FACULTAD DE HUMANIDADES
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO
INFORME PSICOLOGICO
AUTORA:
Matara Alayo Anayu Fiorela
ASESOR:
Jorge Luis Castañeda de la Cruz
NUEVO CHIMBOTE – PERÚ
2024
DATOS DE FILIACIÓN
I. DATOS GENERALES
● Nombre : Leiner Yudith Diaz
● Edad : 40 años
● Sexo : Femenino
● Lugar y Fecha de Nacimiento : Hospital La Caleta - Chimbote
● Estado civil : Conviviente
● D.N.I. 41802955
● Hermanos y lugar : 5/6 Hermanos
● Grado de instrucción : Secundaria Completa.
● Ocupación : Ama de Casa
● Religión : Ninguna
● Domicilio : Cesar Vallejo O 14g Lacabamba
● Teléfono 906885764
● Derivado por : Área de psicología- Hospital la Caleta
II. MOTIVO DE CONSULTA:
La evaluada expresa: "Quiero escapar de mi hogar y dejarlo todo atrás, pero
al ver a mis pequeños hijos, siento mucha pena."
III. METODOLOGÍA:
Observación: Durante la entrevista, la evaluada nos recibió en su hogar de
manera cordial, aunque mostraba cierta incomodidad y vergüenza por el estado
de su vivienda, vestía de manera apropiada y presentaba un descuido de
higiene personal. Por otro lado, durante las sesiones se observó a la evaluada
nerviosa (temblores en las piernas, sudoración de manos), constantemente con
la mirada hacia abajo y a la vez con el tono de voz bajo.
Examen Mental:
APARIENCIA GENERAL:
La evaluada de 40 años de edad es de apariencia sana. La postura que adoptó
dejó notar disposición para colaborar. Su cabello era largo y lacio, sin embargo,
vestía de manera casual con una falda larga, chompa y sandalia. Su vestimenta
era de acuerdo a la estación y el lugar donde se encontraba, así mismo
presentaba un descuido de aseo personal. Por otro lado, con poca frecuencia
mantenía contacto visual con la entrevistadora, y la preocupación tanto al
acorde de la realidad y a su problema actual, con expresión facial de tristeza,
enojo y preocupación. Sin embargo, mantenía sudoración de mano,
nerviosismo, temblores en el cuerpo (manos y piernas).
ORIENTACIÓN:
El individuo es consciente del tiempo y el espacio en el que se encuentra,
respondiendo adecuadamente a preguntas básicas sobre sí mismo, como su
nombre, edad, fecha actual, fecha de nacimiento y con quién vive. Sin
embargo, muestra dificultades para recordar con claridad ciertos eventos de su
infancia, así como las fechas específicas de episodios significativos, como la
muerte de su padre y experiencias de violencia física.
ATENCIÓN:
Durante la evaluación, se observó que la evaluada demuestra una adecuada
atención selectiva, logrando enfocarse en la entrevista terapéutica (la cual
fueron sus pequeños niños, que durante las sesiones estuvieron presentes,
llorando, jugando y haciendo travesuras) y manteniendo una conversación sin
desviar a otra, ignorando aquellos distractores presentes en el entorno. Esta
habilidad le permitió cumplir de manera efectiva con la entrevista, mostrando
una buena capacidad para priorizar la información que debía brindar. Por otro
lado, se observó a la evaluada al enfocarse únicamente en ciertas
informaciones relevantes en el maltrato de su conviviente y en la convivencia
de ello, sin embargo, pasa por alto informaciones importantes o inesperadas
en el entorno.
MEMORIA:
La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como
cuando es su cumpleaños, fechas memorables, donde estudió y cuestiones
personales acerca de su niñez; juventud y también tiene facilidad para recordar
hechos recientes por ejemplo los hechos más relevantes que están sucediendo
en nuestro país. Sin embargo, evidencia una leve dificultad para recordar
hechos traumáticos, por ejemplo, eventos como la muerte de su padre o las
ocasiones en que fue golpeada y tuvo que acudir a la comisaría a denunciar.
PENSAMIENTO:
Responder adecuadamente a las preguntas planteadas, sin embargo, se
desvía con frecuencia a otros temas en la cual no se menciona en su momento.
Por otro lado, mantiene preocupación y negativismo hacia el futuro, y rencor
hacia su situación actual con su conviviente, así mismo, se siente culpable por
su vida en la que se encuentra y muestra irritación al ver a su pareja y a la vez
cólera, tristeza hacia sus hijos pequeños, es por ello que tiene ideas de
escaparse de su hogar.
LENGUAJE:
La evaluadora utiliza un lenguaje preciso y lento. Su discurso es común y su
tono de voz puede oscilar entre baja y alta, pero cuando se aborda el tema de
su conviviente eleva su tono de voz debido a la frustración y a la vez hace
repetición del mismo tema abordado referente a su conviviente.
.
SENSOPERCEPCIÓN:
La evaluada no presenta alteraciones sensoperceptivas. Sin embargo, en
ciertas ocasiones se mantiene alerta, lo cual se evidencia en su constante
vigilancia hacia la puerta principal de su hogar, aparentemente pendiente de la
llegada de su conviviente. Por otro lado, manifiesta sentir que su pareja llega a
su habitación a vigilar con frecuencia a una hora exacta 3am.
AFECTIVIDAD:
La paciente muestra tristeza, preocupación, irritabilidad y cólera, su afecto y
expresión facial era de acuerdo con sus estados de ánimo y de lo expresaba
verbalmente, sin embargo, cuando se hacía mención de su papá que falleció,
mantenía un rostro de tristeza y a la vez fortaleza para no lagrimear, así mismo
respecto a su conviviente se mostraba con rostro de coraje con sus palabras de
desprecio y de tono alto.
JUICIO E INSIGHT:
Es consciente de su situación actual, a la vez reconoce las probables
consecuencias de los actos que realiza, Por otro lado, al no tener metas a corto,
mediano y largo plazo se siente insuficiente por ello, sin embargo, mantiene la
idea de irse de su hogar frente a problemas que se le presentan.
SUEÑO:
Con frecuencia tiene pesadillas y parálisis de sueño a la vez frecuentemente
suele despertarse a las 5am con el motivo de pensar en el futuro de sus hijos y
de ella misma, así mismo en la convivencia y eso le genera falta de apetito y
dolores musculares durante el día.
Pruebas Psicológicas: SCL-90-R
IV. ANTECEDENTES:
- Abandonó a su padre a la edad de 6 años.
- Sufrió numerosos episodios de maltrato físico y psicológico por parte de sus
hermanos mayores, quienes la agredían únicamente por ser hija de otra
relación.
- A raíz del abandono de su padre, de quien no tuvo noticias durante ocho años,
desarrolló un profundo sentimiento de odio hacia los hombres, lo que le ha
generado numerosos conflictos en sus relaciones amorosas.
- A los 14 años se enteró de que su padre estaba hospitalizado y al borde de la
muerte. Sin embargo, por temor, decidió no visitarlo, lo que hasta la fecha le
genera un profundo sentimiento de culpa.
- Fallecimiento de su padre.
- A los 21 años, quedó embarazada, su madre y hermanos la expulsaron de su
hogar de manera cruel.
- Separación de primera pareja cuando su primera hija tenía 6 años,
- Se comprometió nuevamente, pero su pareja actual la somete a constantes
humillaciones y abusos tanto físicos como emocionales.
- El nacimiento de sus hijos gemelos, quienes tienen un gran parecido con su
actual pareja, le genera sentimientos de rechazo y odio hacia los pequeños,
únicamente por su semejanza con el padre.
- Hace tres años comenzó a experimentar un profundo temor al abrir la puerta
principal de su casa, que da acceso a la calle.
V. RESULTADOS:
OBSERVACIÓN
En el proceso de la entrevista se observaron algunas dificultades en lo
emocional de la evaluada. En primer lugar, su apariencia general mostró
descuido en el aseo personal y poco contacto visual, acompañado de una
expresión facial que indicaba tristeza, enojo y preocupación, además de signos
de nerviosismo como temblores y sudoración.
EXAMEN MENTAL
La evaluada se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona,
respondiendo adecuadamente a preguntas sobre su identidad y entorno,
aunque presenta dificultades para recordar eventos significativos de su infancia
y hechos traumáticos, como la muerte de su padre y episodios de violencia.
Muestra una adecuada atención selectiva, logrando centrarse en la entrevista
a pesar de los distractores, aunque tiende a enfocarse solo en temas
relacionados con el maltrato por parte de su conviviente, dejando de lado otras
informaciones relevantes. En cuanto a memoria, tiene buena retención de
hechos personales y recientes, pero presenta dificultades para recordar
eventos traumáticos específicos. Su pensamiento es adecuado en cuanto a
contenido, pero se desvía con frecuencia de los temas planteados. Exhibe
sentimientos de preocupación, culpa, ira y frustración, especialmente hacia su
conviviente, con pensamientos recurrentes de escaparse de su hogar. Su
lenguaje es preciso, aunque tiende a elevar el tono de voz al hablar de su
conviviente, reflejando frustración. No presenta alteraciones sensoperceptivas,
aunque mantiene una vigilancia constante hacia su hogar y reporta sensaciones
de ser observada por su pareja a altas horas de la noche. Su afectividad
muestra tristeza, ira y preocupación, con expresiones faciales congruentes con
sus emociones. A pesar de ser consciente de su situación y sus consecuencias,
se siente insuficiente por la falta de metas y contempla abandonar su hogar
como solución. Refleja alteraciones en el sueño, incluyendo pesadillas, parálisis
del sueño y frecuentes despertares a las 5 a.m., lo que le causa falta de apetito
y dolores musculares.
VI. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICO:
Trastorno de depresión mayor
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
CRITERIOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO CIE -10
DIAGNÓSTICOS
- Preocupación excesiva y A. Duración. Cinco (o - Trastorno de depresión
persistente. más) de los síntomas mayor
siguientes han estado .
- Sentimiento de culpabilidad
presentes durante el
por la situación que se mismo período de dos
encuentra. semanas y representan
un cambio del
- Dolores musculares.
funcionamiento previo; al
- Falta de apetito menos uno de los
- Sensación de síntomas es
(1) estado de ánimo
desesperación irse de su
deprimido o (2) pérdida
hogar y la vida que lleva. de interés o de placer.
- Miedo al abrir y mirar su
puerta. - Estado de ánimo
deprimido la mayor
- Enojo, odio e irritable hacia parte del día, casi todos
su pareja. los días, según se
- Dificultad de adaptación a desprende de la
información subjetiva (p.
los trabajos.
ej., se siente triste, vacío,
- Sensación de impotencia sin esperanza) o de la
hacia sus hijos menores. observación por parte de
otras personas (p. ej., se
- Pérdida de interés por
le ve lloroso).
actividades cotidianas.
- Sentimiento de - Disminución
atrapamiento importante del interés o
el placer por todas o casi
- Sobrecarga de actividades todas las actividades la
domestica mayor parte del día, casi
- Dificultad para mantener todos los días.
una conversación
- Pérdida importante de
- Resentimiento hacia su peso sin hacer dieta o
familia y a su madre. aumento de peso (p. ej.,
modificación de más de
-Pérdida de peso.
un 5% del peso corporal
-Insomnio. en un mes) o disminución
-Sentimiento de inutilidad. o aumento del apetito
casi todos los días.
-Baja autoestima.
-Sentimiento de - Insomnio o hipersomnia
desesperanza. casi todos los días.
-Pesadillas repetidas sobre
- Sentimiento de
su pareja maltratándola. inutilidad o culpabilidad
-Temblor o sacudidas excesiva o inapropiada
(que puede ser delirante)
durante la entrevista.
casi todos los días
-Reprime emociones para
verse una mujer fuerte. - Fatiga o pérdida de
-Temor constante hacia la energía casi todos los
días.
pareja.
-Sensación de odio hacia los A. Duración: La ansiedad
hombres. y la preocupación se
asocian a tres (o más) de
-Siente triste, vacía, sin
los seis síntomas, durante
esperanza. los últimos 6 meses.
B. Al individuo le es difícil
controlar la preocupación.
- Inquietud o sensación
de estar atrapado o con
los nervios de punta.
- Tensión muscular.
- Problemas de sueño
(dificultad para dormirse o
para continuar
durmiendo, o sueño
inquieto e insatisfactorio).
DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
Trastornos clínicos
EJE I ● Trastorno de depresión mayor
Trastorno de la personalidad
EJE II ● Trastorno Limite de la Personalidad
EJE III Condiciones médicas generales
● No presenta condiciones médicas
Problemas Psicosociales y ambientales
EJE IV ● Impacto emocional por la pérdida de su padre.
Evaluación del funcionamiento global
EJE V ● La evaluada se encuentra en un 50% debido a la
autoculpabilidad, enojo, tristeza y a la vez la preocupación
excesiva hacia el futuro.
VII. RECOMENDACIONES
• Se recomienda iniciar o mantener un tratamiento psicoterapéutico,
especialmente terapia cognitivo-conductual, para trabajar en los
pensamientos y conductas relacionadas con la depresión.
• Es fundamental una evaluación psiquiátrica para valorar la necesidad
de medicación antidepresiva que pueda complementar el tratamiento
terapéutico.
• Se recomienda establecer una rutina diaria que incluya actividades de
autocuidado, ejercicio y descanso, con el fin de reducir la sensación
de caos y aumentar el control sobre el día a día.
• Se recomienda fomentar el fortalecimiento de relaciones
interpersonales positivas y el apoyo de amigos, familiares o grupos de
apoyo, reduciendo el aislamiento social.
• Establecer metas pequeñas y trabajar en objetivos alcanzables y
realistas, celebrando cada pequeño logro para mejorar la autoestima
y reducir el sentimiento de impotencia.
VIII. PRONÓSTICO
El pronóstico de la evaluada en relación a su trastorno de depresión mayor es
reservado. La paciente presenta una serie de factores estresantes crónicos,
incluyendo el abuso físico y emocional, traumas no resueltos de la infancia y la
adultez, así como un contexto de violencia doméstica continua. Estos factores
contribuyen a su angustia emocional, sentimientos de desesperanza y
pensamientos recurrentes de escape. Además, su falta de redes de apoyo, la
ausencia de estrategias efectivas para enfrentar los conflictos familiares y su
aislamiento social empeoran su condición. La falta de interés en la vida sexual y
su insomnio también son indicativos de un profundo malestar emocional.
IX. ANEXOS
ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN
• Nombre : Leiner Yudith Diaz
• Edad : 40 años
• Sexo : Femenino
• Lugar y Fecha de Nacimiento: Hospital La Caleta - Chimbote
• Estado civil : Conviviente
• D.N.I. 41802955
• Hermanos y lugar : 5/6 Hermanos
• Grado de instrucción : Secundaria Completa.
• Ocupación : Ama de Casa
• Religión : Ninguna
• Domicilio : Cesar Vallejo O 14g Lacabamba
• Teléfono 906885764
• Derivado por : Área de psicología- Hospital la Caleta
II. OBSERVACIONES GENERALES
a. Conducta observada
La paciente es de altura 1.55 cm aproximadamente, de contextura
delgada, aparentemente denotada de buena salud. Sus extremidades
y partes de su cuerpo son proporcionales al tamaño y grosor de
cuerpo. Presenta un rostro ovalado con ojos de color café oscuro, nariz
mediana, con labios delgados. además, tiene el cabello negro y largo.
Asimismo, la vestimenta de la evaluada permaneció limpia y en buen
estado de acorde a la estación y la ocasión. En la primera entrevista la
evaluada se mostró muy participativa, y con mucho interés en
responder a todo lo que se le preguntaba, pero conforme pasaba el
tiempo de entrevista la paciente empezó a mostrar conductas como
rascarse el brazo con mucha frecuencia, movía las manos
constantemente. asimismo, no mantenía contacto visual y
visualizamos sus ganas de llorar, mostró nerviosismo.
III. MOTIVO DE CONSULTA
La evaluada expresa: "Quiero escapar de mi hogar y dejarlo todo atrás,
pero al ver a mis pequeños hijos, siento mucha pena."
IV. PROBLEMA ACTUAL
La evaluada refiere, “ Pienso mucho en mi futuro y siento que no valgo
para nada, todo empezó cuando mi papá me abandonó cuando era una
niña de seis años, la cual me tocó soportar humillaciones y maltrato
psicológico y físico por parte de mi madre y hermanos
mayores”.Actualmente manifiesta “ me siento desvalorizada por mi pareja,
“el me pega y humilla delante de mis pequeños hijos y siento tanto odio y
cólera cuando llega a mi casa , también me levanto a las 5 am todos los
días a pensar que será de mi futuro y el de mis hijos, cuando veo el rostro
de mi hijo siento colera porque se parece a su papá, también me siento
atrapada el no poder salir de mi casa por estar cuidándolos, quisiera
abandonar mi hogar”.
V. NIÑEZ
La evaluada vivió junto a sus padres y hermanos, y menciona que se
sentía feliz en ese ambiente familiar, disfrutando de la convivencia con
todos juntos. Sin embargo, a partir de los 6 años, su vida cambió
drásticamente cuando su padre los abandonó. Al respecto, ella expresa:
“Mi padre salió a trabajar como siempre y nunca más volvió. “La evaluada
relata que se sentía "triste, lloraba todos los días y preguntaba por su
papá". Además, menciona que no quería participar en las reuniones
familiares que se celebraban.
VI. ADOLESCENCIA
La evaluada al tener 14 años de edad su padre, Pedro Díaz, falleció de
neumonía. Durante su adolescencia, la evaluada alude “Mi padre era un
hombre increíblemente amoroso, el mejor de todos. Siempre me
consentía y me hacía sentir especial.” Sin embargo, el comportamiento
de mi padre hacía mi mamá era completamente diferente: se mostraba
rencoroso, machista, y siempre estaba renegando. Lamentablemente, su
comportamiento era tan negativo que incluso llegaba a ser violento con
ella.” “Mi padre trabajaba como chofer y tenía una adicción por beber en
exceso. Cada vez que llegaba bajo los efectos del alcohol, su
comportamiento se volvía violento.”, Somos seis hermanos en total, pero
los cuatro mayores son de otros compromisos. De padre y madre, solo
somos dos, y yo soy la menor. “Mi hogar era el mejor para mí, ya que vivía
con toda mi familia hasta los seis años. Sin embargo, un día mi padre se
fue y nunca regresó, desapareciendo por completo de mi vida.”
Asimismo, no presenta antecedentes de familiares con algún problema o
condición mental. La paciente alude que “Mi madre me crio sola, siendo
tanto madre como padre para mí. Era una mujer trabajadora,
independiente y muy estricta, pero también profundamente correcta y
ejemplar en todo lo que hacía, ella parecía un soldado, siempre
disciplinada y estricta. Me castigaba si algo no le gustaba o si hacía
travesuras. Todo cambió cuando mi padre nos abandonó; ella se volvió
una mujer con un corazón frío, distante y mucho más rígida en su manera
de ser, mis hermanos también cambiaron su actitud hacia mi hermana y
hacia mí, ya que éramos hijas de otro compromiso. Nos golpeaban, nos
insultaban y siempre nos culpaban de que su madre había cambiado por
completo porque mi padre la había abandonado.”
VII. EDUCACIÓN
La evaluada inició su etapa escolar a los 5 años. Durante este periodo, no
presentó problemas de conducta; al contrario, se destacó por ser una niña
tranquila, colaboradora y de buen comportamiento, Sus calificaciones
fueron consistentemente buenas hasta el primer grado. Sin embargo, a
partir de ese momento, comenzó a experimentar dificultades académicas
que se reflejaron en un descenso en su rendimiento. Durante la etapa
secundaria, se convirtió en una joven tímida y tranquila. Presentó
dificultades en algunas materias como matemática que no eran de su
agrado, lo que impactó su rendimiento en dichos cursos de una manera
negativa.
VIII. TRABAJO
La evaluada tuvo su primera experiencia laboral como vendedora de ropa,
desempeñándose durante un año en una tienda ubicada en el centro de
Chimbote a la edad de 18 años, Tuvo que dejarlo debido a que quedó
embarazada. Actualmente no trabaja solo se dedica a su hogar y al
cuidado de sus pequeños hijos.
IX. HÁBITOS E INTERESES
Actualmente, se dedica exclusivamente a las labores del hogar, lo que no
le resulta gratificante, aunque lo ve como un deber. Se siente agobiada,
ya que considera que esta responsabilidad la estresa aún más. Además,
las pocas actividades que disfruta son salir con sus amigos de promoción
a reuniones o fiestas, pero siempre debe llevar a sus hijos, lo que la
desmotiva y ha hecho que deje de asistir a estos encuentros.
X. CAMBIO DE RESIDENCIA
Durante su adolescencia, la paciente tuvo que cambiar de domicilio dos
veces en la misma ciudad de Chimbote, a causa de su embarazo.
Además, señala que por primera vez su madre lo sacó de su hogar para
que se trasladara a vivir con su primer compromiso, posteriormente hizo
su segundo cambio de residencia por su segunda pareja y actualmente
reside ahí mismo. Asimismo, indica que se mantiene ahí debido a que no
tiene a donde ir así mismo alude “si fuera por mi me fuera de esta casa,
solo que no tengo a donde irme”.
XI. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
La evaluada afirma que no padece ninguna enfermedad ni tiene
antecedentes de haber sufrido alguna enfermedad o accidente.
XII. VIDA SEXUAL
No la orientaron sus padres ni ningunas otras personas referentes a la
sexualidad, tanto como orientación de método anticonceptivos, por lo
tanto, a los 19 años perdió su virginidad con su enamorado la cual fue la
primera persona en tener relaciones coitales, así mismo relata que salió
embarazada por falta de conocimiento de métodos anticonceptivos, la
cual al enterarse que estaba embarazada no estaba preparada y tenía
mucho miedo, El segundo compromiso han estado un año sin tener
relaciones sexuales, y ella ha perdido todo interés en retomar la vida
sexual que solían tener.
XIII. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA
El examinado manifiesta que suele sentirse estresado, angustiada (dolor
de pecho, le falta el aire, temblor en las manos y en los pies, dolor de
cabeza) cada vez que hay problemas dentro de su familia y llora de
impotencia al saber que no hay comunicación entre ellos. Asimismo,
siente culpa por la enfermedad de su madre y por no haber ido a despedir
a su padre en su lecho de muerte, llora desconsoladamente y recuerda lo
que padeció en su infancia, y eso le genera mucho dolor.
XIV. SUEÑOS
La entrevistada expresa que no puede dormir debido a que siempre
piensa en su futuro y en la muerte de su padre. Asimismo, señala que
actualmente sueña frecuentemente sobre los incidentes de violencia
física que experimentó por parte de su actual conviviente.
EXAMEN MENTAL
I. DATOS DE FILIACIÓN
● Nombre : Leiner Yudith Diaz
● Edad : 40 años
● Sexo : Femenino
● Lugar y Fecha de Nacimiento : Hospital La Caleta - Chimbote
● Estado civil : Conviviente
● D.N.I. 41802955
● Hermanos y lugar : 5/6 Hermanos
● Grado de instrucción : Secundaria Completa.
● Ocupación : Ama de Casa
● Religión : Ninguna
● Domicilio : Cesar Vallejo O 14g Lacabamba
● Teléfono 906885764
● Derivado por : Área de psicología- Hospital la Caleta
APARIENCIA GENERAL:
La evaluada de 40 años de edad es de apariencia sana. La postura que adoptó
dejó notar disposición para colaborar. Su cabello era largo y lacio, sin embargo,
vestía de manera casual con una falda larga, chompa y sandalia. Su vestimenta
era de acuerdo a la estación y el lugar donde se encontraba, así mismo
presentaba un descuido de aseo personal. Por otro lado, con poca frecuencia
mantenía contacto visual con la entrevistadora, y la preocupación tanto al
acorde de la realidad y a su problema actual, con expresión facial de tristeza,
enojo y preocupación. Sin embargo, mantenía sudoración de mano,
nerviosismo, temblores en el cuerpo (manos y piernas).
ORIENTACIÓN:
El individuo es consciente del tiempo y el espacio en el que se encuentra,
respondiendo adecuadamente a preguntas básicas sobre sí mismo, como su
nombre, edad, fecha actual, fecha de nacimiento y con quién vive. Sin embargo,
muestra dificultades para recordar con claridad ciertos eventos de su infancia,
así como las fechas específicas de episodios significativos, como la muerte de
su padre y experiencias de violencia física.
ATENCIÓN:
Durante la evaluación, se observó que la evaluada demuestra una adecuada
atención selectiva, logrando enfocarse en la entrevista terapéutica (la cual
fueron sus pequeños niños, que durante las sesiones estuvieron presentes,
llorando, jugando y haciendo travesuras) y manteniendo una conversación sin
desviar a otra, ignorando aquellos distractores presentes en el entorno. Esta
habilidad le permitió cumplir de manera efectiva con la entrevista, mostrando
una buena capacidad para priorizar la información que debía brindar. Por otro
lado, se observó a la evaluada al enfocarse únicamente en ciertas
informaciones relevantes en el maltrato de su conviviente y en la convivencia
de ello, sin embargo, pasa por alto informaciones importantes o inesperadas en
el entorno.
MEMORIA:
La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como
cuando es su cumpleaños, fechas memorables, donde estudió y cuestiones
personales acerca de su niñez; juventud y también tiene facilidad para recordar
hechos recientes por ejemplo los hechos más relevantes que están sucediendo
en nuestro país. Sin embargo, evidencia una leve dificultad para recordar
hechos traumáticos, por ejemplo, eventos como la muerte de su padre o las
ocasiones en que fue golpeada y tuvo que acudir a la comisaría a denunciar.
PENSAMIENTO:
Responder adecuadamente a las preguntas planteadas, sin embargo, se desvía
con frecuencia a otros temas en la cual no se menciona en su momento. Por
otro lado, mantiene preocupación y negativismo hacia el futuro, y rencor hacia
su situación actual con su conviviente, así mismo, se siente culpable por su vida
en la que se encuentra y muestra irritación al ver a su pareja y a la vez cólera,
tristeza hacia sus hijos pequeños, es por ello que tiene ideas de escaparse de
su hogar.
LENGUAJE:
La evaluadora utiliza un lenguaje preciso y lento. Su discurso es común y su
tono de voz puede oscilar entre baja y alta, pero cuando se aborda el tema de
su conviviente eleva su tono de voz debido a la frustración y a la vez hace
repetición del mismo tema abordado referente a su conviviente.
SENSOPERCEPCIÓN:
La evaluada no presenta alteraciones sensoperceptivas. Sin embargo, en
ciertas ocasiones se mantiene alerta, lo cual se evidencia en su constante
vigilancia hacia la puerta principal de su hogar, aparentemente pendiente de la
llegada de su conviviente. Por otro lado, manifiesta sentir que su pareja llega a
su habitación a vigilar con frecuencia a una hora exacta 3am.
AFECTIVIDAD:
La paciente muestra tristeza, preocupación, irritabilidad y cólera, su afecto y
expresión facial era de acuerdo con sus estados de ánimo y de lo expresaba
verbalmente, sin embargo, cuando se hacía mención de su papá que falleció,
mantenía un rostro de tristeza y a la vez fortaleza para no lagrimear, así mismo
respecto a su conviviente se mostraba con rostro de coraje con sus palabras de
desprecio y de tono alto.
JUICIO E INSIGHT:
Es consciente de su situación actual, a la vez reconoce las probables
consecuencias de los actos que realiza, Por otro lado, al no tener metas a corto,
mediano y largo plazo se siente insuficiente por ello, sin embargo, mantiene la
idea de irse de su hogar frente a problemas que se le presentan.
SUEÑO:
Con frecuencia tiene pesadillas y parálisis de sueño a la vez frecuentemente
suele despertarse a las 5am con el motivo de pensar en el futuro de sus hijos y
de ella misma, así mismo en la convivencia y eso le genera falta de apetito y
dolores musculares durante el día.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
CRITERIOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO CIE -10
DIAGNÓSTICOS
- Preocupación excesiva y A. Duración. Cinco (o - Trastorno de depresión
persistente. más) de los síntomas mayor
siguientes han estado .
- Sentimiento de culpabilidad
presentes durante el
por la situación que se mismo período de dos
encuentra. semanas y representan
un cambio del
- Dolores musculares.
funcionamiento previo; al
- Falta de apetito menos uno de los
- Sensación de síntomas es
(1) estado de ánimo
desesperación irse de su
deprimido o (2) pérdida
hogar y la vida que lleva. de interés o de placer.
- Miedo al abrir y mirar su
puerta. - Estado de ánimo
deprimido la mayor
- Enojo, odio e irritable hacia parte del día, casi todos
su pareja. los días, según se
- Dificultad de adaptación a desprende de la
información subjetiva (p.
los trabajos.
ej., se siente triste, vacío,
- Sensación de impotencia sin esperanza) o de la
hacia sus hijos menores. observación por parte de
otras personas (p. ej., se
- Pérdida de interés por
le ve lloroso).
actividades cotidianas.
- Sentimiento de - Disminución
atrapamiento importante del interés o
el placer por todas o casi
- Sobrecarga de actividades todas las actividades la
domestica mayor parte del día, casi
- Dificultad para mantener todos los días.
una conversación
- Pérdida importante de
- Resentimiento hacia su peso sin hacer dieta o
familia y a su madre. aumento de peso (p. ej.,
modificación de más de
-Pérdida de peso.
un 5% del peso corporal
-Insomnio. en un mes) o disminución
-Sentimiento de inutilidad. o aumento del apetito
casi todos los días.
-Baja autoestima.
-Sentimiento de - Insomnio o hipersomnia
desesperanza. casi todos los días.
-Pesadillas repetidas sobre
- Sentimiento de
su pareja maltratándola. inutilidad o culpabilidad
-Temblor o sacudidas excesiva o inapropiada
(que puede ser delirante)
durante la entrevista.
casi todos los días
-Reprime emociones para
verse una mujer fuerte. - Fatiga o pérdida de
-Temor constante hacia la energía casi todos los
días.
pareja.
-Sensación de odio hacia los C. Duración: La ansiedad
hombres. y la preocupación se
asocian a tres (o más) de
-Siente triste, vacía, sin
los seis síntomas, durante
esperanza. los últimos 6 meses.
D. Al individuo le es difícil
controlar la preocupación.
- Inquietud o sensación
de estar atrapado o con
los nervios de punta.
- Tensión muscular.
- Problemas de sueño
(dificultad para dormirse o
para continuar
durmiendo, o sueño
inquieto e insatisfactorio).
DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
Trastornos clínicos
EJE I ● Trastorno de depresión mayor
Trastorno de la personalidad
EJE II ● Sin diagnóstico de trastornos de la personalidad
EJE III Condiciones médicas generales
● No presenta condiciones médicas
Problemas Psicosociales y ambientales
EJE IV ● Impacto emocional por la pérdida de su padre.
Evaluación del funcionamiento global
EJE V ● La evaluada se encuentra en un 40% debido a la
autoculpabilidad, enojo, tristeza y a la vez la preocupación
excesiva hacia el futuro.
