Rev Colomb Ort op Traumat ol.

2013;27(3):160-165
ISSN 0120-8845

Revista Colombiana de
Ortopedia y
Revista Colombiana de Traumatología
Volumen 27 - N.º 3 Septiembre 2013

Ortopedia y EDITORIAL
Infraest ruct ura, recurso humano, ambos o racionalidad
en el desarrollo del sect or salud colombiano

ORIGINALES
Descripción anat ómica de la membrana int erósea
del ant ebrazo: est udio en cadáveres
Experiencia con la t écnica percut ánea mínimament e
invasiva para el t rat amient o del hallux valgus
Clavos endomedulares vs. placas para el t rat amient o

Traumatología
de las fract uras de la t ibia dist al: comparación clínica
y radiológica
Art rot omía de cadera después de una ost eot omía
periacet abular para el manej o de lesiones int raart iculares
de la cadera displásica en adolescent es y adult os j óvenes
Trat amient o de la no unión de la fract ura
de la diá sis femoral con placa ant irrot at oria
Reconst rucción anat ómica del ligament o cruzado
ant erior: t écnica quirúrgica y report e de casos
Art ropat ía ocronót ica: report e de caso
Fract uras pat ológicas asociadas a mieloma múlt iple
e hiperparat iroidismo primario: report e de caso

[Link]/ rccot
[Link]/ rccot

ORIGINAL

Tratamiento de la no unión en fracturas dia sarias de fémur

con placa antirrotatoriaq

Alfredo Martínez Rondanellia, Jenny Patricia Holguín Prietob, *,

Diana Marcela Duque Ospinac y Juan Pablo Martínez Canod

a
Prof esor t it ular de Ort opedia y Traumat ología, Universidad del Valle. Jef e de la Unidad de Ort opedia y Traumat ología,
Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
b
Resident e de 4.º año de Ort opedia y Traumat ología, Universidad del Valle, Cali, Colombia
c
Médica asist encial de Ort opedia y Traumat ología, Hospit al Universit ario del Valle, Cali, Colombia
d
Ort opedist a y t raumat ólogo, Epidemiólogo clínico, Cent ro de Invest igaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili,
Cali, Colombia

Recibido el 18 de j ulio de 2012; acept ado el 25 de enero de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen

Fract uras femorales; Int roducción: Cada año ingresan al Hospit al Universit ario del Valle 250 pacient es con fract uras
Fract uras no de la diá sis femoral. El índice de no unión es del 10-15%t ras el manej o con clavos fresados y
consolidadas; bloqueados, similar a la incidencia en el rest o del mundo. El t rat amient o de la pseudoart rosis
Fij ación int ramedular sigue siendo un ret o, consiguiendo consolidación solament e del 50-80%con las t écnicas act ua-
de fract uras; les. Se present a una t écnica novedosa: aument ación con placa ant irrot at oria.
Clavos ort opédicos; Mat eriales y mét odos: Se realizó un est udio observacional descript ivo t ipo serie de casos en pa-
Trasplant e óseo; cient es con no unión de la diá sis femoral t rat ados con placa ant irrot at oria e inj ert os óseos en
Curación de fract ura; dos hospit ales universit arios ent re 1997 y 2008. Se evaluaron variables clínicas y radiográ cas.
Est udios Resul t ados: Ingresaron al est udio 47 pacient es con 48 fract uras no consolidadas de la diá sis
ret rospect ivos femoral que habían sido manej ados con clavo bloqueado y fresado. De est as, 30 fract uras (62%)
habían requerido reducción abiert a. La edad promedio fue de 37 años. 44 fract uras (92%) con-
Nivel de evidencia: IV solidaron clínica y radiológicament e seis meses después del t rat amient o con placa ant irrot at o-
ria e inj ert os óseos.
Discusión: La t écnica de aument ación con placa e inj ert os óseos mej ora t ant o la biología como
la est abilidad en el foco de fract ura permit iendo así conseguir la consolidación y el ret orno a la
función en un porcent aj e muy alt o. Se recomienda su ut ilización para el t rat amient o de la no
unión de fémur. Por medio de est udios prospect ivos comparat ivos se pueden con rmar su segu-
ridad y efect ividad.
© 2012 Sociedad Colombiana de Ort opedia y Traumat ología. Publicado por Elsevier España, S.L.
Todos los derechos reservados.

q
Realizó este trabaj o la sección de ortopedia y traumatología, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle, Fundación Valle del Lili.
* Aut or para correspondencia.
Correo elect rónico: j ennyh05@hot [Link] (J.P. Holguín Priet o).

0120-8845/ $ - see front mat t er © 2012 Sociedad Colombiana de Ort opedia y Traumat ología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Trat amient o de la no unión en fract uras dia sarias de fémur con placa ant irrot at oria 161

KEYWORDS Management of diaphyseal femur fracture non-union with an antirotatory plate

Femoral fract ures; osteosynthesis
Fract ures, non-union;
Fract ure xat ion, Abstract
int ramedullary; Int roduct ion: Every year, t here are 250 pat ient s admit t ed wit h f emoral shaf t f ract ure at our
Bone nails; inst it ut ion. For pat ient s t reat ed wit h reamed and locked femoral nails, t he non-union rat e is
Bone t ransplant at ion; bet ween 10 t o 15%, similar t o worldwide incidence. Treat ing non-union is a challenge because
Fract ure healing; heal ing rat es are of onl y 50-80% wit h act ual t echniques. A novel t echnique is present ed:
Ret rospect ive st udies augment at ion wit h an ant irot at ory plat e.
Mat erials and met hods: We conduct ed a case series st udy at t wo universit y hospit als, collect ing
Evidence Level: IV informat ion from pat ient s wit h diaphyseal femur fract ure non-union, t reat ed wit h ant irot at ory
plat e and bone graft s bet ween 1997 and 2008. Clinical and radiological variables were assessed.
Result s: 47 pat ient s ent ered t he st udy, wit h 48 nonunion fract ures of t he femoral shaft t hat had
been t reat ed wit h reamed int ramedullary int erlocking nail. 30 fract ures (62%) had required an
open reduct ion. The average age was 37 years. 44 f ract ures (92%) heal ed 6 mont hs af t er
t reat ment wit h ant irot at ory plat e and aut ologous bone graft s.
Discussion: This met hod promot es bot h biology and mechanics in t he f ract ure sit e, allowing
bone healing and ret urn t o normal act ivit ies in a high percent age. We recommend it f or t he
t reat ment of f emoral non-union. Furt her prospect ive research may con rm t he saf et y and
effect ivit y of t his t reat ment .
© 2012 Sociedad Colombiana de Ort opedia y Traumat ología. Published by Elsevier España, S.L.
All right s reserved.

Introducción en menos de 6 meses en el 90%de los casos, y un porcent aj e

mínimo de complicaciones7,8.
Considerando la alt a incidencia de fract uras diafisarias de La no unión se define como un est ado donde el proceso de
fémur en nuest ro medio, y el porcent aj e relat ivament e alt o consolidación ha t erminado y no hay progreso en la forma-
de no unión (5-15%), hemos querido evaluar el t rat amien- ción de hueso, sin lograr la cicat rización adecuada del foco
t o de la no unión de la fract ura de la diáf isis femoral con de fract ura después de 9 meses. La no unión se diagnost ica
aument ación de la ost eosínt esis mediant e la colocación de con una adecuada hist oria clínica y un examen físico com-
placa ant irrot at oria e inj ert os óseos en el foco de fract ura. plet o asociados a un diagnóst ico radiológico.
El número de pacient es con fract uras diafisarias de fémur El fenómeno que se produce en l a no unión es ent era-
que ingresan en nuest ras inst it uciones es alt a. En 2005, in- ment e dist int o al ret ardo en la consolidación; se t rat a de
gresaron en el Hospit al Universit ario del Valle 247 pacien- un proceso francament e pat ológico —que corresponde a la
t es; en 2006, 308 pacient es, y en 2007, 208 pacient es. En los formación de una cicat r iz def init iva del foco de fract ura
Est ados Unidos, anualment e se present a una fract ura de la por medio de un t ej ido f ibroso no osif icado— irreversible
diáfisis femoral por cada 10 000 habit ant es1. y definit ivo. El t ej ido cicat ricial y fibroblást ico es normal y
El fémur es el hueso del esquelet o humano con mayor lon- const it uye una excelent e cicat riz f ibrosa; lo anormal est á
git ud y uno de los más expuest os a t raumat ismos en la vida en que el proceso no t erminó en una formación ost eoblás-
diaria2. Las fract uras diafisarias de fémur son generalment e t ica que le confiriera al t ej ido cicat ricial fibroso la solidez
causadas por t raumat ismos de alt a energía, a consecuencia propia del t ej ido óseo, indispensable para cumplir con su
de accident es de t ránsit o, t raumas deport ivos o del t raba- función específica. Est e proceso pat ológico produce en el
j o y heridas por arma de fuego. Las fract uras diafisarias de pacient e dolor const ant e, coj era y una sensación de inest a-
f émur se present an con mayor f recuencia en pacient es bilidad o movilidad anormal en el foco de fract ura.
de sexo masculino y j óvenes en la época de mayor produc- Los fact ores de riesgo asociados a la no unión son: fij ación
t ividad económica3,4. inest able, defect o óseo mayor de 2 a 4 mm en el foco de
El t rat amient o más recomendado en la lit erat ura médica fract ura, int erposición de part es blandas, baj a vascularidad
para las fract uras diafisarias del fémur es la reducción ce- de los fragment os óseos, fract ura pat ológica, infección en el
rrada y fij ación con clavo int ramedular fresado y bloqueado. foco de fract ura y edad avanzada.
Aunque en los últ imos años se han perfeccionado las t éc- La incidencia de no unión en fract uras de la diáfisis femo-
nicas del enclavij amient o5, t odos est os avances siguen li- ral en nuest ro medio es del 15%en fract uras cerradas mane-
gados a los post ulados filosóficos descrit os por Künt scher: j adas con clavo bloqueado con reducción abiert a; cuando se
f ij ación adecuada de los fragment os, enclavij amient o ce- realiza reducción cerrada es de 5-10%.
rrado, conservación de las condiciones biológicas favorables Act ualment e, hay varias alt ernat ivas quirúrgicas descrit as
para la formación del callo y simplicidad en la t écnica6. para t rat ar la no unión. Ent re ellas se dest acan: cambiar el
Exist en report es de consolidación del 90-99%con la t éc- clavo por uno fresado de mayor diámet ro, dinamizar el clavo
nica de fij ación con clavo int ramedular, reint egro al t rabaj o bloqueado, cambiar el clavo por una placa de compresión y
162 A. Mart ínez Rondanelli et al.

ut ilizar f ij adores ext ernos que permit an la dinamización

y compresiónLa efect ividad de est os mét odos oscila ent re
50-80%9. La colocación de inj ert os óseos aut ólogos es siem-
pre recomendable en los defect os óseos10. Cualquier mét odo
escogido debe idealment e mej orar la est abilidad mecánica
y la biología11.
Cuando hay inest abilidad rot acional se considera que el
mej or t rat amient o es realizar la aument ación con una placa
ant irrot at oria más inj ert os óseos, t rat amient o con el que el
aut or ha logrado la consolidación hast a en un 94% de los
pacient es. Al agregar los inj ert os óseos en una no unión de
A B
fémur manej ada con clavo bloqueado se observa muchas ve-
ces que hay inest abilidad rot acional, la cual puede cont ra- Figura 1 Caso n. o 1. No unión manej ada con clavo bloqueado,
rrest arse con el mét odo sugerido de placa ant irrot at oria. Es asociada a la fract ura de un perno de bloqueo. A. Radiografía
un mét odo sencillo y económico que neut raliza la movilidad ant eropost erior. B. Radiografía lat eral.
anormal en el foco de fract ura, facilit ando la consolidación.
En dos est udios diferent es, de 17 y 5 pacient es, los aut o-
res encont raron que el t rat amient o con placa ant irrot at o-
ria es út il para la no unión de la fract ura diafisaria femoral
después de un clavo int ramedular. La t écnica es simple, no
requiere ningún inst rument o especial, y la recuperación es
muy rápida con reint egro laboral t emprano12.

Materiales y métodos

Se realizó un est udio obser vacional, descript ivo, t ipo serie

de casos, de los pacient es t rat ados con aument ación con
placa ant irrot at oria e inj ert os óseos en casos de no unión de
la fract ura diafisaria de fémur, manej ada previament e con
clavo bloqueado en el Hospit al Universit ario del Valle y la A B
Fundación Valle del Lili (Cali, Colombia) ent re el 1º de enero
Figura 2 Caso n. o 1. Consolidación luego del manej o con la
de 1997 y el 30 de j unio de 2008.
aument ación con placa ant irrot at oria más inj ert os óseos y ret i ro
Ingresaron en el est udio los pacient es mayores de 18 años
de los pernos de bloqueo. Nót ese que no fue posible ret irar el
que fueron manej ados con un clavo bloqueado por una frac-
fragment o de perno rot o. A: Radiografía ant eropost erior. B: Ra-
t ura diafisaria de fémur, a quienes se les diagnost icó una no
diografía lat eral.
unión clínica y radiológica después de 9 meses de seguimiento,
para lo cual recibieron t rat amiento con placa ant irrot atoria e
inj ertos óseos. El aumento de las rot aciones de cadera mayor
de 30º del lado fracturado, comparado con la cadera contrala-
teral sana, es un signo muy sugestivo de una no unión asociada de decúbit o lat eral. El procedimient o se inició ret irando los
a una inestabilidad rotacional en el foco de fractura. En todos t ornillos de bloqueo dist al o proximal para permit ir compre-
los casos se confirmó el diagnóstico con una radiografía. sión en el foco de no unión. En cuant o al foco de fract ura,
Se excluyeron los pacient es con pat ología t umoral asocia- por la cara lateral del muslo, se realizó una incisión de 12 cm;
da, los que no asist ieron a los cont roles y aquellos que no al llegar al foco de fract ura, se ret iró t odo el t ej ido fibroso
acept aron part icipar en el est udio. y los fragment os avasculares, y se comprobó la inest abilidad
Todos los pacient es firmaron el consent imient o informa- rot acional con un movimient o de rot ación lat eral y medial
do, y el prot ocolo de t rat amient o fue aprobado por el comi- de la cadera. La fract ura no consolidada fue fij ada en una
t é de ét ica e invest igación inst it ucional, cumpliendo con lo posición que permit iera las rot aciones normales comparadas
previst o en las normas t écnicas, cient íficas y administ rat ivas con el lado cont ralat eral sano. Se colocó la placa en la cara
para la invest igación en Colombia, incluidas en la Resolución lat eral del fémur, ant erior o post erior según el espacio dis-
008430 de 1993 del Minist erio de Salud de la República de ponible para colocar t ornillos de acuerdo con la radiografía
Colombia. lat eral preoperat oria. Se escogió una placa de 8 a 10 aguj e-
Se revisaron t odas las hist orias clínicas de pacient es con ros de compresión dinámica est recha para t ornillos de cor-
fract ura de fémur en el t iempo del est udio, y se seleccio- t ical de 4,5 mm; en algunos casos de ost eoporosis marcada,
naron las hist orias de los pacient es que cumplieran los cri- se ut ilizó una placa bloqueada o una de 3,5 mm, de acuerdo
t erios de inclusión. Se cit aron a cont rol, fueron invit ados a con la edad del pacient e y el diámet ro del hueso. Los 2 pri-
part icipar en el est udio, y se les realizó una consult a ort o- meros t ornillos, uno en cada fragment o óseo, se colocaron
pédica y una radiografía de cont rol. Para el analisis se ut ilizó excént ricos y t omaron las 2 cort icales (medial y lateral) para
el programa St at a 8. garant izar un efect o de compresión dinámica. Se ut ilizaron
Todos los pacient es fueron llevados a cirugía baj o anest e- al menos 3 t ornillos en cada fragment o, y se agregaron los
sia general o conduct iva, colocando al pacient e en posición inj ert os óseos alrededor del foco de fract ura (figs. 1-4).
Trat amient o de la no unión en fract uras dia sarias de fémur con placa ant irrot at oria 163

80
72%
70

Porcentaje de pacientes
60

50

40

30

20 15%
10 8%
5%
0
Accidente Caída Arma Otro
A B de tránsito de altura de fuego
Mecanismo de trauma
Figura 3 Caso n. o 2. A: Falla del clavo bloqueado por una no
unión de la diá sis femoral. B: Después de cambiar el clavo por Figura 5 Dist ribución de los pacient es según el mecanismo de
uno de mayor diámet ro persist e la no unión. t rauma.

Grado V 3%

Grado IV 10%

Grado III 22%

Grado II 17%

Grado I 31%

A B Grado 0 17%

o
Figura 4 Caso n. 2. Consolidación luego del manej o con la
aument ación con placa ant irrot at oria más inj ert os óseos, sin Figura 6 Dist ribución de las fract uras según la clasi cación de
ret iro de los pernos de bloqueo. A: Radiografía ant eropost erior. Winquist -Hansen.
B: Radiografía lat eral.

Resultados La localización de las fract uras fue del 75% en el t ercio

medio del fémur, 16%en el tercio medio y 9%en el tercio dis-
Ingresaron 47 pacient es con 48 fract uras de la diáfisis femo- t al. Las fracturas más frecuentes fueron las grado I y III según
ral con diagnóst ico de no unión, inicialment e manej ados con la clasificación de Winquist-Hansen, con 31%y 22%respect i-
clavo bloqueado, de los cuales 23 pacient es (48%) fueron vamente (fig. 6).
operados en la Fundación Valle del Lili y 24 pacient es (52%) Las comorbilidades fueron: hipert ensión (21%), diabet es
en el Hospit al Universit ario del Valle. La edad promedio de (2%), insuficiencia cardiaca congest iva (2%), secuelas de en-
los pacient es fue 37 años (18-74 años); predominó el sexo fermedad cerebrovascular (2%) y ot ras (28%). 21%consumían
masculino (57%). alcohol y 17%fumaban.
En cuant o al t ipo de seguridad social, el mayor porcent aj e El 65% de los pacient es t uvieron t rauma múlt iple y el
de pacient es (72%) fue cubiert o por el Seguro Obligat orio 71%present aron fract uras asociadas, dist ribuidas así: t ibia
de Accident es de Tránsit o, seguido del régimen cont ribut ivo (35%), húmero (3%), ant ebrazo (6%), pie (3%), pelvis (3%) y
(13%) y de ot ros regímenes (13%), que incluyen riesgos profe- ot ras (50%).
sionales y vinculados. El diámet ro promedio de los clavos que habían sido usados
La mayoría de los pacient es fueron víct imas de accident es en la cirugía inicial fue de 11,8 mm (DS = 1,05), con una me-
de t ránsit o (72%) (fig. 5). El promedio de t iempo t ranscurri- diana de 12 mm y un rango ent re 9 mm y 15 mm. El número
do ent re el moment o de la fract ura y el ingreso a la inst it u- de bloqueos proximales usados fue: 2 (80%), 1 (18%) y 0 (2%);
ción fue 6,7 horas (1-63). el número de bloqueos dist ales fue: 2 (91%), 1 (7%) y 0 (2%).
164 A. Mart ínez Rondanelli et al.

50

43%
45

40

34%
35
Porcentaje de pacientes

30

25

20

15

9%
10
5% 5%
5
2% 2%
0
90° 100° 115° 120° 125° 130° 135°
Grados de flexión de la rodilla

Figura 7 Dist ribución de los pacient es según los grados de exión de la rodilla.

En la mayoría de los casos se había realizado una reducción En nuest ras inst it uciones se ha descrit o un porcent aj e de
abiert a (62%). El t ipo de pseudoart rosis era mayorit ariamen- no unión del 10%al 15%. En este estudio se logró capt ar 47 pa-
t e at rófica (93%). cient es que hacen part e de est e porcent aj e, que en su ma-
La cirugía de colocación de la placa ant irrot atoria se reali- yoría fueron hombres j óvenes, económicamente activos, con
zó en promedio 14,5 meses después de la fractura (DS = 14,4), un mecanismo de t rauma principalment e por accident es de
con una mediana de 10 meses y un rango ent re 9 y 28 meses. t ránsito y heridas por arma de fuego; estos datos concuerdan
Se usaron placas DCP de 4,5 mm (94%) y de 3,5 mm (6%). con los result ados report ados por Mart ínez y Alegría en el
La fij ación se hizo en promedio con 7 t ornillos, 13 cort ica- 200113.
les, además de usar inj ertos óseos en el 92%de los casos. La La no unión de la diáfisis femoral es un ret o funcional y
única complicación que hubo después de est a cirugía fue la económico para el pacient e, así como un dilema de t rat a-
infección del sit io operat orio en un pacient e (2%). A los seis mient o para el ciruj ano. Est e debe ent ender las diferent es
meses del t rat amiento de la pseudoart rosis con la cirugía de alt ernat ivas de t rat amient o y su papel para conseguir el ob-
aument ación con placa ant irrot at oria e inj ert os óseos aut ó- j et ivo t erapéut ico, que en est e caso es la consolidación8.
logos, la consolidación fue complet a en 44 fracturas (92%). Con est a t écnica se obt uvo 92% de consolidación de las
87%alcanzaron una flexión de al menos 120 grados (fig. 7), pseudoar t rosis de la diaf isis del fémur, un result ado muy
21%de los pacientes present aron acort amiento de la ext remi- super ior a lo repor t ado para las t écnicas convencionales
dad (de 2 cm en promedio); el 10%deformidad en rot ación la- que oscila ent re 50 y 80%. Est o se explica porque con est e
t eral (de 20º en promedio), y el 2%, deformidad en rot ación met odo se mej ora t ant o la est abilidad con la placa ant irro-
medial (de 50º). t at oria como la biología con los inj ert os óseos, favorecien-
do la ost eoconducción, la ost einducción y la ost eogénesis
Discusión del hueso fract urado. Al colocar la placa se realiza com-
presión dinámica sobre el foco de fract ura, se corr ige la
La no unión en fract uras diafisarias de fémur sigue siendo deformidad rot acional y se colocan con facilidad los inj er-
un problema que se present a en t odo el mundo. Si t odos los t os óseos14.
pacient es obt uvieran una fij ación est able int ramedular que Est e est udio descript ivo, realizado en dos inst it uciones
respet ara el aport e vascular habría mej ores posibilidades de universit arias, sient a las bases para realizar en un fut uro es-
consolidación de su fract ura diafisaria de fémur 13. Cuando t udios prospect ivos que confirmen nuest ros hallazgos y com-
se realiza reducción abiert a y se abre el foco de fract ura, se paren cabeza a cabeza los diferent es t ipos de t rat amient os
alt era el aport e nut ricional del fémur y por eso aument a disponibles para est a pat ología.
el riesgo de no unión. En est e est udio, 62% de los pacien- Nos permit imos sugerir como t rat amient o de la no unión
t es con no unión habían requer ido una reducción abier t a de la diáfisis femoral la aument ación con placa ant irrot at o-
de su fract ura. Est o en part e porque el promedio de t iempo ria más inj ert os óseos como un mét odo eficaz y seguro para
t ranscurrido desde la fract ura hast a la cirugía con el clavo conseguir la consolidación, con mínimas complicaciones, de
bloqueado fue de 35,2 días, sit uación que exige una reduc- manera económica, reproducible, práct ica y con result ados
ción abiert a. funcionales sat isfact orios.
Trat amient o de la no unión en fract uras dia sarias de fémur con placa ant irrot at oria 165

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