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SISTEIVIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CONSORCIO
RESPONSABLE DE LA INSPECCIONI FECHA DE ELABORACION: 17-09-
FORMATO DE INSPECCION PREOPERACIONAL VEHICULOS
I¡on',0§nU§sAsñ{^ 2074
FECHA DE REVISToN: DelO? al l4 del mes de
cARGo:\^6'Q¿\s¡\ 65I Dl cr*,.l6Ve ¡¡ Lrl CODIGO: P^ST-FlP07 VERSION: 0'1
1. OESCRIPCIt N DEL VEHI :ur"o
PLACA MARCA TIPO MODELO TECNOMECANICO SOAT vence rarurm or oprnacróru
vence
Nrñu3?L ivl S 5A^/ (A-t^t.t Nlz'l+ .oL4 D /* ¿E si No
2. DATOS DEI.
NOMBRF§ Y APFLLIDOS EPS ARI LICENC¡A VENCE CONTACTO EN CASO DE TMERGENCIA
Nombre:
0.".tí (Lod. y,cL ñv.¿¡a € P5 Prllhu», I cl ?oaH Tel:
DEt VEHICUTO
Ir4arque con {X} la opción que corresponda
¡ndique: B: Buenoj M: malo; NA: No Aplica lnd¡quer Sl (si cuenta con el elementolj NO (5¡ corresponde a eiemento faltante)
3.1 INSPECCION GENERAL OE ACTIVIDADES
al LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ñ'LaJ ¡) 7t, ¡ó ¡l l2 a "tü t7
PROYECTO
3.2 NIVEL DE IIqUIDOS
(
Aceite motor N¿ x In ) M NA t\l NA M .¡
.Á
< M x \l xl I\ ti NA
Íñ M
r
Hidráulica dirección NA §iA NA
Líouido refriserante hIA j\,1 t\.1 a x ¡\d NA M M NA
Líquido de frenos I N¿ Né l¡ NA M NA n/i h¡ t\t a 4. lt
Aeuas piumillas tu{ r ht l,lA tl NA n¡ NA M \¡ NA :( M
Liquido baterÍa NI il!a n, NA u¿ l\¿ M l\iA x. Ll
Transmisión { NA L4 i\JA L4 ¡ia v
qt
M
Fuga de líquido o pérdida
3.3 VTDRTOS
NA ¡¿ NA i\4 F]A I !l NA I M HA h4
Panorámico
{ *
¡\4
.F
Laterales y trasero tr' 2 M , Í
3.4 LI"ANTAS Y RINE§
Estado ,¿ N¡
tvt N4 NÁ x M x \1 NJA i\,,1 NA M
Presión ,( I M N¡ M hla IA r!4 NA ir4 .J M
Repuesto I NA M N¡ ,,( M N¿ to{ NA M
^ta
I\ M
3.5 INTERIORES - EXTERIORES Y ACCESORIOS
Avisos o loEotiDos (Calcomanías) t¡ .x fvl NA tu1 ¡t.a ., M NA t\ l¡ NiA l¡i
Espeio retroviso. M NA x M ^l¡ i, NA .l i,] NA n¡ \i NA d,!
,
1r,,1
Espeios laterale5 x tu1 N,4 AI NÁ I ¡,,1 t,t N¡ 2 M NA l!,1
^lA
"tA.
Cinturones de seguridad. \t NA h4 N¡ lü1 htA M NIA r M t4 §lA M
Puertas y maniJas M NA M h,Á ivl NA 1\ M l'lA
Silleteria I M N]A M N¡ N¡ i lt4 ¡JA tt t\4 NA kl TlA ¡Jl
Aire acondicionado h \IA M ,!¡ ¡,,1 NA I ll4 ¡l ¡x f\¡ NÁ \¡ NA M
Navegación {GPS) x tuI ,< t/ §ra ¡ JV] hi¡ .k f\.1 IJA v M ¡lA NA tü
3-6 TESTIGOS TABLT
Luz de motor {check) td NA x L4 N¡ l\4 $J¡ t(A Ir,1 M NA M NA
Presión de a€eite tul J< t,,1 NÁ x M N¡ [4 NiA lt ilA ñ ñ
Carga de bateria v !\4 I\A ,rl N¡ M N¡ [¡ fuA 1 tu{ ruA f."4 NA NA
Velocimetro N4 NA x lt N¡ .t- id NÁ IJ f\i A v M t!1 A]A M
Temperatura Ll N¡ k M hl¡ tÁ f,t a l!¡ NA t\ NÁ 'ñ M
3.7 LUCES
Bajas, altas y medias \¿ ¡,¡ \r¡ {4 tut il l\¡ l-lA ¡' i\,1 N¡ x A¡ NÁ
Reversa \ §, ni¿ x M .u. Nrl x x¿ ¡la -t M N4 ¡4 NA
Direccionales { M NA It4 NI t M ñlA
N¡
v n¡ NÁ ¡\,4 NA x 4,4 NÁ
Luz de Frenado t!,1 NA M tl L] N¡ HA Né ¡.JA
Estacionarias , l\l ¡!iA r!¿ * n, v M k f\l a t\4 NA
'M
M NtÁ
lnteriores x M l\Á M M t tú NA
"* t\¡ M N¡ ti¡
Batería y bornes M tu¡ t M ¡ \¡ , M ¡,ia fvl NA \t N¡ {' i\¡ ]A
Motor de Arranque J¿
"l
N¡ A M v M ¡ I\A M NA Y íÁ [Já i\¡
Alternador F Ll v iú NA x t\¡ M i\p M hlÁ N¡ r. 4,4
Estado de cables §t (!a )t t¡ tu1 M f,lA &, Nó x !J N¡ li4 NÁ
Pito de reversa v \t¡ M NA M t"{ h,A NIA M N¿ T/1 NÁ
k J¿ Nió , n¡ M NA x, ^
LimoÍa parabrisas ¡ )¿ l\l ! [, NA M N¡ Id NtÁ tu1 NA x. M u¡
3,9 SISTEMA MÉCAN¡CO
Sistema cie escape iexosto) ) M ¡üp ¡, NA l!4 nn ñ¡ M f' AI NÁ M NA
Freno de mano N' M \IA li, {. 1t4 N/: x t"l N¡ M
So¡idos c desgaste de freno t\,1 \l¡ ¿ Á, NA k in ¡ia M NA h¡ NA Ir4 N¡ AT NA
Susoensión [¿ M¡ x M fil NA l\4 Né 't M N,¡ M ruA
Amoriiguadores x rd x l\,,1 [ia N¡ M 1.,1¿ a l!4 §i¡ L1 \l¡ M ru¡
Alineación v balaceo I , l!\ NA x M NA + M AtÁ [¡ htÁ M N¡ f IJ N¡
?'
t
3.10
Estériles No Esparadrapo r l!o VenCas Elásticas t l.,l o No
bocas N0 Gasa Estér¡l x No Algodon f No No
Estéril H20 No Suero FisiolóEico No Curitas ¡ No No
Próximo a vencer:
Liaves fi0 ño Extintor Lb ¡,i o
!o Guantes .io Otro:
Destorniilador de pala N Tacos x ¡'.to Señáies i( {o Otro:
No
TUNES MARTE§ JUEVES VIERN'S DOMINGO
Km lnic¡al ¡Jt z i 6qo:ro .3o1 ;7i ¡
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MIERCOLES
FIRMA G 9.,\
CEDULA
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FIRMA OPERADOR: G;I L (_ FIRMA SUPERVISOR:
