Inicio del Tratamiento:_________/______________________/______________________

DATOS GENERALES

Nombre y apellidos del niño(a)______________________________________________________________________

Sexo:_______________ Lugar de Nacimiento__________________________________________________________
Fecha de Nacimiento ______________/__________________/______________ Edad___________________años
Nombre del padre_____________________________ Edad_______________ Educación_______________________
Nombre de la madre___________________________ Edad______________ Educación ________________________
Los Padres están:
⃝ casados, cuánto tiempo:__________
⃝ no están casados pero viven juntos, cuánto tiempo:__________
⃝ divorciados, cuánto tiempo:__________
¿Quién es el Tutor legal?___________________________________________________________________________

Nº de hermanos_______________________________________________________ Orden de Nacimiento ________

Nombre de los hermanos(as):_______________________________________________________________________
Cuántas personas viven en casa:_____________________________________________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA
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ANTECEDENTES
¿Qué circunstancias de la vida pueden haber provocado este problema o dificultad (antecedentes)?
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¿El paciente viene derivado por alguien?_______ _______________________________________________________________________
¿Ya consultó sobre este problema a otro(s) especialistas? ________________________________________________
¿Qué tipo de tratamiento ha recibido y durante cuánto tiempo?
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¿Ha notado alguna mejora? ________________________________________________________________________
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¿Está medicado en este momento? __________________________________________________________________
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Cuando se dio cuenta que su hijo presentaba estas dificultades su reacción fue de:
⃝ Rechazo ⃝ Vergüenza ⃝ Indiferencia ⃝ Aceptación ⃝ Preocupación
⃝ Dejarlo con los otros niños ⃝ Exigir un comportamiento mejor ⃝ Ofrecerle mayor atención
⃝ Comprender sus limitaciones ⃝ Ignorar ⃝ Aislarlo

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¿Qué impacto tiene este problema/sintoma en la vida de la familia?
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¿En qué momento se dio cuenta que su hijo presentaba estas necesidades?
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¿En qué circunstancias se presenta el síntoma? (describir la conducta en casa, colegio y parque)
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Antecedentes familiares con alguna problemática/trastorno (herencia genética)
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¿El niño se da cuenta de su dificultad? ___________________________________________________________
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¿Las dificultades del niño/a, originan problemas con otras personas?
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¿Qué tipo de problemas? ________________________________________________________________________
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HISTORIA PRENATAL

¿Cómo fue el embarazo? ___________________________________________ ¿Qué tiempo duró? ______________

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¿Tuvo algún tipo de control? _______________________________________________________________________
¿Qué enfermedades o accidentes tuvo durante el embarazo? ⃝ Náuseas ⃝ Mareos ⃝ Desmayos
⃝ Convulsiones ⃝ Amenaza de aborto ⃝ Hemorragias ⃝ Subió o bajo mucho de peso ⃝ Intoxicaciones
⃝ Enfermedades infecciosas (rubéola, sífilis, TBC, otras)
_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ha utilizado o tomado durante el embarazo: ⃝ Alcohol ⃝ Tabaco ⃝ Anticonceptivos ⃝ Drogas_________ ⃝ Otro______
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¿Cuándo esperaba a su bebé recibió protección del padre? _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿De qué manera? ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ambos deseaban tener al bebé? ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Tenía algún temor en relación al nacimiento de su hijo? ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha tenido niños que hayan nacido muertos? __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha sufrido de algún aborto? _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha padecido enfermedades en la sangre? ________________________________ __________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cuál era su estado de ánimo frecuente cuando esperaba a su hijo? ________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

PARTO
¿Qué tiempo le duraron los dolores? _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo fue el parto? ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
⃝ Normal ¿a qué tiempo?
_________________________________________________________________________
⃝ Inducido ¿a qué tiempo?
________________________________________________________________________
⃝ Cesárea ¿a qué tiempo?
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¿Qué edad tenían los padres en el momento de nacer el niño? madre_________ ___ padre__________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

POSTNATAL
¿Lloró al momento de nacer? _____________________________ ¿Necesitaron reanimarlo con oxígeno? __________
_______________________________________________________________________________________________
¿Presentó un color normal al nacer? __________________ ¿Qué tiempo duró? ______________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Presentó malformaciones? ______________________________ ¿Cuáles? __________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Fue diagnosticado de inmediato? ____________________________ ¿Cuándo? __________ ¿Por qué? ___________
_______________________________________________________________________________________________
¿Presentó convulsiones? __________________________________ ¿Cuánto pesaba al nacer? ___________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cuánto media? __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Lloraba demasiado en las primeras semanas?_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DESARROLLO NEUROMUSCULAR (DESARROLLO MOTOR Y EMOCIONAL)
¿A qué edad irguió la cabeza? _______ Caminó solo ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Se sentó solo ______________ Gateó _______ Se paró sin ayuda _______ Dio sus primeros pasos _______________
Cuando aprendió a caminar observo si tenía con frecuencia tendencia a caerse o golpearse_____________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Observó alguna dificultad en el movimiento? _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Observó alguna dificultad al sentarse, al pararse, al caminar ¿cuál?________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DESARROLLO DEL LENGUAJE
¿A qué edad comenzó a Balbucear? _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿A qué edad comenzó a decir las primera palabras de forma automática para designar algo?____________________
_______________________________________________________________________________________________
A pedir los objetos que quería_________________ ¿Primera frase, que edad tenía?___________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Qué hacía cuando pronunciaba mal? ⃝ Se reía ⃝ le corregía ⃝ no le daba importancia ⃝ Otro:__________
En la casa en que habita el niño, hay alguna persona con dificultad para hablar_______________________________
¿Quién? _________________________________ ¿Qué clase de dificultad? __________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Hay alguna persona que habla otro idioma____________________ ¿cuál? __________________________________
¿Desde cuándo ha notado dichas dificultades en su hijo? _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿En qué situaciones aparecen las dificultades para hablar? _______________________________________________
¿De qué manera se hace entender su hijo? ⃝ Gestos ⃝ Gritando ⃝ Hablando Otro:____________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo logra que el niño vaya donde usted está cuando lo llama?
⃝ Mediante gestos ⃝ Llamándolo sin que lo vea ⃝ Llamándolo cuando lo ve ⃝ Lo mira ⃝ Se da vuelta
_______________________________________________________________________________________________

Solo entiende lo que se le dice: ⃝ Mirando los labios ⃝ Sin mirar los labios
¿Consultó Ud. con algún especialista? ___________________ ¿A quién? ____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Voltea ante sonidos fuertes? ⃝ es porque los oye ⃝ es porque ve la acción
¿Cree Ud. que oye bien? ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
VISIÓN
¿A qué edad empezó a seguir con los ojos objetos que le interesaban? ______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Presentó dificultades visuales? _____________________________________________________________________
¿Cuáles? _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Necesitó o necesita lentes? __________________¿A qué edad? ______________ ¿Por qué? ___________________
¿Ha tenido alguna enfermedad o infección a la vista? _____ ¿Cuál? _______________________________________
¿En la actualidad ve bien? __________ ¿Se agacha mucho para escribir? ____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
FORMACIÓN DE HÁBITOS
¿Qué tipo de lactancia recibía? ⃝ Materna ⃝ Artificial
¿Tuvo dificultades para mamar? ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Utilizó chupete? _________ ¿Por qué? ______________________________________________________________
Hasta que edad__________ ¿Cómo hizo para que dejara el chupete? _______________________________________
¿Cómo reaccionó? ________________________________________________________________________________
¿Hasta qué edad se le dio leche materna? _____________________________________________________________
¿Se le quitó el pecho? ⃝ Bruscamente ⃝ Progresivamente ⃝ Reacción________________________________
¿A qué edad empezó a darle alimentos sólidos? ________________________________________________________
Al cambiar de alimentación demostró: ⃝ Inapetencia ⃝ rechazo ⃝ apetito exagerado
¿Come solo? _____________________________ ¿Utiliza cubiertos para comer? _____________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Hasta qué edad se orinó en la cama? ________________________________________________________________
¿Hasta qué edad usó pañales? durante el día __________________durante la noche __________________________
¿Qué procedimientos utilizaron para enseñarle al niño a controlar sus esfínteres? ___________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿A qué edad comenzó a controlar la orina? Día______________________ Noche ____________________________
¿A qué edad comenzó a controlar las heces? Día_________________________ Noche _________________________
_______________________________________________________________________________________________
Se asea solo________ se viste solo ________ se desviste solo _________ colabora en vestirse ___________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Se le observan hábitos nerviosos como: morder uñas, tirarse del cabello, tics, tartamudez…)?___________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
SUEÑO
¿Cómo era el sueño del niño en los primeros años? ______________¿Actualmente duerme bien?________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Utilizaban algún medicamento para hacerlo dormir? ____________ ¿Cuál? ____________________________
¿Cuántas horas duerme? ___________________________¿Necesita luz para dormir? ________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Para dormir realiza algún acto repetitivo? ___________ ¿Cuál? ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Cuando está dormido:
⃝ Habla ⃝ Grita ⃝ Transpira ⃝ Se mueve demasiado ⃝ Cruje los dientes ⃝ Babea ⃝ Camina dormido
¿Con quién duerme? ⃝ Solo ⃝ Padre ⃝ hermanos ⃝ otros _______________________________________
¿Comparte su cama con alguna persona? _____ ¿Con quién?_____________________________________________
¿Se levanta de noche y va a dormir con los padres? _____ ¿Desde qué edad esto pasa?_________________________
¿Por qué? _______________________________________________________________________________________
¿Tiene miedos por la noche?_____________________¿Tiene otros miedos?_________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DESARROLLO PSICOSEXUAL
¿Hizo preguntas sobre sexo y procreación? _____ ¿A qué edad? ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Le informó Ud. u otra persona cómo nacen los niños? _____ ¿Quién? _______________ ¿A qué edad? __________
¿Ha observado que el niño se toca frecuentemente los órganos sexuales? ___________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿En qué circunstancias? __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha tomado alguna medida? _____ ¿Cómo responde el niño? ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

ESCOLARIDAD
Grado que cursa____________ Centro educativo_______________________________________________________
Dirección del cole________________________________________________________________________________
Nombre y teléfono de la profe o tutora del curso________________________________________________________
¿Qué opina la tutora/profesores del problema?_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Tiene algún tipo de apoyo en el cole?________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Demuestra agrado al asistir al colegio? ______________________________________________________________
¿Qué mano utiliza preferentemente? ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha cambiado de colegio? _________________________ Frecuencia_______________________________________
¿Por qué? ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Tenía o tiene dificultades con los maestros? _____ Compañeros _____ otros ________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo es el estilo de enseñanza realizada por el profesorado? ___________________________________________
¿Faltaba o falta al colegio? _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Notó alguna dificultad en el aprendizaje? _____ ¿Cuándo lo notó? ________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Tipo de dificultad: Escritura__________ Lectura __________ Matemáticas __________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿De qué manera Ud. u otra persona se interesa por sus estudios? __________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Quién? ______ ¿Estudia con su hijo? ________________________________________________________________
¿Cómo reaccionaba el niño ante los problemas escolares? _______________________________________________
Repitió de año ______________________________________ ¿Por qué? ___________________________________
¿Actualmente cuáles son sus disciplinas favoritas? ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿En qué cursos/asignaturas tiene dificultades? ________________________________________________________
¿Cómo son sus hábitos de estudio? _________________________________________________________________
¿Cómo es su conducta en las clases? _________________________________________________________________
¿En el recreo? __________________________________________________________________________________
Cómo es la rutina de estudios en casa________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Describa la rutina semanal de su hijo (horarios del cole, de deberes, de actividades extraescolares, de ocio…)
 DIA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
MAÑANA
TARDE
NOCHE

CONDUCTA

La conducta de su hijo se caracteriza por ser:

⃝ Agresiva ⃝ Sumiso
⃝ No responde ante agresiones
⃝ Acepta las peticiones
⃝ Sin iniciativa
⃝ Apatía
⃝ Pega o patea ⃝ Destroza cosas
⃝ Disputa ⃝ Se burla de otros
⃝ Hace resistencia a peticiones ⃝ Ataca verbalmente
⃝ Dependiente: solicita afecto y apoyo siempre ⃝ Busca aprobación
⃝ Se aferra a alguien
¿Describa cómo es el carácter de su hijo? ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

¿Ha tenido golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento? ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
Convulsiones ________ Ahogos ________ Cefaleas _________ Desmayos __________________________________
Cólicos Agudos _______ Otros ______________________ Frecuencia ______________________________________
¿Ha tomado sustancias peligrosas? _______ ¿Cuáles? ___________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado? ______ ¿Por qué? ____________________________________________________________
¿Ha tenido operaciones de emergencia? ______ ¿Cuáles? _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha sufrido quemaduras graves? ______ ¿Dónde? ________________________________________ edad ________
¿Después de otras enfermedades o accidentes observó algún cambio en el niño? ____________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cuál? ________________________________________________________________________________________
Le han hecho examen ⃝ Neurológico ⃝ Audiológico ⃝ Psiquiátrico ⃝ Psicológico
Otros___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL NIÑO
¿Fue el sexo de su niño el esperado por usted? ______ ¿Por qué? __________________________________________
¿Utiliza el castigo físico? _________________________ ¿Quién lo hace? ___________________________________
¿En qué situaciones? _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo reacciona ante el castigo?
⃝ Llora ⃝ Grita ⃝ Indiferente ⃝ Rompe algo
¿Cuándo el niño hace lo que le indican, recibe alguna recompensa? ______ ¿Cuál? ____________________________
¿A quién demuestra mayor apego/vínculo afectivo? ⃝ mamá ⃝ papá ⃝ hermanos ⃝ tíos ⃝ otros
¿Por qué? _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Están los padres de acuerdo con las pautas de educación de sus hijos?_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
COMPORTAMIENTO DEL NIÑO
¿Cómo se comporta el niño frente a sus padres? _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Con los hermanos? ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Con los familiares? _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Con los amigos el mismo sexo? ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Con los amigos del sexo opuesto? __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Existe diferencia en la conducta del niño dentro y fuera del hogar? _______________________________________
¿Por qué? ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
JUEGO
¿Cuál son las afecciones de su hijo?__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Hace actividades Extraescolares_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Juega con otros niños o tiene dificultad de hacer amistad? _______________________________________________
¿Juega con los hermanos?__________________________________________________________________________
¿Juega con amigos invisibles?_______________________________________________________________________
¿Qué juegos prefiere? _____________________________________________________________________________
¿Dónde acostumbra a jugar? ________________________________________________ ¿Juega solo? ____________
¿Por qué? ______________________________________________________________________________________
Prefiere jugar con: ⃝ Niños de su edad ⃝ con mayores ⃝ con niños menores
¿Cuáles son sus principales distracciones?_____________________________________________________________
Cuando esta con amigos tiene tendencia a: ⃝ Dirigir a los demás ⃝ A ser dirigido
¿Cuáles considera que son las habilidades y cosas que su hijo hace bien?____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

PAREJA y FAMILIA
¿Cómo es el carácter del padre? _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo es el carácter de la madre? __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo se llevan los padres? _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Como caracteriza la relación en familia________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Como el problema de/con su hijo es tratado y visto por otros miembros de la familia:
Abuelos:________________________________________________________________________________________
Tíos:___________________________________________________________________________________________
Primos: ________________________________________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
El padre o la madre arremeten verbalmente o físicamente ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el motivo más frecuente de las peleas? _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
El niño presencia las peleas _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Qué actitud toma? _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Alguno de los padres abandonó el hogar? ____________________________________________________________
¿Por qué? ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo? ________________________________________________________________________________
Los padre están: ⃝ Casados ⃝ Convivientes ⃝ separados
El niño vive con: ⃝ Ambos padres ⃝ madre ⃝ padre ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación del niño con el padre o madre ausente en el hogar? ____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
SALUD FAMILIAR
NIVEL SOCIOECONÓMICO
Trabajo del padre ____________________________ Trabajo de la madre___________________________________
¿De quién depende la manutención del hogar? _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
RELACIONES SOCIALES

¿El niño tiene amigos en la escuela o en el vecindario con quienes juega regularmente?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo describiría su relación con ellos?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo se siente su hijo al interactuar con otros niños?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Tiene dificultades para hacer amigos o para mantener relaciones positivas?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha notado algún cambio reciente en el comportamiento social de su hijo, como
retirarse o volverse más reservado en situaciones sociales?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo se desenvuelve su hijo en situaciones de grupo, como en fiestas de cumpleaños o
en actividades extracurriculares?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Hay alguna situación específica en la escuela o en el vecindario que haya causado
preocupación sobre las habilidades sociales de su hijo?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Su hijo muestra interés en participar en actividades en grupo o prefiere actividades
solitarias?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha experimentado su hijo situaciones de acoso escolar o conflictos con otros niños?
¿Cómo ha manejado estas situaciones?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona su hijo con los adultos en su entorno, como maestros, cuidadores o
familiares cercanos?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha notado alguna dificultad en su hijo para comprender las señales sociales no
verbales, como el contacto visual o la expresión facial?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
HABITOS A LA HORA DE DORMIR

¿Cuántas horas duerme su hijo por la noche? ¿A qué hora se va a dormir y a qué hora se
despierta normalmente?
_______________________________________________________________________________________________
¿Tiene dificultades su hijo para conciliar el sueño por las noches? ¿Cuánto tiempo tarda
en quedarse dormido?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Se despierta su hijo durante la noche con frecuencia? ¿Cuántas veces se despierta y
por qué razón?
_______________________________________________________________________________________________

¿Cómo describiría la calidad del sueño de su hijo? ¿Se despierta descansado por la
mañana o parece cansado durante el día?

_______________________________________________________________________________________________
¿Qué rutinas o hábitos tiene su hijo antes de irse a la cama? ¿Cuentan historias,
escuchan música tranquila, o realizan algún tipo de relajación?
______________________________________________________________________________________________
¿Su hijo muestra signos de ansiedad o miedo relacionados con el sueño, como pesadillas
o terrores nocturnos?
______________________________________________________________________________________________
¿Cómo es el ambiente de la habitación donde duerme su hijo? ¿Es cómodo, tranquilo y
oscuro?

_______________________________________________________________________________________________
¿Utiliza su hijo dispositivos electrónicos, como tabletas o teléfonos, antes de
acostarse? ¿A qué hora deja de usarlos?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha notado algún cambio reciente en los patrones de sueño de su hijo? ¿Algún evento
estresante o cambio en la rutina ha afectado su sueño?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Su hijo ronca o presenta otros problemas respiratorios durante el sueño, como apneas
o pausas en la respiración?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

CAPACIDAD DE ATENCIÓN Y AUTONOMIA

¿Cómo describiría usted la capacidad de su hijo para concentrarse en una tarea durante
períodos prolongados?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Su hijo tiende a distraerse fácilmente cuando está realizando una actividad o cuando
está en clase?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha recibido su hijo alguna vez comentarios de sus maestros sobre problemas de
atención en el aula?

_______________________________________________________________________________________________
¿Su hijo tiene dificultades para seguir instrucciones simples o para recordar lo que se le
ha dicho?

_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo se comporta su hijo durante las actividades que requieren atención sostenida,
como hacer la tarea o escuchar una historia?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha notado alguna diferencia en la capacidad de atención de su hijo en diferentes
entornos, como en casa, en la escuela o en lugares públicos?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Su hijo muestra dificultades para organizarse o para completar tareas en un tiempo
razonable?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha observado comportamientos hiperactivos o impulsivos en su hijo que puedan
interferir con su capacidad de atención?

_______________________________________________________________________________________________
¿Su hijo tiene dificultades para recordar información importante o para seguir una
conversación larga?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo describirías la capacidad de tu hijo para realizar tareas diarias por sí mismo?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Tu hijo muestra interés en aprender nuevas habilidades y tareas independientes?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Qué actividades o responsabilidades tiene tu hijo que realiza sin ayuda?

¿Cómo se desenvuelve tu hijo en situaciones en las que necesita resolver problemas o

tomar decisiones por sí mismo?

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Qué estrategias o apoyo crees que podrían ayudar a fomentar la autonomía y la
independencia de tu hijo?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

OTRAS OBSERVACIONES
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Descripción del Genograma familiar (Rellenar por el Psicólogo durante la consulta familiar)