CURSO:
PSICOTERAPIA CONTEMPORANEA
DOCENTE:
CANDELA QUIÑONES, ANDREA DEL ROSARIO
TEORÍA: DISEÑO, ELABORACIÓN, PLANIFICACIÓN.
Facultad de ciencias de la salud
Ciclo 8
Unidad didáctica III
Semana 12
Sesión 23
CONTENIDO
Establecimiento de objetivos
Diseño del tratamiento
ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS
• Lo habitual es que un paciente presente varios
problemas susceptibles de ser tratados.
• Por tanto, hay que decidir en primer lugar sobre cuáles
de esos problemas se va a intervenir.
• En segundo lugar, si hay varios problemas a tratar, es
improbable que puedan ser abordados todos a la vez,
ya que esto implicaría una tarea ingente y difícilmente
realizable para el cliente.
Para ello, existen unos criterios
• En consecuencia, se trata de establecer unas
prioridades de actuación: decidir qué problemas se van orientativos a seguir:
a tratar y seleccionar qué problema o problemas se
van a considerar primero.
Valores y preferencias del cliente. Un paciente puede no
querer tratar un problema, al menos inicialmente, aunque el
terapeuta considere que es importante y está interfiriendo en su
vida ([Link]., un conflicto marital en el caso de una persona
agorafóbica).
Valores y preferencias del terapeuta. Ciertos terapeutas
pueden no desear ayudar a un paciente a resolver sus problemas
sexuales en una relación extramatrimonial o a superar su complejo
de culpabilidad por practicar abortos.
Gravedad del problema. Se comienza por aquellos problemas
que supongan un mayor peligro para el cliente u otras personas o
una mayor interferencia en la vida de aquel o estas.
Malestar que el problema provoca en el cliente y/o en
otras personas. Este malestar no tiene por qué ser proporcional a
la gravedad del problema..
Relación de dependencia entre los problemas. Si uno o
más problemas dependen de otro, una buena opción sería
comenzar por este último. Así, si el estado depresivo de un
cliente es una función de su déficit de aserción, podría
empezarse por este último a no ser que la depresión fuera tan
seria que hubiera de ser considerada primero.
Probabilidad de éxito a corto y largo plazo del
tratamiento del problema.
Coste probable del tratamiento en términos de
tiempo, esfuerzo y dinero. Por ejemplo, en un cliente con
baja motivación puede comenzarse por tratar problemas
menores con el fin de obtener cambios notables a corto plazo
que alienten al cliente a abordar problemas más importantes
• Una vez claras las prioridades, el siguiente paso es
justificar la necesidad de establecer objetivos
específicos a alcanzar respecto al problema o
problemas seleccionados y establecer dichos
objetivos.
• De este modo, terapeuta y cliente saben cuáles son
los propósitos concretos de su contacto, se facilita la
selección de estrategias terapéuticas adecuadas y se
dispone de unos criterios claros para evaluar los
progresos y poner fin al tratamiento.
• Además, el hecho de establecer objetivos claros
facilita las acciones del paciente de cara a conseguirlos
y tiene por tanto un efecto motivador y terapéutico.
Los objetivos establecidos deben cumplir una serie de características:
- Deben responder a las necesidades del cliente y ser, por lo tanto, individualizados.
- Deben ser realistas, es decir, no deben plantearse metas cuya probabilidad de conseguirse sea muy
baja. Por ejemplo, alcanzar el peso ideal en el caso de un gran obeso.
- Deben ser específicos. Es decir, hay que describir qué conductas (manifiestas o encubiertas) deben
instaurarse, incrementarse, eliminarse o reducirse, en qué situaciones y con qué frecuencia,
duración o intensidad. Muchos clientes tienen problemas para ser específicos en la definición de
sus objetivos; hablan, por ejemplo, de mejorar su autoestima, ser felices o sentirse tan bien como
se sentían antes. Ante esto, puede preguntárseles que harían, sentirían y/o pensarían de forma
diferente si esto ocurriese. Si el problema persiste, puede ofrecérseles una lista oral o escrita de
posibles objetivos para que seleccionen los que deseen.
- Deben suponer una resolución o al menos una mejora
sustancial de los problemas del cliente que se van a
tratar (criterio clínico-social).
- Deben enfatizar el comportamiento eficaz del cliente
en su medio ambiente. Además, hay que intentar
promover un incremento de experiencias
satisfactorias y no limitarse sólo a reducir o eliminar el
malestar emocional o las conductas inadecuadas.
- Deben ser acordados con el cliente y no impuestos
por el terapeuta u otras personas. Cuando haya varios
clientes, como sucede en la terapia de pareja y familiar,
todos ellos deben estar de acuerdo en los objetivos a
lograr.
Los objetivos pueden ir dirigidos a:
Modificar las conductas problemáticas y los factores
que influyen en las mismas; por ejemplo, cambiar las pautas
de comunicación entre un padre y una hija que hacen que esta
acabe siempre llorando, separar a un niño de la familia que lo
maltrata físicamente, reducir o eliminar las conductas de
evitación de un paciente fóbico.
Ayudar al cliente a adaptarse mejor a la situación
problemática; por ejemplo, aceptar que se tiene una
enfermedad incurable, que no se podrá tener hijos, que uno se
pone rojo en ciertas situaciones, que nuestra pareja es
terriblemente desordenada o que a una determinada edad será
muy difícil encontrar trabajo.
• Una vez acordados los objetivos, se dispone ya de la
información necesaria para explicar en líneas generales y
justificar al cliente (y a otras personas que vayan a colaborar)
el tratamiento que se seguirá y las probabilidades
aproximadas de que tenga éxito.
• Conviene que las expectativas de mejora comunicadas al
cliente tengan un cariz positivo, pero al mismo tiempo sean
realistas. Inducir expectativas exageradas que luego no se
consiguen tiene un impacto terapéutico claramente negativo.
• En cuanto a la duración aproximada del tratamiento,
conviene preguntar al cliente sobre el número de sesiones
que anticipa, ya que los pacientes suelen esperar un número
bastante más bajo de visitas que los terapeutas y el número
anticipado de sesiones es el mejor predictor de sesiones
atendidas (Mueller y Pekarik, 2000).
• Por tanto, en caso de que haya una amplia divergencia
conviene discutir la cuestión para llegar a un acuerdo
sobre lo que puede durar más o menos la
intervención; también se ha de informar sobre la
frecuencia y duración de las sesiones.
• En aquellos casos en que no pueda establecerse una
buena estimación de la duración aproximada del
tratamiento, puede fijarse un límite de tiempo ([Link]., 8
semanas) para evaluar lo que se ha conseguido y lo
que queda por hacer.
Un paciente debe dar su consentimiento informado al tratamiento. Esto
implica que:
Debe ser informado de forma comprensible del tratamiento que se le va a aplicar, de sus objetivos, de la
duración estimada del mismo, de otros posibles tratamientos alternativos y de las ventajas y desventajas de
cada uno (incluyendo resultados probables, posibles efectos adversos y coste económico).
Debe ser informado de las cualificaciones profesionales del terapeuta –incluyendo su experiencia en general
y con respecto al problema a tratar–, de si está siendo supervisado y de los límites de la confidencialidad.
El consentimiento debe estar libre de presiones y coacción.
El cliente puede retirar el consentimiento en cualquier momento.
• El consentimiento debe darse por escrito en el caso
de tratamientos que comporten inconvenientes
notables que puedan repercutir en la salud del
paciente; también es aconsejable que sea por escrito
en el caso de tratamientos experimentales.
• Un aspecto importante a tener en cuenta es que un
paciente tiene derecho legal no sólo a ser informado,
sino a renunciar a recibir esta información.
• En este último caso, ha de hacerse constar la renuncia
documentalmente, sin que esto quiera decir que no
haya de obtenerse el consentimiento del paciente para
la intervención
DISEÑO DEL TRATAMIENTO
• Esta fase se superpone en parte con la anterior.
• El diseño del programa de intervención depende de la
evaluación previa realizada.
• En otras palabras, depende de la hipótesis explicativa
del mantenimiento del problema que se ha decidido
tratar, de las características del problema y del cliente
y de la naturaleza de los objetivos establecidos ([Link].,
no es lo mismo dejar de beber que beber
controladamente; por otra parte, cuanto más
ambicioso sea el objetivo más pasos o subobjetivos
deberá incluir el tratamiento para su consecución).
• El primer paso es seleccionar aquellas variables
explicativas cuya modificación permitirá el cambio de
las conductas problemáticas y el logro de los objetivos
propuestos.
• Por ejemplo, en el caso de una enuresis, variables
explicativas pueden ser la falta de percepción de las
señales de la vejiga llena y la falta de consecuencias
por mojar y no mojar la cama.
• Este paso es la consecuencia de la identificación de las
variables explicativas importantes que ha sido
realizada en la fase de formulación de hipótesis.
Una vez seleccionadas las variables explicativas a modificar, hay que elegir las técnicas y los medios que se
emplearán para lograrlo.
Para ello, hay que tener en cuenta los siguientes criterios:
- Eficacia de la intervención respecto a las variables a
modificar, a ser posible con el tipo de cliente con el
que se está trabajando.
- Utilidad clínica de la intervención, especialmente la
generalizabilidad de los resultados de la misma a los
contextos clínicos reales.
- Eficiencia de la intervención en cuanto al tiempo,
esfuerzo y dinero requeridos. Dos intervenciones
pueden ser igualmente eficaces, pero una ser más
eficiente.
- Posibles efectos secundarios positivos y negativos de
la intervención; por ejemplo, en comparación a una
exposición graduada una inundación puede producir
mucha ansiedad.
- Variables del cliente tales como edad, recursos y
limitaciones (capacidad de autocontrol, nivel
intelectual, capacidad de imaginación, tiempo
disponible, humor deprimido), motivación y
aceptabilidad e importancia que los procedimientos
terapéuticos tengan para él. Por ejemplo, en función
del nivel del cliente se decide el lenguaje empleado, si
las instrucciones se dan por escrito o sólo habladas, si
se emplean medios audiovisuales para ilustrarlas y el
número de veces que se repiten.
- Variables del terapeuta tales como competencia en la
aplicación de las diversas técnicas, preferencias por
unas u otras y valores éticos (quizá no quiera emplear
procedimientos aversivos, [Link].). Si el terapeuta no
domina las técnicas que parecen más aconsejables
para un caso dado, puede intentar aprenderlas o si no,
deberá derivar al cliente a otro profesional.
- Variables del medio tales como personas allegadas que
pueden colaborar o interferir, según la aceptabilidad e
importancia que las metas y procedimientos
terapéuticos tengan para ellas, y contextos de
intervención disponibles (escuela, trabajo, hospital,
grupo).
- Instigación. El cliente realiza en su medio natural
El programa de tratamiento debe actividades convenidas con el terapeuta para conseguir los
especificar no sólo qué técnicas se cambios deseados.
van a emplear y para qué
conductas problemáticas y - Replicación. Se simulan o representan en la consulta
variables explicativas, sino también situaciones de la vida del cliente con propósitos de
cuál va a ser la secuencia temporal cambio. Por ejemplo, en la exposición imaginal el cliente
de las técnicas aplicadas, incluido imagina las situaciones temidas. Igualmente, el
aquí las que se utilizarán entrenamiento en habilidades sociales se lleva primero a
simultáneamente. cabo en la consulta hasta que el cliente se encuentra
preparado para extenderlas a la vida real.
Además, las técnicas elegidas
implican uno o más de los
- Intervención directa. El terapeuta se desplaza al medio
siguientes modos de intervención:
del cliente con la intención de modificar la conducta
verbal (siempre se da), instigación,
directamente o bien las técnicas son aplicadas en el medio
replicación e intervención directa:
natural por parte de personas allegadas (padres, maestros,
cuidadores) con los que se ha empleado la instigación y/o
la replicación.
• Aunque el plan general de tratamiento a aplicar ya
está acordado, la forma concreta de llevarlo a cabo se
va diseñando paso a paso siguiendo la secuencia
temporal planificada y de acuerdo con las incidencias
que se vayan produciendo.
• A este respecto es importante anticipar o identificar
por una parte e intentar solucionar por otra los
posibles obstáculos que puedan existir para la
aplicación del tratamiento.
• Asimismo, hay que explicar y justificar al cliente (y a
otras personas que vayan a colaborar) cada técnica en
el momento en que es introducida y pedirle que
formule cualesquiera dudas, preguntas u objeciones
que pueda tener con la finalidad de que puedan ser
discutidas y pueda alcanzarse un acuerdo al respecto.
• Finalmente, aunque podrían utilizarse diseños metodológicos experimentales o cuasi-experimentales,
lo habitual en la clínica cotidiana es emplear un diseño no experimental ([Link]., diseño pretest-postest).
• Este tipo de diseño no permite extraer conclusiones ni sobre la eficacia del tratamiento ni sobre la
validez de las hipótesis explicativas.
• Conviene tener en cuenta que la generalización y mantenimiento de los cambios perseguidos es algo
que debe ser planificado durante el tratamiento en vez de confiar en que se produzcan
automáticamente.
VIDEO: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS, ENTREVISTA A JOAQUÍN
JULIÁ
[Link]
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