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Capítulo 28

Pericarditis aguda
L. Jiménez Murillo, M.J. Clemente Millán, A.B. Cruz Alcaide y F.J. Montero Pérez

CONCEPTO EXPLORACIÓN FÍSICA

La pericarditis aguda es un síndrome producido por la Roce pericárdico. Es el signo físico característico en la
inflamación del pericardio. Se caracteriza por la tríada de auscultación. Puede ser sistólico, diastólico o mixto, y de
dolor torácico, roce pericárdico y alteraciones de la repo- intensidad variable. No es constante ni está relacionado
larización de carácter evolutivo en el electrocardiograma. directamente con la cantidad de líquido acumulado,
Para emitir el diagnóstico de pericarditis aguda es necesario pero su presencia es diagnóstica. Se ausculta mejor con el
que se cumplan, por lo menos, dos de los tres criterios diafragma del fonendoscopio aplicado firmemente sobre
mencionados. el borde esternal izquierdo, durante la inspiración y la
espiración forzadas, con el paciente sentado e inclinado
hacia delante.
ETIOLOGÍA Tonos cardíacos. Suelen ser normales o estar algo apa-
Las causas de pericarditis aguda son múltiples y variadas gados.
(cuadro 28.1), si bien las pericarditis idiopáticas y las de
origen viral son las más frecuentes. Ambos tipos son clíni- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
camente indistinguibles y tienen una mayor incidencia en
primavera y otoño, por lo que es probable que la mayoría de Deben solicitarse con carácter urgente las exploraciones que
los casos de pericarditis idiopáticas adquiridas en la comuni- se detallan a continuación.
dad se deban a infecciones virales no reconocidas. ELECTROCARDIOGRAMA
Los cambios electrocardiográficos suelen aparecer horas o
CLÍNICA días después del inicio del dolor torácico y parecen deberse
a la inflamación del miocardio superficial. Estas alteraciones
Dolor torácico de perfil coronario (v. cap. 25). Es el
varían según el estadio del proceso (fig. 28.1):
síntoma cardinal de la pericarditis aguda. Suele loca-
lizarse en la región precordial o retroesternal, si bien Estadio I. Se observa elevación del segmento ST con con-
puede ser referido en el ápex, el hemitórax derecho y la cavidad hacia arriba en todas las derivaciones excepto en
parte superior del abdomen; con frecuencia se irradia aVR y V1, y ondas T positivas en las mismas derivaciones
al cuello, al borde del trapecio izquierdo y a los hom- en las que se eleva el segmento ST. En el 80% de los casos
bros. La intensidad del dolor es variable, si bien suele existe depresión del segmento PR. Son infrecuentes las
tener un inicio subagudo, aumenta con la inspiración arritmias, excepto la taquicardia sinusal. Este estadio se
profunda, la tos, la deglución, el decúbito supino y la corresponde con el inicio del dolor.
rotación del tronco con los brazos elevados, y disminuye Estadio II. Ocurre varios días después. Los segmen-
con la flexión del tronco hacia delante, el decúbito prono, tos ST y PR vuelven a la normalidad, y la onda T se aplana.
la respiración superficial y conforme aumenta la cantidad Estadio III. Se caracteriza por inversión simétrica de
de líquido acumulado en el pericardio. La duración del la onda T sin pérdida de voltaje en la mayoría de las
dolor varía desde horas hasta días, y no tiene relación con derivaciones. No se asocia a onda Q.
el esfuerzo. La disnea no es frecuente, aunque el paciente Estadio IV. La onda T se normaliza. Puede ocurrir sema-
puede referirla ante la necesidad de hacer respiraciones nas o meses después del inicio del cuadro clínico, por lo
superficiales para evitar el dolor. que la permanencia de una onda T invertida no debe
Otros síntomas: fiebre (aunque suele ser poco impor- interpretarse como persistencia de la enfermedad.
tante e inconstante), anorexia, artromialgias y síntomas
catarrales. La aparición de otras manifestaciones clínicas, RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
como pérdida de peso, tos, hemoptisis, etc., suele deberse Suele ser normal en la pericarditis aguda no complicada, y
a una enfermedad sistémica causante de la pericarditis se detectan alteraciones en la forma o en el tamaño cardíaco
aguda. solo cuando existe un gran derrame pericárdico (fig. 28.2).

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CAPÍTULO 28 Pericarditis aguda 221

CUADRO 28.1 Causas más frecuentes

de pericarditis
Idiopática
Infecciosa: virus (gripe, adenovirus, etc.), bacterias (Mycobacte-
rium tuberculosis, neumococos, estafilococos, estreptococos,
etc.), hongos, etc.
Infarto agudo de miocardio (pericarditis epistenocárdica)
Posinfarto agudo de miocardio (síndrome de Dressler)

URGENCIAS CARDIOVASCULARES
Neoplásica (primaria o metastásica: pulmón, mama, leucemia,
linfoma)
Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, fiebre
reumática, esclerodermia, artritis reumatoide
Enfermedades inflamatorias: amiloidosis, sarcoidosis
Traumática (pospericardiotomía, perforación ventricular por caté-
ter, golpe torácico)
Otras: fármacos, quilopericardio, hipotiroidismo, uremia, disección
aórtica Figura 28.2 Radiografía posteroanterior de tórax: cardiomegalia por
derrame pericárdico. Pequeño derrame pleural izquierdo.

Figura 28.1 Fases electrocardiográficas de la pericarditis aguda.

En algunas ocasiones puede proporcionar datos sobre la que diferencian la pericarditis aguda del infarto agudo de
etiología de la pericarditis (tuberculosis, neoplasias, etc.). miocardio.

ANALÍTICA DE SANGRE CRITERIOS DE INGRESO

Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios:
puede revelar leucocitosis o leucocitopenia. Requieren ingreso hospitalario aquellos pacientes con peri-
Bioquímica sanguínea con determinación de urea, crea- carditis aguda que presenten:
tinina, creatina cinasa (CK), CK-MB, troponina y pro- Inestabilidad hemodinámica (derrame pericárdico grave
teína C reactiva. Permite detectar alteraciones en algunas o taponamiento cardíaco).
etiologías, como en la pericarditis urémica (elevación de Miocarditis asociada.
la urea y la creatinina) o cuando se asocia a miocarditis Deterioro del estado general.
(elevación de CK, CK-MB y troponina). Sospecha de enfermedad sistémica grave.
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Inmunosupresión.
ECOCARDIOGRAMA Fiebre alta refractaria al tratamiento médico.
Su realización con carácter urgente está indicada en caso Tratamiento anticoagulante.
de duda diagnóstica o cuando aparezca cardiomegalia o Origen traumático.
inestabilidad hemodinámica (sospecha de taponamiento En caso de miocarditis asociada, detectada solo por una
cardíaco). elevación concomitante de la CK-MB y la troponina, de
fiebre alta refractaria al tratamiento médico y tratamiento
anticoagulante, el ingreso se realiza inicialmente en el área
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de observación del servicio de urgencias. En las demás situa-
Debe realizarse el diagnóstico diferencial con todas ciones, se ingresa en una unidad de cuidados intensivos o
las causas de dolor torácico agudo (v. cap. 25). En la en el servicio de cardiología, en función de la gravedad del
tabla 28.1 se detallan los datos electrocardiográficos proceso.

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222 SECCIÓN III Urgencias cardiovasculares

TABLA 28.1 Diferencias electrocardiográficas entre la pericarditis aguda y el infarto agudo de miocardio
Características Pericarditis aguda Infarto agudo de miocardio
electrocardiográficas
Segmento ST Elevado, de concavidad superior Elevado, de convexidad superior

Localización de las alteraciones Todas las derivaciones, excepto V1 y aVR En derivaciones que exploran la zona infartada.
del segmento ST Imágenes en espejo (descenso de ST)
en derivaciones opuestas

Evolución Rápida. El segmento ST se hace Lenta. La onda T se invierte y persiste la

isoeléctrico y luego la onda T se invierte elevación del segmento ST. Aparición de onda Q

Depresión del segmento PR Sí No

Onda Q Ausente Presente

TRATAMIENTO 15 mg/día durante otros 3 días y 7,5 mg/día durante

3 días más.
Generalmente es sintomático y se basa en: No deben administrarse antibióticos de manera empírica.
Reposo en cama mientras persistan la fiebre y el dolor La antibioticoterapia solo está indicada en las pericarditis
torácico. purulentas.
Administración de antiinflamatorios no esteroideos Suspensión de los anticoagulantes orales si el paciente
(AINE) por vía oral, como: los tomaba. En caso de que sea necesario mantener la
Ácido acetilsalicílico (comprimidos y sobres de anticoagulación, se administra heparina de bajo peso
500 mg), en dosis de 1 g/6 h. molecular en las dosis indicadas por el servicio de hema-
Ibuprofeno (comprimidos y sobres de 400 y 600 mg), tología. Una vez superada la enfermedad, el paciente debe
en dosis de 600 mg/8 h. reiniciar el tratamiento anticoagulante oral si todavía
Indometacina (cápsulas de 25 mg), en dosis de estuviera indicado.
50 mg/8 h. En las pericarditis recidivantes, además del tratamien-
Independientemente del antiinflamatorio elegido, el to con corticoides puede ser útil la administración de
tratamiento se mantiene en las dosis mencionadas colchicina (comprimidos de 0,5 y 1 mg) en dosis
durante 15 días, transcurridos los cuales se disminuye de 1 mg/24 h por vía oral.
en un 50% durante 15 días más antes de la suspensión Si el paciente es dado de alta desde el área de consultas del
de la medicación, con el objeto de contener las recidi- servicio de urgencias, es necesario remitirle a su médico
vas. de familia para su control y revisión.
Omeprazol (cápsulas de 20 mg), en dosis de 20 mg/24 h,
por vía oral, mientras el paciente esté en tratamiento con BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
AINE.
Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J,
Inicialmente no está indicado el tratamiento con corti- et al. Task Force Member, 2015 ESC guidelines for the diagnosis and
coides, ya que, si bien suele producir un rápido alivio de management of pericardial diseases the task force for the diagnosis and
los síntomas, con frecuencia estos recidivan al interrum- management of pericardial diseases of the European Society of Cardio-
pir su administración. Por lo tanto, su utilización queda logy (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS). Eur Heart J 2015;36:2921-64.
reservada para las pericarditis agudas que no respondan Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Maggiolini S, Beqaraj F, et al.
al tratamiento con AINE, o para las pericarditis recidi- A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. N Engl J Med
vantes y las pericarditis crónicas de causa no infecciosa. 2013;369:1522-8.
En estos casos se administra prednisona (comprimidos Imazio M, Gaita F. Diagnosis and treatment of pericarditis. Heart 2015;101:
de 2,5, 5, 10, 30 y 50 mg) en dosis de 60 mg/día, por vía 1159-68.
Lilly LS. Treatment of acute and recurrent idiopathic pericarditis. Circulation
oral, durante 7 días, reduciendo la dosis en un 50% cada 2013;127:1723-6.
3 días y suspendiendo el tratamiento cuando se complete Yusuf SW, Hassan SA, Mouhayar E, Negi SI, Banchs J, O’Gara PT. Pericardial
el tercer día de 7,5 mg; es decir, 30 mg/día durante 3 días, disease: a clinical review. Expert Rev Cardiovasc Ther 2016;14:525-39.

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Capítulo 29

Taponamiento cardíaco

URGENCIAS CARDIOVASCULARES
L. Jiménez Murillo, M.J. Clemente Millán, A.B. Cruz Alcaide y F.J. Montero Pérez

CONCEPTO Signo de Kussmaul: aumento de la ingurgitación

yugular con la inspiración.
El taponamiento cardíaco es un síndrome producido por Tonos cardíacos apagados o inaudibles.
un aumento de la presión intracardíaca, secundario a la
acumulación de líquido dentro del espacio pericárdico, que
dificulta el llenado de las cavidades cardíacas y disminuye el EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
gasto cardíaco. Se considera una emergencia médica, ya que Las pruebas complementarias se utilizan para confirmar
amenaza la vida del paciente. la sospecha clínica de taponamiento cardíaco, orientar el
diagnóstico etiológico y valorar la gravedad del cuadro. Debe
ETIOLOGÍA solicitarse:

Las posibles causas de taponamiento cardíaco son las mismas Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios.
que para la pericarditis aguda (v. cap. 28), si bien las neopla- Bioquímica sanguínea que incluya glucosa, urea, crea-
sias, la uremia y las infecciones virales son las más frecuentes. tinina, sodio, potasio, creatina cinasa (CK), CK-MB
y troponina.
Estudio de coagulación.
HISTORIA CLÍNICA Gasometría arterial.
Electrocardiograma. Pueden observarse las mismas
El diagnóstico de taponamiento cardíaco es siempre clínico alteraciones descritas para la pericarditis aguda, pero con
(anamnesis y exploración física), pero las exploraciones com- disminución del voltaje. En otras ocasiones hay alternan-
plementarias son útiles para su confirmación. Hay que sos- cia eléctrica (complejos con diferentes voltajes), reflejo
pechar esta afección en aquellos pacientes con gran deterioro del movimiento pendular del corazón dentro del espacio
hemodinámico, ingurgitación yugular y pulso paradójico. pericárdico (fig. 29.1).
El taponamiento cardíaco se caracteriza por la tríada Radiografía posteroanterior de tórax. Solo se realiza si
de Beck: hipotensión arterial sistólica, ingurgitación veno- el estado clínico del paciente lo permite. En el tapona-
sa yugular y disminución de la actividad cardíaca (tonos miento subagudo o crónico puede detectarse aumento
cardíacos apagados), exponentes de un shock obstructivo. de la silueta cardíaca; en el agudo, la silueta cardíaca es
La gravedad del proceso depende de la cantidad de líquido normal. No suele haber alteración pulmonar, si bien
acumulado (200-1000 ml) y de la rapidez de su instauración. en ocasiones puede existir un derrame pleural acom-
Así, es posible encontrar: pañante.
Derrame pericárdico subagudo o crónico. Disnea Ecocardiografía. Es la técnica que confirma el derrame
para mínimos esfuerzos e incluso en reposo, ortopnea pericárdico y debe realizarse con urgencia siempre que
y episodios de disnea paroxística nocturna, taquicardia, se sospeche taponamiento cardíaco (figs. 29.2 y 29.3),
edemas con fóvea en los miembros inferiores, ascitis, en cuyo caso se detecta un movimiento paradójico de
hepatomegalia con reflujo hepatoyugular e ingurgitación la pared del corazón. Cada vez con más frecuencia esta
yugular. El paciente puede referir dolor abdominal por técnica es realizada por el médico de urgencias, colo-
irritación diafragmática. cando al paciente en decúbito lateral izquierdo y con el
Derrame pericárdico agudo. Se origina un shock obs- transductor en el ápice dirigido hacia el hombro derecho
tructivo (hipotensión, disminución del estado de con- (apical de cuatro caras).
ciencia, sudoración fría, cianosis, taquipnea, taquicardia
y oligoanuria). En la exploración física puede observarse: CRITERIOS DE INGRESO
Pulso paradójico: descenso superior a 10 mmHg
de la presión arterial sistólica durante la inspiración. Si Es una emergencia médica y, como tal, siempre requiere
la hipotensión arterial es muy marcada, es difícil de ingreso hospitalario, preferentemente en la unidad de cui-
apreciar. dados intensivos.

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224 SECCIÓN III Urgencias cardiovasculares

Figura 29.1 Fenómeno de alternancia eléctrica en un

caso de taponamiento cardíaco. Obsérvese la diferente
morfología de las ondas en los distintos ciclos cardíacos.

Figura 29.2 Ecocardiografía 2D: derrame pericárdico. AD: aurícula

derecha; AI: aurícula izquierda; D: derrame pericárdico; VD: ventrícu- Figura 29.3 Ecocardiografía 2D: derrame pericárdico con tapo-
lo derecho; VI: ventrículo izquierdo. namiento cardíaco. Obsérvese el colapso del ventrículo derecho.
AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; D: derrame pericárdico;
VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Los objetivos terapéuticos son:
Se administran soluciones cristaloides, como Ringer
Aumentar la precarga. lactato (bolsas de 500 y 1000 ml), por vía intravenosa,
Aumentar el gasto cardíaco. en dosis de 300 ml en 20 minutos, que se repite tantas
Mantener o mejorar el estado hemodinámico del pa- veces como sea necesario, dependiendo de la respuesta
ciente. hemodinámica (presión arterial, diuresis y PVC). Si no se
dispone de Ringer lactato, puede administrarse solución
MEDIDAS GENERALES salina fisiológica.
Mantener al paciente con la cabecera erguida (sentado, Si el paciente no responde suficientemente a la adminis-
si es posible). tración de líquidos, o si hay fallo ventricular concomi-
Canalización de una vía venosa periférica con un catéter tante, está indicado el empleo de fármacos inotrópicos:
central de inserción periférica (catéter PICC), e iniciar Dopamina (ampollas con 200 mg). Se inicia la admi-
la infusión de solución salina fisiológica a un ritmo de nistración en dosis de 5 µg/kg/min por vía intrave-
7 gotas/min (de mantenimiento). Si no puede canalizarse nosa, para lo cual se diluye 1 ampolla (200 mg) en
una vena periférica, se intenta en una vía venosa central 250 ml de solución glucosada al 5%, y se infunde a una
(yugular o subclavia). velocidad de 10 gotas/min (30 ml/h), para un paciente
Medición periódica de la presión venosa central (PVC) con un peso de 70 kg. Esta dosis puede incrementarse
y de la presión arterial. hasta conseguir una presión arterial sistólica superior
Monitorización continua del ritmo cardíaco, de la fre- a 90 mmHg o una diuresis superior a 35 ml/h, hasta
cuencia respiratoria y de la saturación arterial de oxígeno. un máximo de 20 µg/kg/min, es decir, 40 gotas/min
Sondaje vesical con medición de la diuresis horaria. (120 ml/h).
Si el paciente no requiere intubación endotraqueal, se Si persiste la inestabilidad hemodinámica a pesar de la
administra oxígeno a alto flujo, ya sea mediante mascari- infusión de líquidos y de dopamina en dosis máximas,
lla tipo Venturi al 50% o con mascarilla con reservorio, se administra dobutamina (ampollas con 250 mg),
que permite aportar mayores concentraciones. en dosis inicial de 5 µg/kg/min, para lo cual se diluye

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CAPÍTULO 29 Taponamiento cardíaco 225

1 ampolla (250 mg) en 250 ml de solución glucosada es de origen neoplásico, la pericardiocentesis con drenaje
al 5%, y se infunde, para un paciente de 70 kg de peso, quirúrgico es el tratamiento urgente específico de elec-
a una velocidad de 7 gotas/min (21 ml/h). Esta dosis ción, valorando en cada caso la instilación de citostáticos
puede incrementarse hasta un máximo de 20 µg/kg/min, por el catéter.
es decir, 28 gotas/min (84 ml/h) de la solución
preparada. Los diuréticos y los vasodilatadores están formalmente contraindi-
Si hay acidosis metabólica con un pH inferior a 7,20 se cados en el taponamiento cardíaco, ya que al disminuir la precarga
administra bicarbonato sódico. Para ello, hay que calcu- reducen el gasto cardíaco y pueden causar un shock potencialmente
irreversible. Por este motivo, es importante realizar el diagnóstico

URGENCIAS CARDIOVASCULARES
lar el déficit de bicarbonato mediante la fórmula:
diferencial con la insuficiencia cardíaca congestiva, para la que
Deficit de CO3 H − = 0,3 × kg de peso × exceso de bases estos fármacos constituyen el tratamiento de elección.
El resultado obtenido es igual a la cantidad de milili-
tros de bicarbonato sódico 1 M necesaria. De ella, se
administra la mitad en 30 minutos y se realiza una nueva BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
valoración gasométrica 60 minutos después de finalizar
la infusión. Si el pH continúa siendo inferior a 7,20, se Argula RG, Negi SI, Banchs J, Yusuf SW. Role of a 12-lead electrocardiogram
in the diagnosis of cardiac tamponade as diagnosed by transthoracic
hacen un nuevo cálculo y la consiguiente reposición, echocardiography in patients with malignant pericardial effusion. Clin
teniendo en cuenta que siempre se administra el 50% Cardiol 2015;38:139-44.
del déficit calculado. Grecu L. Cardiac tamponade. Int Anesthesiol Clin 2012;50:59-77.
Pericardiocentesis. Se realiza con aguja apical o subxifoi- Htwe TH, Khardori NM. Cardiac emergencies: infective endocarditis, peri-
dea, y está indicada de urgencia cuando no hay respuesta carditis, and myocarditis. Med Clin North Am 2012;96:1149-69.
Jouriles NJ. Pericardial and myocardial disease. In: Walls RM, Hockberger
a las medidas anteriores y en ocasiones especialmente RS, Gausche-Hill M, Bakes K, Baren JM, Erickson TB, editors. Rosen’s
graves, en las que no puede esperarse a las medidas de Emergency medicine concepts and clinical practice. 9th ed. Philadelphia:
expansión. Idealmente debe hacerse con visión ecocar- Elsevier; 2018. p. 987-99.
diográfica, ya que permite al operador seleccionar la Norrid SE, Oliphant CS. Colchicine for the treatment of acute and recurrent
pericarditis. Ann Pharmacother 2014;48:1050-4.
mejor ubicación y el ángulo de punción, así como la Schairer JR, Biswas S, Keteyian SJ, Ananthasubramaniam K. A systematic
medición precisa de la hemodinámica, disminuyendo approach to evaluation of pericardial effusion and cardiac tamponade.
además las complicaciones. Si el taponamiento cardíaco Cardiol Rev 2011;19:233-8.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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