es el sangrado intraarticular que da clínica de monoartritis aguda.
TUBERCULOSIS: por reactivación de tuberculosis latente/TBL (por
la entrada del antibiótico a ella no es tan buena. Puede ser:
lo que la prueba de Mantoux es positiva). Cura con monosartritis
Cloxacilina (para cubrir S. aureus) + cefalosporina de 3ª Traumática (por una fractura. Típico de la rotura del cruzado
de grandes articulaciones o espondilodiscitis destructiva con
generación o aminoglucósido (mejor cefa de 3ª). Contra SARM se anterior.
abscesos paravertebrales. Dx por PCR.
puede utilizar vancomicina, teicoplanina, linezolid y daptomicina No traumática (coagulopatía): como hemofilia o uso de ACO.
BRUCELLA MELITENSIS: raro ahora. Zoonosis en ganaderos,
y se van a combinar con un antibiótico que cubra a Pseudomonas El diagnóstico se realiza mediante artrocentesis y el TTO consiste
veterinarios o consumidores de productos lácteos no
como ciertas cefalosporinas de 3ª generación (ceftazidima) o de en artrocentesis evacuadora, reposo, frío local, analgésicos e
pasteurizados. Monoartritis aguda-subaguda y de predilección
4ª generación (cefepime) o piperacilina-tazobactam. infiltración con GCC.
por articulaciones axiales. Las agudas suelen afectar a la columna
3ª Lavados articulares / drenaje quirúrgico: son muy y las subagudas a nivel sacroilíaco o en articulaciones periféricas.
útiles, se pueden hacer con drenajes quirúrgicos, drenajes Signo radiológico clásico: el signo de Pedro Pons. Dx con SINOVITIS VILLONODULAR PIGMENTADA
percutáneos o con artrocentesis evacuadoras. El daño articular se serología con rosa de bengala. Casi siempre cursa con un cuadro monoarticular subagudo-
produce por tres mecanismos: HONGOS: Cándida y Cryptococcus neoformans pueden causar crónico, se trata de un proceso pseudotumoral/tumoral benigno
- Liberación de proteasas por parte de los neutrófilos infección en el aparato locomotor, en UDVP (tríada clásica en el que se produce a nivel de los sinoviocitos y puede afectar a nivel
- Mecanismos patogénicos de la propia bacteria paciente UDVP: oftalmitis, foliculitis de la barba y artritis articular o a la vaina sinovial de los tendones.
- Disminución de la vascularización articular costovertebral/condrocostal), neutropenia grave o ATB de Presenta líquido serohemático y algo inflamatorio, que provoca
amplio espectro mucho tiempo. Suelen ser monoartritis crónicas dolor y tumefacción persistente con posible daño estructural al ir
FORMAS ESPECÍFICAS DE ARTRITIS SÉPTICA y es muy característica la afectación costovertebral. creciendo. Suele darse en la rodilla. Dx RMN o Bx sinovial.
ESPONDILODISCITIS ENFERMEDAD DE LYME: Por Borrelia burgdorferi. Los pacientes
Es la forma de artritis séptica característica a nivel de la columna presentan marcada hipertrofia de las vellosidades de la sinovial,
producida por cocos gram positivos, normalmente. El mecanismo que suele presentar una resolución espontánea tras 7 años.
más frecuente de adquisición es el hematógeno. El cuadro clínico TTO: amoxicilina, cefuroxima y doxiciclina durante 28 días; GCC
es dolor lumbar de tipo inflamatorio. La Rx es poco útil. Se usa la intraarticulares.
RMN para dx aunque el estudio de certeza se hace con tejido ENFERMEDAD DE WHIPPLE: Por Tropherima whipplei. Afectación
afectado. TTO igual. clásica es la clínica digestiva de malabsorción a nivel del intestino
delgado, pero puede diseminarse. Cursa con oligo-poliartritis
migratoria mal definida, con brotes recurrentes, no erosiva. Casi
BURSITIS SÉPTICA siempre son seronegativas, pero pueden tener positivo el factor
El proceso infeccioso se localiza a nivel de una bursa sinovial, reumatoide/FR a título débil.
siendo más frecuente en las de gran tamaño, como la bursa POLIARTRITIS VIRAL: Los virus son la causa más frecuente de
olecraniana. Suelen ser muy sintomáticas, con mucho dolor y poliartritis agudas simétrica, suelen afectar a adultos jóvenes,
signo flogótico/de flogosis a la exploración, que es la presencia de pueden producir positividad transitoria para factor
enrojecimiento y calor que caracteriza a la inflamación. reumatoide/FR y Ac antinucleares/ANA, con cuadros
¡¡OJO!! Porque los límites celulares del líquido sinovial articular autolimitados. El virus más frecuente es el parvovirus B19. Es muy
NO son aplicables aquí en las bursas (con leucocitos > 2000 en el típico en adultos que tienen contacto frecuente con niños.
líquido de la bursa ya se debe pensar en infección).
