EJÉRCITO ECUATORIANO EJÉRCITO ECUATORIANO
COMANDO DE OPERACIONES TERRESTRE COMANDO DE OPERACIONES TERRESTRE
EVALUACIÓN FÍSICA MILITAR EVALUACIÓN FÍSICA MILITAR
REPORTE INDIVIDUAL SEMESTRAL PARA LA EVALUACIÓN REPORTE INDIVIDUAL SEMESTRAL PARA LA EVALUACIÓN
ANEXO "B" jue, 7 nov 2024 05:47:43 ANEXO "B" jue, 7 nov 2024 05:47:43
AÑO: 2024 PERIODO: 2 AÑO: 2024 PERIODO: 2
CÉDULA: 1722425541 UNIDAD: B.I.MOT 38 CÉDULA: 1722425541 UNIDAD: B.I.MOT 38
ESPEC.: I F. NAC.: 1990/01/08 ESPEC.: I F. NAC.: 1990/01/08
GRADO: CBOP EDAD: 34 AÑOS 10 MESES 27 DIAS GRADO: CBOP EDAD: 34 AÑOS 10 MESES 27 DIAS
NOMBRE: GERMAN MENDOZA DIEGO MANUEL TABLA: 5 NOMBRE: GERMAN MENDOZA DIEGO MANUEL TABLA: 5
* Código * Código
CONDICIÓN FÍSICA: NORMAL CONDICIÓN FÍSICA: NORMAL
DISCAPACIDAD ISSFA: NO DISCAPACIDAD ISSFA: NO
DISCAPACIDAD M.S.P: NO DISCAPACIDAD M.S.P: NO
OBSERVACIÓN: NINGUNA OBSERVACIÓN: NINGUNA
ORD. PRUEBA MARCA REGISTRO OBSERVACIÓN ORD. PRUEBA MARCA REGISTRO OBSERVACIÓN
1 TROTE 14:11 1 TROTE 14:11
2 FLEXIONES DE CODO 43 2 FLEXIONES DE CODO 43
3 ABDOMINALES 52 3 ABDOMINALES 52
4 NATACION 04:40 4 NATACION 04:40
NOTA: NOTA:
EVALUADOR EVALUADO EVALUADOR EVALUADO
Grado : ................................. Grado : ................................. Grado : ................................. Grado : .................................
No. de Cédula : ......................................... No. de Cédula : ......................................... No. de Cédula : ......................................... No. de Cédula : .........................................
Apellidos y Nombres : .......................................................... Apellidos y Nombres : ........................................................... Apellidos y Nombres : .......................................................... Apellidos y Nombres : ...........................................................
------------------------------------------------------ ANEXO "A" ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ANEXO "A" ----------------------------------------------------------
1.- DATOS DEL EVALUADO (Información a ser llenada por el Evaluado) 1.- DATOS DEL EVALUADO (Información a ser llenada por el Evaluado)
ORD. PREGUNTA SI NO ORD PREGUNTA SI NO
1 Ha consumido alimentos en las últimas 3 horas 1 Ha consumido alimentos en las últimas 3 horas
2 Ha consumido alcohol en las últimas 24 horas 2 Ha consumido alcohol en las últimas 24 horas
3 Padece alguna enfermedad 3 Padece alguna enfermedad
4 Se encuentra tomando alguna medicación 4 Se encuentra tomando alguna medicación
El Evaluado certifica que los datos aquí presentados son correctos y válidos. El Evaluado certifica que los datos aquí presentados son correctos y válidos.
FIRMA EVALUADO FIRMA EVALUADO
2.- DATOS SANIDAD (Información a ser llenada por el personal de enfermería) 2.- DATOS SANIDAD (Información a ser llenada por el personal de enfermería)
ESTATURA PESO: ESTATURA PESO:
FECHA DE EVALUACIÓN: _____ / _________ / ______ FECHA DE EVALUACIÓN: _____ / _________ / ______
FRECUENCIA CARDIACA SI NO FRECUENCIA CARDIACA SI NO
FRECUENCIA RESPIRATORIA APTO PARA RENDIR FRECUENCIA RESPIRATORIA APTO PARA RENDIR
PRESIÓN ARTERIAL PRUEBAS FÍSICAS PRESIÓN ARTERIAL PRUEBAS FÍSICAS
RESPONSABLE: _______ ___________________________ RESPONSABLE: _______ ___________________________
GRADO APELLIDOS Y NOMBRES GRADO APELLIDOS Y NOMBRES
FIRMA Y SELLO SANIDAD FIRMA Y SELLO SANIDAD
CÓDIGO DE AUTENTIFICACIÓN ÚNICO PARA LA EVALUACIÓN FÍSICA MILITAR CÓDIGO DE AUTENTIFICACIÓN ÚNICO PARA LA EVALUACIÓN FÍSICA MILITAR
* *
