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,.lfr.ruvmS SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
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v42024
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RESPONSABLE DE LA INSPECCION: FECHA DE ELABORACION: 17 09-
FORMATO DE INSPECCION PREOPERACIONAL VEH]CULOS
r)orrlo \\ §s..€5o {- 2024
FECHA DE n¡vtslón: oel at fidel mes de
cnneo:i¡Sfk\ú\ 5ST CODICO P.ST.F-IPO7 VERSION: 01
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MODELO SOAT vence TARJETA DE oPERActóN
E L, jrt
MARCA TIPO TECNOMECANICO
PLACA
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F)y'trlt,
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E¡-B¡; D 4 D M )l NG N'
2. DATOS DEt CONDUCTOR
NOMBRES Y APELLIDOS FP§ ARI TICFNCIA VENCE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
M Nombre:
Tel:
DEL VEHICULO
Marque con (x) la opción que corresponda
lndique: B: Bueno; M: malo; NAr No Aplica l¡dique: Sl (si cuenta con el elemento); NO {si corresponde a elemento faltante)
3.1 INSPECCION GENERAI DE ACT¡VIDADES
Dia: (del al ) LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
l) L1 A il t4 [.¡ ll \4 A I
TUGAR I PROYECTO
3.2 NrVEr DE UQUTDOS
Aceite motor to4 N¡ M ma \4 to¡ xi¡ i,1 u¡ B I
Hidráulica dÍrección tv1 I iv1 ¡14 M SA -q I
Líouido refriserante &¡ NA [4 !n M ÑA M \IA I I
Líquido de frenos r"4 N¡ ÑA ¡Ji M ,,{ \ t11 zuA B' I
Asuas plumillas 1 ruA ,1 M NA i!4 I\A Iu ¡da B I
Liquido batería N¡ M NIA M M lv1 ila A NA B I
Transmis¡ón ñ1 SA iL,l M I ¡14 fr/ NA fi ¡
Fuea de Iíouido o pérdida st
3.3 VIDRIOS
Panorámico M I tl B M I B ivt g 4 I
Laterales V trasero B M M IJ M B l\l L' ¡,4 f] B
3.á LLANTAS Y R¡N[§
Estado lu l\4 4 il/ ¡"4 ¡iA ¡I I"]A N¡ B ¡
Presión N¡ M i,la lr4 i\"1 NA fr1 ,\jA M N} B I
Repuesto
'\4 NI M hIA tuf ir4 NA n{Á 3 r,t a E I
3.5 INTERIORÉS . EXTTRIORTS Y ACCESORIOS
Avisos o loeotipos {Calcom¿nías) N' Nt¡ NT nl NA { ¡ RA B M
Espeio retrovisor B ir4 B B M L,l 3 B I
Espeios laterales B tú I\¡ n P ÑT \4 B !i.f i] I
Cinturones de seguridad ñ a ,\4 B fuI g 11/ ¡t s 3 I
Puertas v maniias l.,1 ll M B M B M M a I
silletería frr N¡ M NA M M \!Á \iA B I
Aire acondicionado B R t¡ B n tul t-¡ E t4 ñ I
Naveeación {GPS} B l\4 ||4 B M M ,\¡ e L,] B I
3-6 IESTIGOS TABIERO
Luz de motor (check) til h¡ ilA M M NA L4 ñ¿ i\,i NA E I
Presión de aceite ¡vl { ,/ F"4 ua I',4 N4 M NA I
Carga de bateria i!'1 ¡¿¡ L4 NA NN NA L4 i\A NA I
Velocimetro lvl Ni¡ ñ/¡ tu1 Nt¡ NA M ilA I
femperatura .{ M tu4 NÁ L4 M NÁ I
3.7 LUCE§
Ba¡as, altas V medias r \r1
tu¿
i¿
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NA
NA M ll ¡i
N¿
L¿
M
JA
IJA
R
a
Vi
Reversa I
Direccionales ;/ M t!4 NA .t N/1 f\¡ i M ,\JA I
Luz de Frenado M N¡ ¡t l\4 N]A i!1 niÉ R I
Estacionarias M
.M
14 f,¡A ¡,4 {' M x,
lnteriores I \IA ,a M NA nia tt R I
3-8 SISTEMA ELECTRICO
Batería y bornes Ivl til Í NA tü llA tu1 NA I
Motor de Arranque ¡,n NA n B ¡l ?r¡ lia ir¡ NA B I
Alternador I ¡t NA ¡l
\¡
IJA I\i,4 §,1 I
Estado de cables [4 NA NA ?..ñ M Í\A I
Pito de reversa k1 NA M N l\l ÑA NÁ I
Pito o bocina t, i!¿ ñ, 'h, t"i ó M t{a I
Limpia parabrisas (4 NA \l lvt NA f,,lÁ NÁ I
3.9 SISTEMA MECANICO
Sistema de escape {exosto} lvl NA i\4 TT L{ NA n
Éreno de mano M ilA ñ, h!Á M NA B I
sonidos o desgaste de freno M it¿ I iü M NÁ I
¡\, \JA ¡Ji NA v tuI NA I
Amortiguadores { TIA V] M N,á M i.rÁ
NÁ
I
Alíneación v balaceo ll4 ÑA t4 ¡iA M NÁ s¿ I
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3,10 BOT|QUTN
Guantes Estériles No Esparadrapo No Vendas Elásticas T¡leras
llo l' :,/
Tapabocas
Agua Estéril / H2C .,,
6asa Estéril
No Suero Fisiológico
Algodón
N. Curitas '{ Si{bato
Jabón L¡quido :.//
.l
No
Próximo a vencer:
4. HERRAMIENTAS/
.,?
LIaves Fijas Llave Linterna 'r' t\i Ext;ntor Lb il
Destornillado. estrella Cruceta/Li¿ve en L Guentes ntro:
Destorniílador de p¿la .1il o Tacos Se ña les ) Otro:
Alicate Gáto ñó Ch¿ieco retlectivo Otro:
5-1 KILOMETRAJE r COMBUSTIBLE
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
Km lnicia¡
5.4 MOMEfVfO STNCERO
Como conductor me s¡ents apto v con las condiciones físicas v mentales para conducir el vehículo
DIA MAR M¡ERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
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FIRMA
CEDULA
2/-É4
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5.5 0BSERVACTONES
FIRMA OPERADOR FIRMA SUPERVISOR l¿o&,g
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EN EL TRABAJO t, 42O2a
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DELAI
FORMATO DE }NSPECCION PREOPERACIONAL FECI-IA DE ELABORACION: 17-C9-
VEHICULOS
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TECNOMECANICO
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3.7
media§
Luz Frenado
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3.10 BOTIQUIN
Guantes Estériles No Esparadrapo 11r) Veildác Ejisli.e§ 'i/ i.ü Ti¡eras o
Iapabocas ,,< ¡,iú G¿sa Estéril l7 Algodón No Silbato 4" Ns
l:l-
Próximo a vencer:
4. HERRAMIENTA§/KÍÍ DE CARRETERAS
Llaves ii¡as l,¡l Ne 'LIave Exúansiva §c L;nterú¿ No Extintor tb 5i Nn
Destorniilador estrella an rrei:/l lav6 Fn I i:é
Guantes
Destorniliador de pala :1 fuo Tacos :- ,Jo Señales Oiro:
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
Km lnicial
5-4 MOMEhTTO SIi¡CERO
Como conductor me siento aoto v aon las condiciones físicas v mentales oara conducir el vehículo
FIRMA
CEDULA
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FIRMA OPERADOR: F|RMA suPERVrs o?,: ¿1-#'É
