SANATORIO SAGRADO CORAZON
Fecha: DE TEHUACAN S.A DE
H C.V.
Avenida Reforma Sur No. 302 / Col. Centro / C.P. 75700 / Tehuacán Puebla / Tel. (238) 38 20528 – 38 20507 / Fax: (238) 38 22155
SERVICIO DE URGENCIAS (ACC.1.1)
20 12 2023 14:50
Fecha: _____/_______/______ Hora: ________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN (MISP 1)
GARCÍA RODRIGUEZ LUCINA 15 06 31
Nombre del paciente: ____________________________________ Fecha de nacimiento:____/______/____
92 FEM MEDICA VIAL
Edad: _______ Sexo: __________ Pase Médico: __________ Aseguradora: _______________________
No. de empleado:____________ No de autorización: ___________________________________________
DIRECTO
Interrogatorio:___________________ Informó: ___________________ Parentesco: ________________
NO
Paciente solicita llamar a su médico: ____________ Dr.(a):_______________________________________
Aviso al ministerio público: SI NO ✔
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
- 24 Hrs. ✔ 24 a 72 Hs 3 a 7 días 1-4 Smas. + 1 mes
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Alergias a medicamentos o sustancias:
APP CRÓNICOS: DM2 EN TRATAMIENTO, FX: NEGADOS, ALERGIAS: NEGADAS, TOXICOMANIAS: ALCOHOLISMO
Y TABAQUISMO NEGADO.
F. U. M.: --- V. S. A.: --- Gesta: --- Para: ---
Cesáreas: --- Abortos: --- Método anticonceptivo: ---
MOTIVO DE LA ATENCIÓN
PACIENTE FEMENINO DE 92 AÑOS DE EDAD ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR SUS PROPIOS MEDIOS
POR ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO OCURRIDO EL DÍA DE HOY, TIPO ALCANCE, PASAJERA EN ASIENTO
POSTERIOR , NIEGA PORTAR CINTURON DE SEGURIDAD. ACTUALMENTE CON DOLOR INTENSO EN CUELLO
8/10EVA, SIN EDEMA, SIN CREPITOS, NI DEFORMANTES, CON LIMITACIÓN EN ARCOS DE MOVILIDAD, DOLOR
QUE SE IRRADIA A AMBOS HOMBROS Y COLUMNA TORÁCICA.,SIGNOS VITALES ESTABLES.
RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN FÍSICA
T/A: 90/60 mmHg. FC.: 84 X’ FR.: 17 X' Temperatura 36.6 ºC SpO2: 92 %
Peso: Kg. Talla: cm. Glasgow: 15/15 Glucotest --- mg%
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, NORMOCEFALO, MUCOSAS DESHIDRATADAS, PUPILAS ISOCÓRICAS,
NORMORREFLÉXICAS, CUELLO CILINDRICO, DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN REGIÓN POSTERIOR 8/10 EVA
QUE SE IRRADIA A HOMBROS Y A MANDIBULA, LIMITACIÓN MODERADA A LA MOVILIDAD, SIMÉTRICO, TÓRAX
SIMETRICO, SIN CREPITANTES, NI AGREGANTES, CAMPOS PULMONARES CON PRESENCIA DE MURMULLO
VESICULAR, SIN ESTERTORES, PRECORDIO RITMICO, CON BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN DATOS DE
CREPITACION, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NORMO PERISTALSIS, COLUMNA LUMBAR SIN
ALTERACIONES, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR
<2 SEGUNDOS.
LAS NOTAS EN LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS DEBERÁN EXPRESARSE EN LENGUAJE TÉCNICO MÉDICO, SIN ABREVIATURAS,
CON LETRA LEGIBLE, SIN ENMENDADURAS NI TACHADURAS Y CONSERVARSE EN BUEN ESTADO.
Lic. Sanitaria: 3101560148 SSC-DM- FRM- URG- 01-V2
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE (SOLICITADOS Y RESULTADOS ANTERIORES)
RX LATERAL DE COLUMNA CERVICAL
DIAGNÓSTICO (S) O PLOBLEMAS CLÍNICOS
ESGUINCE CERVICAL GRADO 1
SE SOLICITA INTERCONSULTA A (ACC.2)
NO AMERITA
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO (COP.2.3)
URGENCIAS:
KETOROLACO 30MG IM DU
EGRESO:
1. IBUPROFENO TABLETAS 400MG.
2. NAPROXENO/LIDOCAÍNA GEL.
NOTA DE EGRESO DEL SERVICIO DE URGENCIAS (ACC.4)
20 12 2023
FECHA:____/_______/______ 15:55
HORA:_________
RADIOGRAFIAS SIN DATOS DE FRACTURA, REPORTA ESGUINCE CERVICAL GRADO 1, SE INICIAN
MEDICAMENTOS ANALGESICOS ANTIINFLAMATORIOS INTRAMUSCULARES, SE DECIDE ALTA CON RECETA
CON DATOS DE ALARMA Y CITA ABIERTA A URGENCIAS.
Su domicilio ✔ Consulta externa Hospitalización
Referido a: Alta voluntaria Funeraria Otro hospital
Nombre del hospital: SAGRADO CORAZON
Enfermeras de turno:
Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
Lic. Sanitaria: 3101560148 SSC-DM- FRM- URG- 01-V2
