RADIOLOGÍA ACTUALIZACIONES

Angiografía por tomografía computarizada

coronaria: indicaciones, adquisición
de imágenes e interpretación
U.J. Schoepfa,b, C. Thiloa,b, M.J. Fernándeza y P. Costelloa
a
Departamento de Radiología. bDivisión de Cardiología. Departamento de Medicina. Medical University of South Carolina. EE. UU.

La tomografía computarizada (TC) cardíaca, debido al

perfeccionamiento técnico y a la intensa evaluación cientí- CT coronary angiography:
fica y clínica en curso, ha abandonado el campo de la in-
vestigación y se ha convertido en una aplicación clínica a
indications, image acquisition,
punto de cumplir su promesa de sustituir a la cateteriza- and interpretation
ción cardíaca invasiva en determinadas situaciones clíni-
cas. Entre las indicaciones comprobadas de la angiografía Intense scientific and clinical evaluation have brought
por tomografía computarizada (angio-TC) coronaria se in- about great improvements in cardiac CT. This is no longer
cluye la evaluación de pacientes con dolor torácico atípico, merely an experimental technique, rather it has become a
la evaluación morfológica de las arterias coronarias en ca- clinical application that is ready to fulfill its promise of replac-
so de sospecha de anomalías congénitas y antes de una ing invasive cardiac catheterization in certain patient popula-
intervención quirúrgica, así como la evaluación del by-pass tions. Among the proven indications is the evaluation of pa-
coronario. Actualmente se está investigando el uso de la tients with atypical chest pain, the morphological evaluation
angio-TC para la evaluación de la enfermedad cardíaca y of the coronary arteries in cases of suspected congenital
no cardíaca en pacientes con dolor torácico agudo en Ur- anomalies, and before surgical intervention, as well as the
gencias. Dada la naturaleza de su objetivo, el corazón en evaluation of coronary revascularizations. The use of CT an-
continuo movimiento, la angio-TC coronaria supone un de- giography for the exhaustive evaluation of cardiac and non-
safío técnico mayor que el de otras aplicaciones de la TC. cardiac pathology in patients with acute chest pain in the
Por otra parte, el rápido desarrollo técnico requiere una emergency department is currently being investigated. Be-
adaptación constante de protocolos de adquisición. Sin cause the heart is continuously moving, CT coronary angiog-
embargo, estos retos no son, en modo alguno, insupera- raphy represents a greater technical challenge than other ap-
bles para los usuarios que conozcan la técnica general de plications of CT. On the other hand, rapid technical
la TC. La finalidad de este trabajo es facilitar a quienes development requires acquisition protocols to be adjusted
estén interesados e involucrados en la angio-TC coronaria constantly. However, users that know the general techniques
un manual que presenta paso a paso nuestro método para of computed tomography can overcome these challenges.
realizarla. Se incluyen consideraciones referentes a la se- The aim of this article is to provide those interested and in-
lección correcta de pacientes, la medicación del paciente, volved in CT angiography with a manual to enable them to
la protección radiológica, el uso de medios de contraste, follow our method step by step. We include considerations
los parámetros de adquisición y reconstrucción, la visuali- regarding the correct selection of patients, patient medica-
zación y las técnicas de análisis, así como el informe ra- tion, radiological protection, contrast enhancement, acquisition
diológico. Nuestras recomendaciones se basan en una ex- and reconstruction parameters, image display, image analy-
periencia que abarca la evolución de la TC multidetector sis techniques, and the radiological report. Our recommenda-
para aplicaciones cardíacas, desde sus comienzos hasta tions are based on our experience, which runs from the evo-
las presentaciones más actuales de modalidades de adqui- lution of multiple-row detector CT scanners for cardiac
sición avanzadas, incluida la TC de doble fuente, que muy applications from its beginnings to the most modern presen-
probablemente asentará la entrada de la angio-TC corona- tations of advanced acquisition modalities, including dual-
ria en la práctica clínica diaria. source CT, which we consider to be the precursor of this test
in routine clinical practice.

Palabras clave: tomografía computarizada, arterias corona-

rias, arteriopatía coronaria, isquemia miocárdica. Key words: computerized tomography, coronary arteries, co-
ronary artheriopathy, myocardial ischaemia.

Introducción
Con la evolución en curso de la tecnología de la tomografía
Correspondencia:
computarizada multidetector (TCMD) cada vez más rápida y so-
fisticada, la tomografía computarizada (TC) cardíaca se ha con-
U. JOSEPH SCHOEPF. Departamento de Radiología. Medical University of
South Carolina. 169 Ashley Avenue. Charleston, SC 29425. EE.UU. scho- vertido en un examen que se aplica en una gran variedad de in-
[email protected] dicaciones clínicas1. Con la llegada de las últimas innovaciones
Recibido: 7-II-07 de la tecnología TCDM, tales como la TC de 64 cortes y la TC de
Aceptado: 20-IV-07 doble fuente (TCDF)2, se ha mejorado la resolución tanto tem-

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poral como espacial de la angiografía por TC (angio-TC) coro-

naria hasta el límite de su uso en la evaluación rutinaria in-
cruenta de la enfermedad coronaria arterioesclerótica.
La obtención de imágenes cardíacas con TC siempre ha sido
un desafío técnico debido al movimiento continuo del corazón.
El desarrollo de la exploración mediante TCMD sincronizada
con el electrocardiograma (ECG) y de las técnicas de recons-
trucción3-5 ha aumentado la cobertura del área estudiada con
una alta resolución espacial y temporal, requisito previo para la
obtención de imágenes cardíacas satisfactorias6. Sin embargo, la
potente tecnología que hace posible la realización de la angio-TC
coronaria sobrepasa la necesaria para las aplicaciones de rutina Tubo A
de la TC y tiene que emplearse de forma que ofrezca resultados
optimizados con un grado mínimo de invasión para el paciente.
Nuestra experiencia en la realización de angio-TC coronaria ha Tubo B
evolucionado a lo largo de los años desde la introducción de la
TCMD y ha abarcado cada paso de la evolución de esta tecno-
logía hasta la generación más actual de la TCDF. Con esta últi-
ma tecnología, la configuración tradicional del escáner con un
tubo de rayos X y un arco de detectores ha permitido el desarro-
llo de equipos con dos tubos de rayos X y dos arcos de detectores Fig. 1. Representación esquemática de un escáner de tomografía
en el mismo gantry desfasados 90º 2 (fig. 1) que emplean una ve- computarizada de doble fuente (TCDF) que utiliza dos tubos y sus
dos correspondientes detectores en ángulo de 90°. Un escáner
locidad de rotación de 330 ms. Un escáner de este tipo propor- de este tipo proporciona una resolución temporal equivalente a un
ciona una resolución temporal equivalente a un cuarto del tiem- cuarto del tiempo de rotación del gantry, independiente de la fre-
po de rotación del gantry (es decir, 83 ms), que hace que la cuencia cardíaca del paciente. Imagen cedida por el Dr. Thomas
exploración sea independiente de la frecuencia cardíaca del pa- Flohr, Siemens.
ciente. El objetivo de este trabajo es compartir nuestra experiencia
en la angio-TC coronaria con el fin de facilitar la aplicación de
este procedimiento.

riopatía coronaria, por lo que no está indicada la realización de

una angio-TC coronaria en aquellos pacientes con riesgo bajo o
moderado.
Angio-TC coronaria: indicaciones
Detección y evaluación de arteriopatías coronarias Evaluación de arteriopatía coronaria antes de cirugía
no cardíaca
La función primordial de la angio-TC es descartar de manera
fiable la arteriopatía coronaria con una técnica no invasiva, evi- La angio-TC tiene un papel primordial en pacientes con un ries-
tando así la necesidad del cateterismo diagnóstico invasivo. go quirúrgico medio o alto que vayan a someterse a una inter-
La evaluación de pacientes con dolor torácico debe seguir las vención no cardíaca. Con esta prueba incruenta se puede des-
directrices emitidas por los American Colleges of Radiology and cartar con fiabilidad una estenosis importante de las arterias
Cardiology y la American Heart Association7-9. coronarias antes de la intervención. Por otra parte, la obtención
La angina típica con elevación del segmento ST en el ECG del de imágenes de la función cardíaca por TC, incluida la evalua-
paciente es un criterio de exclusión para la realización de TC ción del movimiento de la pared y la valoración de la fracción de
cardíaca y en su lugar requiere un tratamiento de reperfusión eyección del ventrículo izquierdo, puede aportar una informa-
inmediato. La actitud es diferente en pacientes con angina sin ción importante para el anestesista.
elevación del segmento ST y depende de la naturaleza del dolor
torácico (típico/atípico), de la respuesta al tratamiento antian-
ginoso y de la evaluación de las enzimas cardíacas. Así, la angio- Evaluación del by-pass coronario
TC se considera indicada cuando el ECG no está alterado o no
sea concluyente y las enzimas seriadas se mantengan negativas La angio-TC tiene un claro papel después de una cirugía de re-
en pacientes estables con una probabilidad intermedia pre-prueba vascularización coronaria para comprobar si en pacientes en los
de arteriopatía coronaria. También está indicada en pacientes que reaparecen los síntomas el by-pass sigue permeable o, por el
con dolor torácico que incapacite para el ejercicio o con pruebas contrario, se ha estenosado. Sin embargo, la angio-TC no está
de estrés dudosas. indicada en la valoración del by-pass en los pacientes asintomá-
En ausencia de elevación del segmento ST y de marcadores ticos11, con la excepción de la planificación quirúrgica para defi-
biológicos de isquemia miocárdica, la angio-TC es una herra- nir el curso del by-pass coronario y el de las propias arterias co-
mienta útil en la práctica clínica dado su alto valor pronóstico ronarias antes de repetir la toracotomía (fig. 3). La angio-TC es
negativo, lo que permite descartar una estenosis importante10 potencialmente útil antes de una cirugía de by-pass para evaluar
(fig. 2). el grado de afectación aterosclerótica de la aorta y el riesgo aso-
La utilidad de la angio-TC en personas asintomáticas es limi- ciado de presentar isquemia cerebral12. Además, facilita al ciruja-
tada. Los criterios de idoneidad9 consideran reducido el valor de no una información detallada de la localización y el tamaño de
la angio-TC en personas asintomáticas con alto riesgo de arte- las arterias torácicas internas.

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B
Fig. 2. Angiografía por tomografía computarizada (angio-TC)
coronaria de doble fuente tras la administración de contras-
te con sincronización electrocardiográfica retrospectiva en
una mujer de 37 años de edad con dolor torácico atípico,
historia familiar importante de arteriopatía coronaria y test
gammagráfico de estrés anormal. La angio-TC coronaria,
mostrada como imagen volumétrica en 3D (A) y árbol de va-
sos segmentados automáticamente (B) muestra una ana-
tomía normal de las arterias coronarias sin manifestaciones
de enfermedad aterosclerótica. Se ha demostrado que el
elevado valor predictivo negativo de una angio-TC coronaria
normal descarta de manera fiable e incruenta una estenosis
importante, de modo que no se precisa utilizar más procedi-
A mientos invasivos en esta paciente.

Morfología tienen síntomas coronarios agudos concluyentes2. En los pa-

cientes con dolor torácico agudo dudoso, la angio-TC de toda la
La aplicación sistémica de medios de contraste y la elevada resolu- cavidad torácica sincronizada con el ECG, conocida como “tri-
ción espacial y temporal hacen de la angio-TC la modalidad prefe- ple estudio”, se ha evaluado en profundidad, dando muestras de
rida para identificar y evaluar las anomalías de la circulación co- una alta eficacia para identificar las causas del dolor torácico
ronaria, los grandes vasos, las válvulas y las cámaras cardíacas. agudo, entre las que se incluyen la arteriopatía coronaria (fig.
El origen y el curso de las arterias coronarias aberrantes se 6), el tromboembolismo pulmonar (fig. 7), la disección aórtica
puede visualizar con precisión y clasificarse como variante be- y otras patologías torácicas menos frecuentes13 (fig. 6).
nigna (curso por detrás de la raíz aórtica entre la aorta y la aurí-
cula izquierda; [fig. 4]) o maligna (curso interarterial entre la
aorta y la arteria pulmonar; fig. 5). Las variantes malignas se
consideran vinculadas con la muerte súbita cardíaca, especial-
mente en atletas jóvenes (fig. 5), ya que el vaso coronario se Adquisición de imágenes
puede ocluir durante la contracción sistólica al estar situado en-
tre vasos de una alta presión. Además, el origen de estos vasos Preparación del paciente
anómalos desde la aorta suele presentar un ángulo agudo que
provoca anomalías del flujo sanguíneo que aumentan el riesgo Requisitos de la vía intravenosa
de arritmias y condicionan una enfermedad aterosclerótica pre- El acceso intravenoso se establece preferentemente por una vena
matura. cubital. En general, pero especialmente cuando se plantee llevar
a cabo un by-pass con la arteria mamaria interna izquierda, se
debe elegir el acceso por el brazo derecho para evitar los artefac-
Dolor torácico: “triple estudio” tos de endurecimiento del haz provocados por la alta concentra-
ción del material de contraste en la vena subclavia izquierda que
Los pacientes que presentan inequívocos síntomas coronarios dificultan la evaluación del origen de la arteria mamaria interna
agudos, con alteraciones significativas del ST y/o marcadores izquierda. Dado que se necesitan altas velocidades de inyección
biológicos elevados, no son candidatos para la angio-TC corona- de hasta 5-6 ml/s, siempre que sea posible deberá utilizarse un
ria. Sin embargo, la mayoría de los pacientes de Urgencias no catéter 18G o mayor.

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Aplicación de los electrodos del electrocardiograma

Normalmente se utiliza un ECG de tres derivaciones. El requisi-
to para poder sincronizar retrospectivamente la angio-TC con el
ECG es una gráfica regular con un complejo QRS fácilmente
identificable. Para establecer un buen contacto eléctrico y evitar
que se desconecte el electrodo con la consiguiente pérdida de
señal durante la obtención del registro, se recomienda utilizar
abundante gel conductor y rasurar los puntos de conexión con
exceso de vello.

Control de la frecuencia cardíaca para mejorar la calidad

de la imagen
Con equipos de 4 a 64 cortes, las razones que justifican la nece-
sidad de que el paciente tenga una frecuencia cardíaca baja son
diversas. Las frecuencias cardíacas lentas prolongan relativa-
mente las fases cardíacas con menor movimiento miocárdico
(es decir, la relajación al final de la diástole y la contracción al
final de la sístole), de manera que se puede colocar con seguri-
dad un intervalo de reconstrucción de una duración definida
dentro de estas fases sin incluir porciones, anteriores o posterio-
res, del ciclo cardíaco con movimiento.
En nuestro centro tratamos de conseguir una frecuencia
cardíaca comprendida entre 50 y 65 latidos por minuto (lpm)
para las adquisiciones en equipos de TC de 64 cortes. Con la
TCDF podría no necesitarse el control de la frecuencia cardíaca.
Fig. 3. Mujer de 67 años de edad programada para repetir cirugía Según nuestra experiencia, la TCDF permite la exploración de pa-
de by-pass. La angiografía por tomografía computarizada corona- cientes con frecuencias cardíacas elevadas (de 120 a 140 lpm) e
ria, mostrada como imagen volumétrica en 3D, ayuda al cirujano irregulares con resultados diagnósticos (fig. 8).
cardiotorácico a elegir el método quirúrgico más adecuado para
evitar lesionar los by-pass previos en la nueva cirugía.
Control de la frecuencia para la reconstrucción de un segmento
único en la tomografía computarizada de fuente única
Como consecuencia directa de la alta resolución temporal, gene-
ralmente se puede realizar la adquisición de las imágenes me-
diante la reconstrucción de un segmento único, es decir, basada
en las proyecciones que se adquieren durante un único latido
cardíaco. La reconstrucción de un segmento único tiene ventajas
teóricas con respecto a los algoritmos de reconstrucción de seg-
mentos múltiples que se suelen aplicar en los tomógrafos com-
putarizados cardíacos existentes en la actualidad. En la recons-
trucción de segmentos múltiples, las proyecciones que se
necesitan para formar una sección única se muestrean a lo largo
de dos a cuatro latidos cardíacos consecutivos6. Si bien este mé-
todo mejora la resolución temporal, lo cual es bueno para las
frecuencias cardíacas más rápidas, requiere que el corazón siga
el mismo patrón de movimiento en cada uno de los dos o cuatro
latidos durante los que se realiza el muestreo de la proyección
para la reconstrucción de una única sección. Sin embargo, es
poco probable que esto suceda dada la variabilidad de los patro-
nes del movimiento cardíaco, incluso en condiciones fisiológicas
en las que inevitablemente se producen incongruencias espacia-
les en los datos cuando se usa la reconstrucción de segmentos
múltiples. En nuestro centro procuramos evitar el uso de algorit-
mos de reconstrucción de segmentos múltiples reduciendo la
Fig. 4. Angiografía por tomografía computarizada de 64 cortes frecuencia cardíaca con la TC de 64 cortes. Esta reconstrucción
con sincronización electrocardiográfica retrospectiva y adminis-
se usa exclusivamente en los pacientes cuya frecuencia cardíaca sea
tración de contraste en una mujer de 72 años después de una te-
rapia de resección de la vena pulmonar por arritmia cardíaca. Se mayor de 80 lpm, por encima de lo cual, según nuestra expe-
observa como hallazgo incidental un origen y un curso anómalos riencia, las ventajas de una mejor resolución temporal superan
de la arteria coronaria izquierda (ACI). La imagen volumétrica en al riesgo de la incongruencia espacial.
3D, vista desde una perspectiva lateral inferior derecha, muestra
el origen común de las arterias coronarias izquierda y derecha Control de la frecuencia para la protección radiológica
(ACD) fuera del seno arterial coronario correcto. Esta anomalía se Hasta la aparición de la TC de 64 cortes, el control de la fre-
considera benigna porque el trayecto proximal de la ACI no se ve
cuencia cardíaca se había relacionado directamente con la expo-
sometido a ninguna presión durante la contracción cardíaca.
sición del paciente a la radiación. Se puede reducir significativa-
mente la dosis de radiación con la modulación de dosis

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A B

Fig. 5. Angiografía por tomografía computarizada coronaria

tras la administración de contraste en un hombre de 21 años
que perdió el conocimiento cuando jugaba al fútbol.
La imagen en sección transversal (A), proyección axial
de intensidad máxima (B) y presentación volumétrica en 3D
(C) muestra el origen común de las arterias coronarias
izquierda (ACI) y derecha (ACD) fuera del seno arterial
coronario correcto. La ACI sigue luego un curso interarterial
entre la aorta y la arteria pulmonar para abastecer el lado
izquierdo del corazón. Como este curso expone la parte
proximal de la ACI a la presión de dos grandes estructuras
vasculares, la anomalía se considera maligna y explica
los síntomas del paciente. C

sincronizada con el ECG (ECG por pulsos)6,14. Este método im- reconstrucción de la imagen, por lo que no es recomendable el
plica el máximo rendimiento del tubo sólo durante la fase con- uso de modulación de dosis con sincronización electrocardiográ-
creta del ciclo cardíaco en la que se vayan a reconstruir las imá- fica cuando la frecuencia cardíaca sea rápida. Así pues, el con-
genes. Durante el resto del ciclo cardíaco, el rendimiento del trol de la frecuencia se ha convertido en un factor decisivo en el
tubo se reduce. Sin embargo, el uso de modulación de dosis con intento por mantener la exposición a la radiación en la TC
sincronización electrocardiográfica sólo es aplicable a los pa- cardíaca dentro de límites razonables. En nuestro centro, con la
cientes cuyas frecuencias cardíacas sean lentas y estables, ya que TC de 64 cortes utilizamos la modulación de dosis con sincroni-
el momento óptimo para la reconstrucción de la imagen se pro- zación electrocardiográfica en pacientes con frecuencias cardíacas
ducirá previsiblemente durante la diástole (fig. 9). Según la fre- estables < 65 lpm. Creemos que en pacientes con frecuencias
cuencia cardíaca aumenta, la modulación de dosis con sincroni- cardíacas más rápidas e irregulares la modulación de dosis con
zación electrocardiográfica va perdiendo cada vez más su eficacia sincronización electrocardiográfica limita demasiado las opcio-
porque el período de reducción de rendimiento del tubo se hace nes con respecto a la selección del momento óptimo para la re-
cada vez más corto con respecto al ciclo cardíaco. Y lo que es construcción como para recomendar su utilización.
más importante, con frecuencias cardíacas más rápidas el mo- Estas normas no se aplican a la TCDF. Debido a la existencia de
mento óptimo para la reconstrucción de la imagen se hace más una resolución temporal de tan sólo 83 ms, la modulación de
difícil de predecir, y en el caso de la TC de 64 cortes suele coin- dosis electrocardiográfica se puede aplicar con mucha más efica-
cidir con el final de la sístole (fig. 10). Puesto que con la modu- cia. Con estos equipos son posibles periodos de rendimiento
lación de dosis con sincronización electrocardiográfica el nivel máximo del tubo que se prolonguen únicamente durante un
de radiación se reduce normalmente durante la sístole, la calidad 10% del ciclo cardiaco. Por otra parte, la TCDF permite la adap-
diagnóstica se verá inevitablemente comprometida durante la tación del factor de paso a la frecuencia cardíaca del paciente, ya

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Schoepf UJ et al. Angiografía por tomografía computarizada coronaria: indicaciones, adquisición de imágenes e interpretación

DAI

Fig. 6. Angiografía por tomografía computarizada de 64 B

cortes, con sincronización electrocardiográfica retrospectiva tras
la administración de contraste del tórax completo de un hombre
de 52 años, fumador de un paquete diario durante 25 años, que
acudió a Urgencias con dolor torácico agudo. La presentación
volumétrica vista desde una perspectiva craneal anterior oblicua
izquierda no muestra signos de tromboembolismo pulmonar
agudo ni de disección aórtica como motivo del dolor torácico (A).
La proyección con máxima intensidad en una perspectiva oblicua
anterior izquierda de la arteria coronaria descendente
anterior izquierda (DAI) (B) muestra una placa aterosclerótica (fle-
cha) en la pared anterior media inferior de la DAI. La placa
provoca una estenosis de aproximadamente el 50% y consta
de tejido no calcificado adyacente a un nódulo calcificado.
El estudio del tórax con ventana pulmonar (C) revela
un enfisema panlobular con predominio en lóbulos superiores y
un carcinoma de células escamosas (flecha) en el lóbulo
superior izquierdo del pulmón. C

que no se necesitará la reconstrucción de segmentos múltiples cir, si la frecuencia cardíaca promedio se mantiene superior a
para frecuencias cardíacas más altas. La velocidad de desplaza- los 70 lpm, inyectamos hasta otras 2 dosis (15 mg en total como
miento de la mesa puede adaptarse eficazmente a la frecuencia máximo). Después de la administración de 3 dosis, empezamos
cardíaca del paciente y aumentar significativamente con fre- el registro, independientemente de la frecuencia cardíaca que se
cuencias cardíacas más altas2. Como demostraron McCollough haya podido conseguir finalmente con el bloqueante beta. Un
et al, puede reducirse así la dosis de radiación en la TC cardíaca medio alternativo para controlar la frecuencia es la administra-
hasta un 50% en comparación con la TC de fuente única15. ción oral de bloqueantes beta. En comparación con nuestro pro-
tocolo intravenoso, la administración oral presenta mayores exi-
Control de la frecuencia: aspectos prácticos gencias. Si se prefiere la administración oral, en el caso ideal
En nuestro centro administramos rutinariamente un bloqueante debería comenzarse el régimen la noche anterior a la realización
beta por vía intravenosa (tartrato de metoprolol, Lopressor™, de la TC con una dosis inicial de 50-100 mg de metoprolol. Se
Novartis, East Hanover, NJ) para controlar la frecuencia cardía- administra otra dosis unos 30-60 minutos antes de realizar el
ca de los pacientes, con resultados muy satisfactorios y sin com- registro, seguida de una tercera dosis si no se produce la respues-
plicaciones hasta la fecha. Son contraindicaciones para el uso ta ventricular adecuada.
del bloqueante beta la enfermedad pulmonar obstructiva cróni- Se tiene menos experiencia con otros medicamentos. Sin em-
ca, el asma, la alergia a los agonistas beta, el bloqueo cardíaco de bargo, si hubiera contraindicaciones para utilizar agonistas beta
segundo o tercer grado y la hipotensión (< 100 mmHg sistóli- (véase más arriba) puede merecer la pena intentarlo con bloquea-
co). En caso de no haber contraindicaciones, inyectamos un bo- dores de los canales del calcio. Estos antagonistas cálcicos pue-
lo inicial de 5 mg de metoprolol mientras el paciente está ya so- den administrarse por vía intravenosa (0,25 mg/kg de peso,
bre la mesa del escáner y se siguen los preparativos para hacer la hasta un total de 25 mg, de diltiazem, Cardizem Monovial™,
exploración. Si la respuesta ventricular no es satisfactoria, es de- Hoechst Marion Roussel, Kansas City, MO) o bien en régimen

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DAI

A B
Fig. 7. Angiografía por tomografía computarizada de 64 cortes con sincronización electrocardiográfica retrospectiva y administra-
ción de contraste del tórax completo de una mujer de 54 años que acudió a Urgencias con dolor torácico agudo. La presentación
volumétrica vista desde una perspectiva anterior coronal (A) muestra un tromboembolismo pulmonar agudo extenso (flecha) en la
arteria pulmonar principal derecha. La evaluación de las arterias coronarias, mostrada en una representación volumétrica (B) a par-
tir de los datos del mismo estudio, desde una perspectiva craneal oblicua anterior derecha, puso de manifiesto alteraciones ateros-
cleróticas leves (flecha) pero no una estenosis significativa. DAI: arteria coronaria descendente anterior izquierda.

oral con 30 mg de diltiazem de liberación normal (Cardizem™, Parámetros de registro

Biovail, Toronto, Canadá). En nuestro centro, todos los pacien-
tes que reciben medicamentos para controlar la frecuencia Velocidad de rotación del tubo y colimación
cardíaca o nitroglicerina (NTG) (véase más adelante) se moni- En la angio-TC coronaria la estructura anatómica de interés
torizan durante 30 minutos después de la administración de la es pequeña, tortuosa y de movimientos rápidos. Por ello, una
última dosis. Se mide la presión arterial antes de la administra- angio-TC coronaria óptima, con cualquiera de los equipos de
ción del fármaco y antes del alta. A los pacientes que reciban cualquier fabricante, nunca se adquiere con cortes lo sufi-
más de una dosis de bloqueantes beta se les advierte de que no cientemente finos ni con velocidades de giro lo bastante rápi-
conduzcan ni manejen maquinaria durante tres horas después das. Así, independientemente del escáner empleado, deberá
de la administración del fármaco. elegirse la colimación más fina y el tiempo de rotación del tu-
bo lo más rápido posible. Constituye una excepción la situa-
Nitroglicerina ción poco habitual en que la frecuencia cardíaca del paciente
No existen estudios sistemáticos que respalden el uso de la NTG sea tan lenta (habitualmente < 50 lpm) que sea preciso utili-
en la TC cardíaca. En pacientes a los que se solicita una angio-TC zar una rotación del gantry algo más lenta con un menor fac-
por sospecha de arteriopatía coronaria, administramos un com- tor de paso para evitar perder datos en la serie adquirida16.
primido de 0,4 mg de NTG (NitroQuick™, Ethex, St. Louis, Otra situación en la que se puede considerar la elección de
MO) sublingual 2 minutos antes de la exploración con la inten- una velocidad de rotación del gantry algo más lenta es la del
ción de ensanchar las coronarias para visualizarlas mejor y supri- paciente excesivamente obeso, en cuyo caso la rotación más
mir los espasmos arteriales que puedan simular una estenosis, es- lenta puede ser útil para aumentar el flujo de fotones y mejo-
pecialmente en las personas más jóvenes. Como alternativa se rar la relación de señal-ruido. La TCDF, con sus dos tubos de
puede utilizar un spray sublingual. Son contraindicaciones para rayos X, es considerablemente mejor que la TC de fuente úni-
el uso de NTG la hipotensión, el infarto de miocardio precoz, la ca para suprimir el ruido en la imagen en los pacientes obe-
anemia grave, la presión intracraneal elevada y la hipersensibili- sos. Con esta última tecnología no suele ser necesario reducir
dad conocida a la NTG. Tampoco damos NTG a pacientes que la velocidad de rotación del gantry. En su lugar, para supri-
hayan tomado recientemente medicamentos que contengan ni- mir el ruido de la imagen, se puede seleccionar un intervalo
trato por disfunción eréctil (Viagra™, Cialis™, Levitra™). de frecuencias cardíacas que sea más bajo que la frecuencia
El mismo protocolo relativo al control de la frecuencia y a la cardíaca real del paciente, lo que permite una menor veloci-
NTG se aplica para la exploración del “triple estudio” en la eva- dad de la mesa y una acumulación de dosis para disminuir el
luación de los pacientes con dolor torácico agudo. ruido.

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Diástole Sístole
B C
Fig. 8. Angiografía por tomografía computarizada coronaria de doble fuente, con sincronización electrocardiográfica retrospectiva y
administración de contraste en un hombre de 62 años con fibrilación auricular persistente y taquiarritmia después de terapia de re-
sección de la vena pulmonar. La frecuencia cardíaca durante la tomografía computarizada osciló entre 67 y 150 latidos por minuto
(A). A pesar de esta frecuencia cardíaca elevada e irregular, la resolución temporal estable de 83 ms permitida por esta tecnología
permitió realizar un estudio con suficiente calidad diagnóstica. Las imágenes de presentación volumétrica, tanto durante la diástole
(B) como durante la sístole (C), tienen una calidad de imagen similar y no muestran artefactos de motilidad ni de registro erróneo.

Corriente y voltaje del tubo gantry de 330 ms, ajustamos normalmente la corriente del tubo
Hacer recomendaciones generales en cuanto a la selección de a 750-800 mAseff w, empleando siempre todos los medios dispo-
ajustes de la corriente del tubo es complejo, ya que la corriente nibles para reducir la exposición del paciente a la radiación (es
adecuada del tubo depende de diversas variables específicas del decir, ECG de pulsos, véase más arriba). Con la TCDF se eligen
escáner, tales como la configuración de la colimación y la velo- normalmente los parámetros de registro de 120 kV por tubo con
cidad de rotación del gantry. Como ocurre con todas las aplica- una corriente de 560 mA y el uso de modulación anatómica de
ciones de TC, se aplica el principio as low as reasonably achievable la corriente del tubo. El tiempo de rotación del gantry se fija
(ALARA) (tan bajo como sea posible), que implica la exigencia normalmente en 330 ms y el factor de paso oscila entre 0,2 y
de un ajuste de los parámetros técnicos del estudio al hábito 0,43, dependiendo de la frecuencia cardíaca.
corporal del paciente, de manera que se seleccione la menor co- Puesto que la absorción de los rayos X por el yodo es inversa-
rriente del tubo posible que sea capaz de permitir un estudio de mente proporcional a la diferencia de potencial del tubo, no es
calidad diagnóstica. Cuando se estudian con la TC de fuente recomendable utilizar un alto voltaje (es decir, 140 kV) para la
única adultos de tamaño medio por sospecha de arteriopatía co- angio-TC coronaria. Para la exploración de adultos de tamaño
ronaria con una colimación de 0,6 mm y una rotación del medio, o corpulentos, por sospecha de arteriopatía coronaria,

120 Radiología. 2008;50(2):113-30

 Schoepf UJ et al. Angiografía por tomografía computarizada coronaria: indicaciones, adquisición de imágenes e interpretación

no iónico de alta concentración (350-370 mgI/ml) con una ve-

locidad de inyección rápida de 5-6 ml/s. Se ha sugerido que un
contraste intraluminal muy alto puede interferir en la detección
de la placa aterosclerótica calcificada. Según nuestra experiencia,
esta dificultad se puede evitar fácilmente ajustando correcta-
mente el centro y el ancho de la ventana (nivel 100 HU; anchu-
ra 700 HU) según el grado de realce que se haya conseguido en
el paciente.

Técnica de empuje con solución salina

En la actualidad se está dedicando un considerable esfuerzo
científico a la comprensión y optimización de la dinámica del
contraste en la angio-TC18,19. Los descubrimientos realizados en
las investigaciones en curso se incorporan continuamente a los
inyectores automáticos comercialmente disponibles. Uno de es-
tos avances que se ha hecho imprescindible para la angio-TC es
el uso de una embolada de empuje de solución salina, factible
gracias a los sistemas de inyección de doble cabezal. El uso de la
técnica de empuje busca optimizar el rendimiento del medio de
Fig. 9. Angiografía por tomografía computarizada coronaria de 64 contraste inyectado al prolongar su fase de meseta en la opacifi-
cortes con sincronización electrocardiográfica retrospectiva y ad- cación. Lo que es aún más importante, el empuje con suero sali-
ministración de contraste en un hombre de 60 años para valorar
no reduce la aparición de artefactos de endurecimiento por la
la permeabilidad de un by-pass de arteria mamaria interna izquier-
da a la arteria coronaria descendente anterior izquierda y tres in- alta densidad del contraste en la vena cava superior y en las cá-
jertos de vena safena a las tres principales regiones coronarias. maras derechas del corazón. En la angio-TC coronaria estos ar-
Imagen con técnica de presentación volumétrica (panel superior tefactos pueden limitar significativamente la evaluación de la
izquierdo) vista desde una perspectiva anterior. Una frecuencia arteria coronaria derecha y simular una estenosis, especialmente
cardíaca lenta y estable de unos 60 lpm permite el uso satisfacto- en el procesado posterior 2D y 3D de las imágenes (fig. 11). La
rio del electrocardiograma (ECG) de pulsos para reducir la dosis presencia de estos artefactos se puede reducir o evitar por com-
radiante. Sólo se aplica la corriente completa del tubo (en rojo en
pleto si en el momento de la adquisición de la imagen se lava el
el registro ECG, en la parte inferior) durante la diástole, en la fase
que luego se usa para la reconstrucción al 60% del RR. La ima- contraste de la parte derecha del corazón utilizando la técnica
gen así obtenida es de alta calidad, con buena relación señal-rui- del empuje con suero salino.
do (superior derecha). Durante otras fases cardíacas, que no se Por otra parte, ya que no es deseable vaciar por completo el
usan para la reconstrucción de imágenes, la corriente del tubo se contraste del lado derecho del corazón porque impediría su aná-
disminuye al 20% de la potencia de salida nominal (indicado en lisis, pretendemos mejorar su visualización utilizando tres fases
azul en el ECG del paciente, panel inferior). de inyección donde al bolo inicial de yodo le siga una mezcla de
solución salina/contraste que se realiza gracias a la inyección si-
multánea de ambas jeringas (Dual Flow Technology, Medrad,
Pittsburgh, PA) y finalmente la embolada de salino (véase más
adelante). Esta estrategia proporciona una mejora suficiente en
empleamos normalmente una potencia del tubo de 120 kV. Se la evaluación de la parte derecha del corazón (fig. 12) para la
puede reducir considerablemente la dosis disminuyendo el vol- detección de tromboémbolos, tumores, etc., a la vez que se pueden
taje del tubo hasta 80-100 kV, aumentando el nivel de atenua- evitar por lo general los artefactos de endurecimiento por el me-
ción vascular. Así pues, en adultos delgados se puede disminuir dio de contraste denso.
con seguridad el voltaje del tubo hasta 100 kV con resultados
muy satisfactorios. Igualmente, dependiendo del tamaño del pa- Protocolo de contraste
ciente, utilizamos rutinariamente un voltaje de 80-100 kV en El tiempo de demora para cada paciente se determina con la in-
pacientes adolescentes o pediátricos con sospecha de anomalías yección de un bolo de prueba de medio de contraste de 20 ml a
en las arterias coronarias o de otros trastornos cardiovasculares 5 ml/s (TCMD de 64 cortes) o de 6 ml/s (TCDF), seguido de
congénitos17. 50 ml de solución salina, empleando un inyector de doble jerin-
ga (Stellant D, Medrad). Se realiza una adquisición de corte úni-
ca repetida en la misma posición en el eje Z, al nivel de la raíz
Opacificación con medios de contraste aórtica, para controlar la llegada y el paso del bolo de prueba. El
tiempo hasta el pico máximo de realce con el bolo de prueba se
Grado de realce utiliza como tiempo de demora. El volumen de contraste para la
Una opacificación vascular buena y constante de la luz es un re- angio-TC se calcula individualmente aplicando la fórmula:
quisito previo para conseguir una angio-TC coronaria satisfacto-
ria. Se necesita un realce suficiente que permita la visualización volumen (ml) = tiempo de adquisición (s) * 5 (TCMD de 64
de la pared de los vasos, de las pequeñas ramas laterales del ár- cortes) o * 6 (TCDF)
bol coronario y, especialmente en pacientes obesos, para com-
pensar los mayores niveles de ruido en la imagen que limitan la El inyector se programa previamente de modo que administre
resolución del contraste cuando se usan colimaciones finas. 50 ml de una mezcla al 30% de medio de contraste y al 70% de
Además, un realce intenso y homogéneo sirve de base para las solución salina durante la segunda fase de la inyección, seguido
técnicas de visualización 3D por umbralización. Para conseguir de 30-50 ml de suero fisiológico final, todas las fases a 5 ml/s
un realce vascular adecuado utilizamos un medio de contraste (TCMD de 64 cortes) o 6 ml/s (TCDF).

Radiología. 2008;50(2):113-30 121

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ACD ACD

DAI DAI

ACD

A B
Fig. 10. Angiografía por tomografía computarizada coronaria de 64 cortes, con sincronización electrocardiográfica retrospectiva y
administración de contraste en una mujer de 70 años, enviada por anomalías dudosas en la perfusión en una tomografía computari-
zada cardíaca de emisión de fotón único. Debido a la frecuencia cardíaca rápida e irregular de unos 120 latidos por minuto (panel in-
ferior en A), no se pudo prever el intervalo de reconstrucción óptimo de manera fiable y no se utilizó la técnica de electrocardiogra-
ma (ECG) por pulsos. A diferencia del paciente de la figura 9, en el que se previó el intervalo de reconstrucción óptimo durante la
diástole, la reconstrucción de imágenes a RR 60% en esta paciente (A) produce una motilidad cardíaca considerable que desdibuja
la arteria coronaria derecha (ACD) en las imágenes transversales (panel superior derecho en A) e impide totalmente la visualización
del vaso en las imágenes con presentación volumétrica (panel superior izquierdo en A), mientras que la arteria coronaria descenden-
te anterior izquierda (DAI) es serpiginosa. Sin embargo, como se mantiene la corriente completa del tubo a lo largo de todo el regis-
tro (indicado en rojo en el ECG de la paciente, panel inferior), se mantiene la flexibilidad para reconstruir datos durante cualquier fase
del ciclo cardíaco. La reconstrucción posterior de la misma serie de datos durante la contracción sistólica completa (B) a RR 25%
produce imágenes transversales casi exentas de motilidad (panel superior derecho en B), lo que permite una visión clara de la arte-
ria coronaria descendente anterior izquierda (DAI) y la arteria coronaria derecha (ACD) en la presentación volumétrica (panel superior
izquierdo en B).

El mismo protocolo se aplica en la exploración de “triple es- el bolo inicial de yodo tendrá un volumen mayor, ya que la du-
tudio” para la evaluación de los pacientes con dolor torácico ración del registro es la variable determinante en la ecuación
agudo. Puesto que se explora todo el tórax para esta aplicación, anterior.

A B
Fig. 11. Angiografía por tomografía computarizada coronaria con sincronización electrocardiográfica retrospectiva y administración
de contraste, sin técnica de empuje de solución salina. Imagen en sección transversal (A) y presentación volumétrica (B) vista desde
una perspectiva oblicua anterior izquierda. Un artefacto de rayas producido por el material de contraste denso en la parte derecha
del corazón (flecha en A) cubre la arteria coronaria derecha y provoca la aparición de estenosis, que son artefactos (flecha en B) de
la arteria coronaria proximal derecha.

122 Radiología. 2008;50(2):113-30

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Fig. 12. Angiografía por tomografía computarizada con sincronización electrocardiográfica retrospectiva y administración de contraste en
tres pacientes diferentes. El uso de una inyección monofásica (izquierda) de contraste, con un inyector de una sola jeringa, produce arte-
factos de rayas densas en el lado derecho del corazón. La inyección bifásica (centro) con un inyector de doble jeringa y técnica de empuje
de solución salina expulsa el contraste residual del lado derecho del corazón y evita la formación de artefactos; sin embargo, las cámaras
cardíacas derechas ya no se pueden evaluar. Una inyección trifásica, usando también un inyector de jeringa doble, con flujo simultáneo
(derecha) de dos jeringas administrando una mezcla de contraste y solución salina durante la segunda fase de inyección. Esto proporciona
una atenuación suficiente para la evaluación de la parte derecha del corazón a la vez que, en general, se pueden evitar los artefactos de ra-
yas del material de contraste denso.

Reconstrucción de imágenes construcción de las imágenes se elige la fase que muestre menos
artefactos de motilidad, tanto en el sistema arterial coronario iz-
Algoritmo de reconstrucción de segmento único quierdo como en el derecho. En los casos en que las arterias co-
frente a segmentos múltiples ronarias derecha e izquierda muestren unos patrones de motili-
Ya se han comentado las cuestiones relativas al uso de la recons- dad diferentes, se realiza más de una reconstrucción para obtener
trucción de un segmento único frente a segmentos múltiples una visualización optimizada para ambos sistemas arteriales.
(“Control de la frecuencia para reconstrucción de segmento Si no se dispone de una función de visualización previa, se pue-
único en tomografía computarizada de fuente única”). Por lo de realizar una primera reconstrucción de las imágenes a una RR
general, evitamos utilizar la reconstrucción de segmentos múlti- del 60% (fig. 9), que produce una calidad de imagen de valor
ples en pacientes con frecuencias cardíacas inferiores a 80 lpm diagnóstico en la mayoría de los pacientes20, especialmente con
con TCMD de 64 cortes y siempre con TCDF. frecuencias cardíacas regulares más lentas. Con la mejor resolu-
ción temporal de los nuevos escáneres, la sístole tardía con con-
Elección del intervalo óptimo de reconstrucción tracción cardíaca total (es decir RR 30-40%) ha resultado ser el se-
Para la evaluación de la morfología cardíaca se elige preferible- gundo momento más apropiado para la reconstrucción de
mente una fase con motilidad cardíaca mínima con el fin de si- imágenes (fig. 10), ya que la motilidad cardíaca es mínima. Según
tuar el intervalo de reconstrucción de las imágenes. Para definir nuestra experiencia, la reconstrucción de imágenes durante la sís-
el punto de inicio del intervalo de reconstrucción dentro del ci- tole tardía proporciona resultados diagnósticos en la mayoría de
clo cardíaco existen métodos absolutos y relativos en la mayoría los pacientes con una frecuencia cardíaca más rápida y es especial-
de los equipos de TC. Con el método absoluto, cada intervalo de mente idónea para la visualización de la arteria coronaria derecha.
reconstrucción de imágenes se sitúa en el ciclo cardíaco con una
distancia temporal predefinida (por ejemplo 400 ms), antes o
después de un pico R del ECG. Con el método relativo, el punto Parámetros de la reconstrucción
de inicio del intervalo de reconstrucción de imágenes se define
como un determinado porcentaje (por ejemplo, el 60%) de la Campo de visión
duración del ciclo cardíaco. Nosotros utilizamos el método rela- Con objeto de optimizar la resolución espacial para realizar la
tivo basado en el porcentaje para la TCMD de 64 cortes y el mé- reconstrucción de las imágenes en la angio-TC deberá elegirse el
todo absoluto para la TCDF. Si está disponible, es preferible em- campo de visión más pequeño posible que abarque toda la ana-
plear la función de visualización previa para determinar la fase tomía del corazón. Por otra parte, en cada estudio de angio-TC
de reconstrucción óptima que presente la mínima motilidad realizamos una reconstrucción del campo de visión completo de
cardíaca. Normalmente, la serie de visualización previa consta todo el tórax y en todo el volumen Z adquirido, con cortes de
de 20 imágenes (fig. 13), reconstruidas en 20 posiciones RR di- 3 mm de espesor y un algoritmo pulmonar para evaluar la pato-
ferentes, con incrementos del 5% (RR 0-95%), adquiridas en la logía pulmonar incidental. Para aplicaciones especializadas, co-
misma posición Z en un plano medio del corazón. Para la re- mo la exploración de “triple estudio”, hacemos las dos recons-

Radiología. 2008;50(2):113-30 123

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Fig. 13. Angiografía por tomografía computarizada coronaria de doble fuente con sincronización electrocardiográfica retrospectiva y admi-
nistración de contraste (misma paciente de la figura 16). El uso de una función de visualización previa identifica la fase cardíaca más apro-
piada para la reconstrucción de imágenes. Se muestran 6 secciones transversales representativas en la misma posición Z a la altura de la
válvula aórtica, de una serie de 20 reconstrucciones a diferentes posiciones de RR en incrementos del 5% (RR 0-95%), que abarcan todo
el ciclo cardíaco. Las reconstrucciones de imágenes durante la contracción cardíaca completa al final de la sístole (RR 45%) y durante la
relajación completa durante la diástole (RR 60%) son adecuadas para suprimir suficientemente la motilidad cardíaca y permiten una eva-
luación clara del origen de la arteria coronaria derecha estenosada, aunque esta zona quede borrosa durante otras fases del ciclo cardíaco.
La reconstrucción de imágenes durante las fases precoz (15%) y tardía (90%) del ciclo cardíaco también muestra niveles más altos de rui-
do en la imagen, debido a nuestro uso de rutina de técnicas de electrocardiograma por pulsos durante estas fases con tomografía compu-
tarizada de doble fuente.

trucciones antes descritas y una tercera reconstrucción con es- un grado de realce de bordes para ofrecer la necesaria resolución
pesor de 1 mm, algoritmo vascular y campo de visión que abar- espacial para visualizar los detalles vasculares de pequeño ta-
que todo el tórax, con el fin de evaluar la patología vascular en maño. En el mejor de los casos, los kernels también se optimizan
la circulación pulmonar y la aorta torácica. para suprimir el ruido de la imagen tanto como sea posible y así
mejorar la impresión visual y mantener la resolución del contras-
Espesor de la sección reconstruida te para la evaluación del miocardio y la pared vascular. Para la
Generalmente, para evitar artefactos deben reconstruirse cortes evaluación de los stents de arterias coronarias se recomienda uti-
finos con un espesor ligeramente mayor que la colimación21. Por lizar un kernel con borde aún más marcado y con mayor resolu-
ejemplo, si el registro se obtuvo con una colimación de 0,6 mm, ción espacial. Este método suprime en cierta medida los artefac-
para la reconstrucción de imágenes se deberá elegir el siguiente tos de endurecimiento del haz y produce una mejor delineación
grosor superior disponible de reconstrucción (por ejemplo, 0,75 de la estructura metálica de los stents (fig. 14) que otros algorit-
mm). Normalmente, para la reconstrucción de las imágenes se mos usados más habitualmente. Este método también puede
emplean incrementos del 40-60%, lo que según nuestra expe- ayudar al diagnóstico en presencia de calcificaciones importan-
riencia produce una delineación algo más nítida y clara del árbol tes, que plantean un problema semejante al de las estructuras
arterial coronario, aunque no mejora necesariamente la exacti- densas del stent para evaluar la integridad luminal. Aunque los
tud del diagnóstico en comparación con la reconstrucción de las algoritmos de reconstrucción especializados mejoran la visualiza-
imágenes contiguas sin superposición. ción de los stents de arterias coronarias, nuestra capacidad para
evaluar la permeabilidad del stent es muy variable y depende de la
Algoritmo de reconstrucción (kernel) calidad de los datos adquiridos y del tamaño y el material del
La mayoría de los escáneres de TCMD empleados disponen de un stent. Debido a esta variabilidad, no se puede esperar una evalua-
filtro de reconstrucción específico (kernel) para la reconstrucción ción fiable de los stents de modo rutinario, por lo que no se reco-
de los estudios cardíacos. Normalmente, estos kernels mantienen mienda el uso de la TC para su seguimiento.

124 Radiología. 2008;50(2):113-30

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A B C
Fig. 14. Angiografía por tomografía computarizada coronaria de 64 cortes con
sincronización electrocardiográfica retrospectiva y administración de contraste en
un hombre de 59 años enviado para vigilancia no invasiva de arteriopatía coronaria
conocida. Reconstrucción de la misma serie de datos con un algoritmo de rutina (A,
B) y un algoritmo con bordes más realzados (C, D) especializado en la
evaluación de stents y segmentos con calcificación densa de arterias coronarias.
La imagen de la arteria coronaria derecha como reconstrucción multiplanar curvada
(A, C) muestra dos stents de arteria coronaria en la arteria coronaria derecha
distal. Las reconstrucciones multiplanares oblicuas, perpendiculares a la línea
central del vaso (B, D) se reconstruyen a la altura del stent distal. El stent
proximal (flecha abierta en A y C) se puede evaluar fácilmente con ambas
técnicas de reconstrucción, debido a la estructura filamentosa de su soporte.
Los soportes estructurales más densos del stent metálico más distal sin recubrir
(flecha en A y C) provocan artefactos de endurecimiento excesivos en la
reconstrucción de rutina (A, B), de modo que la luz permeable y las áreas de
hiperplasia de la íntima, presentes como áreas hipoatenuadas en el interior del
stent (flecha en D) sólo se pueden apreciar usando el algoritmo
de reconstrucción especializado (C, D). D

Interpretación la estenosis de la vena pulmonar, así como otros hechos adicio-

nales o alternativos en el tórax. En caso de sospecha de esteno-
Presentación de la imagen para detección y clasificación sis de arterias coronarias, se examinan primero las imágenes
de lesiones axiales originales para obtener una información general de la
presencia, localización y composición (calcificada frente a no
Estrategias diagnósticas. En el corazón, el papel de las técnicas de calcificada) de las lesiones ateroscleróticas22, así como de las
presentación de las imágenes y de las herramientas de análisis consecuencias de la enfermedad isquémica, tales como déficit
avanzado se considera más importante que en el resto de aplica- de la perfusión miocárdica o cicatrización (fig. 15). Una vez
ciones de la TC. No obstante, no se puede abandonar el examen que se han detectado las lesiones, se evalúa la gravedad de la es-
de las imágenes fuente originales que deben siempre formar parte tenosis utilizando sencillas herramientas de visualización que
del proceso diagnóstico. Estas imágenes transversales contienen permiten un análisis más sencillo de la gran cantidad de datos
una información muy importante relativa a hallazgos incidentales del estudio. Las reconstrucciones multiplanares (RMP, véase
del mediastino, artefactos (fig. 11) y la afectación global de placas más adelante) son herramientas básicas fáciles de usar que
ateroscleróticas dentro del árbol coronario. Cada paso de pos-pro- existen en la mayoría de los escáneres TCMD. Para una mejor
cesado reduce forzosa e intencionadamente la información dis- detección y clasificación de las lesiones de las arterias corona-
ponible en aras de una visualización de imágenes más intuitiva. rias empleamos herramientas de visualización y análisis espe-
Según la indicación concreta para realizar una TC cardíaca, cializadas (véase más adelante) para interpretar los estudios re-
usamos estrategias ligeramente diferentes en nuestro enfoque alizados por sospecha de coronariopatía estenosante. A
diagnóstico. Cuando se evalúan by-pass llevados a cabo con in- diferencia de lo que ocurre con la evaluación del by-pass coro-
jertos de las venas auricular izquierda y pulmonar en el marco nario (fig. 3) y de venas pulmonares, la realización de imágenes
de una terapia de resección para arritmia cardíaca, se usa una volumétricas 3D por sospecha de arteriopatía coronaria tiene
reconstrucción 3D para una orientación inicial rápida, por un escaso valor diagnóstico, ya que con frecuencia las lesiones
ejemplo, respecto al tipo y curso del by-pass coronario o a la están ocultas o son sobrevaloradas, dependiendo de los paráme-
configuración general del retorno venoso pulmonar. Esto se tros de la representación. En nuestro centro, la representación
continúa con el examen de las imágenes fuente transversales en 3D se usa exclusivamente para la comunicación intuitiva de
para la detección y la clasificación de las lesiones del by-pass o nuestros resultados a los médicos y pacientes correspondientes.

Radiología. 2008;50(2):113-30 125

Schoepf UJ et al. Angiografía por tomografía computarizada coronaria: indicaciones, adquisición de imágenes e interpretación

Fig. 15. Angiografía por tomografía computarizada de doble

fuente con sincronización electrocardiográfica retrospectiva y
administración de contraste en un hombre de 69 años, después
de infarto de la arteria coronaria descendente anterior izquierda
(DAI). La imagen axial (A) muestra un adelgazamiento del
miocardio con calcificación (flecha) de la región perfundida por la
DAI, predominantemente en la pared anterior del ventrículo
izquierdo. La imagen volumétrica en 3D (B) muestra el alcance
total de la calcificación distrófica debida a isquemia crónica.
La evaluación de la función cardíaca según los datos de la
tomografía computarizada (C) muestra acinesia de la pared
anterior, indicada por los colores oscuros fríos del espectro
en un modelo funcional del ventrículo izquierdo generado
C automáticamente.

Reconstrucciones multiplanares. Las RMP se utilizan amplia- transversales y las RMP consiste en la eliminación automática
mente en la valoración del árbol coronario mediante angio-TC23. de la pared torácica de modo que sea posible una visualización
Debido a la naturaleza isotrópica (iguales dimensiones de vóxel perfecta del corazón (fig. 17A). A continuación se extraen las ar-
en los ejes X, Y, Z) o casi isotrópica de las adquisiciones con terias coronarias contrastadas mediante segmentación por um-
TCMD de alta resolución, los datos de las imágenes se pueden re- bralización o por contornos (fig. 17B). La mayoría de las aplica-
organizar en planos de imágenes arbitrarios con una calidad se- ciones de software permiten desenmarañar el curso tortuoso de
mejante a la de la sección transversal original. Las RMP sirven la arteria coronaria extraída, lo que proporciona una visualiza-
para hacer posibles visualizaciones de lesiones de arterias corona- ción intuitiva del vaso completo, normalmente como una RMP
rias desde diferentes ángulos y perspectivas, lo que permite una generada automáticamente (fig. 17C).
mejor evaluación de la gravedad de la estenosis y la luz vascular La definición de la línea central del vaso permite la recons-
residual de lo que podría apreciarse con una sola proyección. Esto trucción de secciones en planos ortogonales al eje del vaso, lo
tiene especial importancia cuando existen calcificaciones graves, que facilita la evaluación de la localización y la morfología del
donde una única visualización a menudo no consigue mostrar el lu- componente no calcificado de la placa (fig. 17D). Por último,
men residual en las cercanías de una placa muy calcificada (fig. 16). las plataformas de software más asequibles facilitan herramien-
Herramientas de visualización avanzada. Se han desarrollado tas para la evaluación cuantitativa de la gravedad de la estenosis
herramientas de software avanzadas que se están perfeccionando (fig. 17E) basadas en medidas representativas del diámetro o el
continuamente y facilitan la visualización y el análisis de gran- área de los vasos. Por su naturaleza, la exactitud de estas herra-
des series de datos volumétricos. La justificación usual de la ma- mientas para la clasificación de la estenosis está directamente
yoría de estas plataformas informáticas es proporcionar un me- relacionada con la calidad y la resolución espacial de la imagen
dio de análisis rápido del árbol arterial coronario para la adquirida y sujeta a las limitaciones intrínsecas de la angio-TC
detección y la clasificación de las estenosis. Normalmente el pri- para evaluar la gravedad de la estenosis. Por lo tanto, como ocu-
mer paso del pos-procesado después del examen de las secciones rre con cualquier evaluación automática en medicina, no se de-

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Fig. 16. Angiografía por tomografía computarizada de doble fuente con

sincronización electrocardiográfica retrospectiva y administración de
contraste en una mujer de 72 años, con dolor torácico atípico (misma
paciente de la figura 13). Las imágenes fuente axiales (izquierda en A)
y la reconstrucción multiplanar (RMP) sagital (centro en A)
demuestran claramente una estenosis moderada del ostium (flecha)
de la arteria coronaria derecha, adyacente a calcificaciones densas del
seno coronario derecho de la aorta. La lesión es más difícil de detectar
en la reconstrucción coronal (derecha en A). La RMP curvada
generada automáticamente (B) es mejor para la detección y
clasificación de la estenosis, mientras que la presentación volumétrica
en 3D (C) no logra mostrar todo el alcance de la lesión. C

be confiar ciegamente en los resultados de la medición de las tario más detallado de las arterias coronarias y de otras estructu-
herramientas de análisis de vasos, sino que siguen siendo nece- ras cardíacas, nuestros informes de angio-TC coronaria no son
sarias la experiencia y la perspicacia del médico para validar los básicamente diferentes de los informes de Radiología general
resultados en el marco clínico apropiado. e incluyen toda la patología, las variaciones y los cambios que
sean visibles en las diferentes series de reconstrucción. En la sec-
ción “Procedimiento” o “Técnica de estudio” incluimos los ele-
El informe mentos pertinentes para una facturación adecuada en nuestro
entorno específico. Estos elementos pueden ser diferentes en
Para presentar los resultados de la angio-TC coronaria emplea- otras regiones geográficas, pero por lo general incluyen el espe-
mos una plantilla normalizada. Con la excepción de un comen- sor de la sección, el uso de sincronización electrocardiográfica

Radiología. 2008;50(2):113-30 127

Schoepf UJ et al. Angiografía por tomografía computarizada coronaria: indicaciones, adquisición de imágenes e interpretación

A B C

Fig. 17. Angiografía por tomografía computarizada coronaria de 64 cortes con

sincronización electrocardiográfica retrospectiva y administración de contraste
en un hombre de 59 años con dolor torácico atípico. Se ilustra el procedimiento
de análisis utilizando plataformas de visualización especializadas. Es difícil la
detección de una estenosis severa en un segmento corto de la arteria coronaria
descendente anterior izquierda (DAI) proximal (flecha) en las reconstrucciones
multiplanares transversales, sagitales o coronales (A). El procesado posterior con-
siste en la eliminación automática de la pared torácica, que permite una
visualización del corazón, mostrado como presentación volumétrica, sin
superposición de otras estructuras (B). Se realiza la extracción automática de las
arterias coronarias de la serie de datos realzados con contraste (C).
La arteria coronaria extraída se muestra como una reconstrucción multiplanar
generada automáticamente (D), lo que proporciona una visualización intuitiva de
todo el vaso y la lesión. La evaluación automática de la gravedad de la
estenosis (E) al nivel de la lesión muestra una obstrucción luminal del 78%
del diámetro. Posteriormente, la angiografía por catéter (F) confirma el sitio
F y la gravedad de la lesión de la DAI (flecha).

128 Radiología. 2008;50(2):113-30

 Schoepf UJ et al. Angiografía por tomografía computarizada coronaria: indicaciones, adquisición de imágenes e interpretación

retrospectiva, el volumen de contraste y la velocidad de inyec- ce on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients
ción, los medicamentos empleados y los métodos de pos-proce- With Chronic Stable Angina). ACC/AHA 2002 guideline update for the
management of patients with chronic stable angina–summary article: a
sado utilizados, como las RMP o en 3D. En la sección “Resulta- report of the American College of Cardiology/American Heart Association
dos” empezamos describiendo la anatomía general del corazón y Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Pa-
los grandes vasos, con comentarios sobre el miocardio (grosor, tients With Chronic Stable Angina). Circulation. 2003;107:149-58.
áreas de infarto, cicatrices, etc.), las cámaras cardíacas, las vál- 9. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et
vulas, el pericardio, las venas pulmonares, las arterias pulmona- al; American College of Cardiology/American Heart Association Task For-
res y la aorta. Se dedica un apartado a los resultados incidentales ce on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guide-
de la pared torácica, el mediastino y los pulmones, por ejemplo lines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction).
la descripción y la clasificación de nódulos pulmonares, inclu- ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation
myocardial infarction–executive summary: a report of the American Co-
yendo recomendaciones de seguimiento acordes con la práctica llege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
clínica estándar24. En la sección cardíaca describimos la presen- Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the
cia y la localización de dispositivos cardíacos, catéteres, etc. Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation.
Cuando existen by-pass coronarios describimos el tipo, el origen, 2004;110:588-636.
el curso, el sitio de anastomosis, el aspecto, la localización y el 10. Ropers D, Rixe J, Anders K, Küttner A, Braum U, Bautz W, et al. Useful-
grado de estenosis del injerto, así como la calidad de los vasos ness of multidetector row spiral computed tomography with 64- x 0.6-
distales a la anastomosis del by-pass. Se indica también la pre- mm collimation and 330-ms rotation for the noninvasive detection of
significant coronary artery stenoses. Am J Cardiol. 2006;97:343-8.
sencia y el curso de las arterias coronarias anómalas, así como el
tipo de suministro coronario (con dominancia derecha, izquier- 11. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Hendel RC, Carr JC, et al;
da o conjunta). Por último, se comenta por separado cada arte- American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions
Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of
ria coronaria (principal izquierda, DAI, circunfleja, ACD) con Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for
respecto a la presencia, el número y el tipo de placas ateroscleró- Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardio-
ticas (calcificada frente a no calcificada). Para describir el sitio logy, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascu-
de la estenosis, el uso del modelo segmentario de la American lar Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology.
Health Asociation/American College of Cardiology, ampliamente ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness
criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance
utilizado con fines de investigación, ha resultado menos útil pa-
imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Qua-
ra la interpretación clínica de rutina. En su lugar utilizamos la lity Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working
terminología normal de los informes angiográficos estándares, Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Compu-
que describe las lesiones como localizadas en la porción proxi- ted Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, Ameri-
mal, media o distal de las correspondientes arterias coronarias can Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac
principales o sus ramas laterales (DAI: diagonales y septales; cir- Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and
Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1475-97.
cunfleja: marginales obtusas; ACD: marginales agudas). Empleamos
nuestros métodos de visualización (véase más arriba) para deter- 12. Fernández GC. Bypass graft imaging and coronary anomalies in MDCT.
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minar tanto la gravedad de la estenosis como el porcentaje de
obstrucción luminal, basándonos en medidas representativas del 13. White CS, Kuo D, Kelemen M, Jain V, Musk A, Zaidi E, et al. Chest pain
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Schoepf UJ et al. Angiografía por tomografía computarizada coronaria: indicaciones, adquisición de imágenes e interpretación

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nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society.
Radiology. 2005;237:395-400. naria:

a) Lo más adecuado es realizarla a través de una vía venosa

antecubital empleando una concentración alta de medio de con-
Declaración de conflicto de intereses.
traste.
U.J. Schoepf es asesor médico de Berlex, Bracco, General Elec-
tric, Siemens y TeraRecon y percibe financiación para investi-
b) Se recomienda la inyección directa en la vena cava supe-
gación de Berlex, Bracco, General Electric, Medrad y Siemens. rior.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses. c) El ritmo de inyección debe ajustarse a la frecuencia cardía-
ca del paciente.
d) El tiempo de inyección es menor que el intervalo de adqui-
sición.
e) Es preferible el uso de ritmos de inyección lentos.

AUTOEVALUACIÓN
6. La técnica de empuje con solución salina:
1. La tomografía computarizada cardíaca está más indicada a) Reduce los artefactos por endurecimiento del haz.
en: b) Ahorra contraste.
a) Una mujer de 31 años que toma anticonceptivos orales y c) Mantiene compacto el bolo de contraste.
presenta disnea aguda. d) Todos los anteriores.
b) Un varón de 48 años con síndrome metabólico, pruebas de e) Ninguno de los anteriores.
laboratorio negativas, electrocardiograma normal y opresión
torácica.
c) Un varón de 78 años con enfermedad coronaria conocida y 7. Respecto a la reconstrucción de imágenes:
aumento del dolor torácico. a) El espesor de la sección de reconstrucción debería ser idén-
d) Una mujer de 62 años con dolor torácico agudo, ligera ele- tico a la colimación.
vación del ST y troponina negativa. b) El espesor de la sección de reconstrucción debería ser lige-
e) El screening de la enfermedad coronaria. ramente mayor que la colimación.
c) El espesor de la sección de reconstrucción debería ser lige-
2. En la tomografía computarizada cardíaca se utiliza un fac- ramente menor que la colimación.
tor de paso bajo debido a que: d) El espesor de la sección de reconstrucción debería ser idén-
a) El área de estudio tiene una extensión craneocaudal pe- tico al incremento de reconstrucción.
queña. e) Es independiente de la colimación.
b) La frecuencia cardíaca puede variar durante la adquisición.
c) Se emplea una velocidad lenta de rotación del tubo. 8. En pacientes con stent coronario, la reconstrucción de las
d) La sincronización retrospectiva y el solapamiento de las re- imágenes:
construcciones requieren un factor de paso bajo. a) Debería realizarse con un kernel muy suave.
e) Permite el solapamiento de imágenes en la reconstrucción b) Debería realizarse con un kernel cuya resolución espacial
con un pequeño incremento. sea ligeramente superior a la de los kernels habituales.
c) Debería realizarse con un kernel de pulmón.
3 . R e s p e c t o a l o s b l o q u e a n t es b e t a , ¿ q u é r e s p u e s t a e s l a c o - d) Permite la obtención de estudios diagnósticos para la valo-
rrecta? ración de la hiperplasia intimal y la reestenosis endoluminal del
a) Los bloqueantes beta deberían emplearse siempre. stent.
b) Los bloqueantes beta deberían emplearse siempre en los es- e) No es necesaria.
tudios con tomografía computarizada de doble fuente (TCDF).
c) Los bloqueantes beta deberían emplearse siempre en los es- 9. En el paciente de la figura 16, ¿cuál es la causa más proba-
tudios con tomografía computarizada multidetector (TCMD) ble de que no se visualizara ninguna estenosis en el cateterismo
≤ 64 cortes. coronario?
d) Los bloqueantes beta deberían emplearse siempre en los es- a) El paciente no tiene una estenosis significativa.
tudios con TCMD ≤ 64 cortes si no existe contraindicación y la b) El catéter se colocó en la porción proximal de la arteria co-
frecuencia cardíaca es > 65 latidos por minuto. ronaria derecha previo a la inyección del contraste.
e) Los bloqueantes beta disminuyen la dosis de radiación en c) La angio-TC coronaria es de insuficiente calidad.
la TCDF. d) La angio-TC coronaria es una técnica más sensible que el
cateterismo coronario.
4. Respecto al electrocardiograma por pulsos en la TCMD de e) El cardiólogo que realizó el cateterismo era corto de vista.
64 cortes o menos:
a) Debería emplearse sólo en pacientes con frecuencias car- 10. El análisis de las imágenes de la angio-TC coronaria debe
díacas lentas y estables. basarse principalmente en:
b) Es más eficaz con frecuencias cardíacas rápidas. a) Las imágenes 3D.
c) Permite la obtención de las reconstrucciones sólo en la b) Las reconstrucciones multiplanares curvas.
diástole. c) Las imágenes fuente en el plano axial.
d) Debería emplearse sólo en pacientes jóvenes. d) Las proyecciones de máxima intensidad gruesas.
e) No debería usarse en pacientes obesos. e) Cualquiera de ellas, indistintamente.

130 Radiología. 2008;50(2):113-30