Archivo y
Documentación
Sanitarios
Diseño, elaboración y gestión
de los documentos sanitario-
administrativos no clínicos
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Diseño, elaboración y gestión de los documentos
sanitario-administrativos no clínicos
Índice
Presentación ............................................................................................................... 3
Objetivos de aprendizaje .......................................................................................... 3
1. La documentación sanitario-administrativa ........................................................ 3
2. Criterios de cumplimentación y normalización de documentos sanitario-
administrativos ..................................................................................................... 6
2.1. Documentos relacionados con la gestión de pacientes y la comunicación
entre centros ................................................................................................................... 6
2.2. Documentos relacionados con la gestión de recursos materiales y humanos 14
3. Aplicaciones informáticas para el tratamiento de los documentos
administrativos ................................................................................................... 15
Resumen.................................................................................................................... 16
Referencias bibliográficas ....................................................................................... 17
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Diseño, elaboración y gestión de los documentos
sanitario-administrativos no clínicos
Presentación
Dentro de las funciones del Servicio de Admisión y Documentación clínica, está la
elaboración y gestión de los documentos sanitarios. En concreto, en este tema,
conoceremos los documentos sanitario-administrativos no clínicos, haciendo alusión a
sus criterios de cumplimentación y normalización. Se debe conocer la forma de cada
uno de los documentos, junto con su correcta cumplimentación y gestión dentro del
centro sanitario. Este tipo de documentos son en los que se apoya la gestión del centro
para su funcionamiento, por lo que son indispensables.
Objetivos de aprendizaje
Los objetivos que se pretenden alcanzar en este recurso son los siguientes:
▪ Conocer los principios generales de la normalización documental.
▪ Desarrollar las técnicas de diseño documental y sus aplicaciones.
▪ Conocer los procesos de optimización de consumos y costes de la
documentación.
▪ Diseñar documentos tipo.
▪ Saber analizar y corregir las deficiencias de los documentos vivos.
▪ Conocer la normativa sanitaria, de protección de datos y la política documental
del centro sanitario.
▪ Conocer los documentos diseñados en el catálogo documental del centro.
1. La documentación sanitario-administrativa
En los centros sanitarios se recaba una gran cantidad de información, la cual debe ser
plasmada en los diferentes tipos de documentos. Los documentos sanitarios se pueden
dividir en asistenciales o clínicos y no clínicos. Los documentos clínicos componen la
historia clínica del paciente. En este tema nos vamos a central en la documentación
administrativo-sanitaria necesaria para la gestión de pacientes y para la gestión de la
asistencia sanitaria.
La documentación no clínica la conforman documentos administrativos necesarios
para la gestión, organización, coordinación de recursos y factores de los centros, así
como el buen funcionamiento y comunicación entre Atención Primaria y la Atención
Especializada.
Una buena gestión de esta documentación facilita:
▪ Una atención sanitaria de calidad, lo que es uno de los objetivos más importantes
de la asistencia sanitaria. Cuanto mayor y más específica es la información de los
usuarios, mejor y más preciso será el diagnóstico y menores serán los posibles
errores
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▪ La conservación de información.
▪ El cumplimiento de las exigencias legales establecidas en la normativa vigente.
▪ La realización de reclamaciones, si son oportunas.
Para realizar una eficiente gestión de pacientes, la comunicación corre a cargo del
Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC), necesitando un soporte
documental para llevar a cabo las diversas gestiones necesarias para la asistencia
sanitaria.
Dentro de los documentos administrativos no sanitarios podemos diferenciar tres tipos:
▪ Documentos intrahospitalarios: son los documentos que se tramitan y producen
en el mismo centro hospitalario, pero entre distintos profesionales.
o Historia social: en la cual se describe la situación familiar y socioeconómica
del paciente.
o Planilla de dietas: documento en el que se plasma la petición de dietas al
servicio de cocina.
o Solicitud de historia clínica: documento por el cual, el paciente o su
representante legal, solicitan la documentación perteneciente a su historia
clínica.
o Petición material sanitario a almacén: documento que se debe cumplimentar
para pedir todo material sanitario necesario en los distintos servicios.
o Petición lencería y lavandería: documento que sirve para pedir ropa, tanto de
pacientes como de sanitarios al servicio de lavandería.
o Petición servicio farmacia: documento que sebe ser cumplimentado para
pedir la medicación necesaria desde el servicio de farmacia.
o Petición material esterilización: documento que se realiza para solicitar
material estéril.
o Planilla turnos: documento en el que se plasman los horarios y distribución de
estos entre los trabajadores del centro.
▪ Documentos extrahospitalarios: son aquellos documentos que se producen y
transmiten entre profesional de distintos centros sanitarios y pacientes, pero que
están relacionados entre sí.
o Guía acogida pacientes: documento que se le proporciona al paciente y a su
familia sobre el funcionamiento de la asistencia sanitaria. Es redactado por el
servicio de admisión.
A continuación, aparece el enlace a la Guía de Acogida a Pacientes y
Familiares del Hospital de Alta Resolución de Écija.
<https://www.sspa.juntadeandalucia.es/epsbg/site/assets/files/1754/har_
ecija_guia_acogida_pacientes_y_familiares.pdf>.
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o Impreso de reclamaciones y sugerencias: documento por el que el paciente
puede dejar constancia de cualquier suceso o circunstancia con la que se
encuentra desconforme, o sugerencia respecto al servicio
o Tarjeta sanitaria: documento administrativo que identifica al paciente.
o Receta médica: documento normalizado y cumplimentado por el médico
responsable de la asistencia del paciente, en el que plasma la medicación
prescrita. Actualmente, está disponible la receta electrónica, mediante la
cual, el facultativo incluirá la receta en la aplicación informática
correspondiente, y a través de la tarjeta sanitaria que se debe presentar en
una oficina de farmacia, se dispensará la pauta establecida.
o Justificante médico: documento que certifica la asistencia del paciente al
servicio de salud en una fecha determinada.
o Parte médico de incapacidad temporal: documento que acredita la
incapacidad del paciente para acudir al centro de trabajo.
o Parte de consulta y hospitalización o formulario P10: documento con el que se
solicita el ingreso de un paciente.
o Petición de transporte sanitario: documento con el que se solicita los servicios
del transporte sanitario
o Parte EDO: documento que comunica a las autoridades pertinentes el ingreso
de un paciente diagnosticado con una enfermedad de declaración
obligatoria.
A continuación, se presenta el Manual del Notificador de la Red Canaria
de Vigilancia Epidemiológica.
<https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/d4a42fd0-
fb97-11e3-a788-5f1420c9318c/Manual-del-Notificador-20140624.pdf>.
Los documentos sanitario-administrativos deben cumplir con una serie de características
básicas:
▪ Debe haber una homogeneización respecto al tamaño y contenido del texto.
▪ La posición puede ser horizontal o vertical.
▪ La calidad del papel depende de su finalidad o destino.
▪ La redacción debe ser clara, sencilla, concisa y con letra legible.
▪ Debe facilitar su cumplimentación.
▪ Debe facilitar el análisis de datos.
▪ Cuando un impreso consta de varias copias, estas son de diferentes colores para
evitar errores en la entrega.
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2. Criterios de cumplimentación y normalización de
documentos sanitario-administrativos
Todo documento utilizado en el ámbito sanitario debe estar regularizado de acuerdo
con la normativa vigente, así como los protocolos establecidos por los centros sanitarios.
Esto asegura la correcta cumplimentación de los documentos, garantizando que
recoge la información necesaria para su función.
La documentación sanitario-administrativa no clínica puede dividirse en dos tipos según
la función de dicha documentación:
▪ Documentos relacionados con la gestión del paciente: esta gestión es función del
Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Este es un servicio centralizado,
donde la comunicación de la información es fundamental para el desempeño
de sus funciones.
▪ Documentos relacionados con la actividad de gestión de recursos humanos y
materiales.
2.1. Documentos relacionados con la gestión de pacientes y la
comunicación entre centros
Todo documento debe estar normalizado, de forma que todos ellos cumplan las mismas
características o formato, facilitando el archivo, clasificación y extracción de datos.
Cada documento debe aparecer identificado con su nombre y un código que facilite
su manejo. En términos generales, la estructura establecida para estos documentos es
la siguiente:
LEYENDA
ENCABEZADO A) Cabecera. Escudo y logotipo
B) Identificación del organismo
C) Título
D) Datos de identificación del paciente
E) Destinatario
CUERPO
PIE G) Datación
H) Firma
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Aunque todos los documentos, tanto los sanitarios como los no sanitarios, siguen un
formato general, cada uno tiene características y particularidades propias. Para
asegurar que se sigan las mismas pautas al elaborar la documentación, existen guías y
manuales proporcionados por organismos oficiales que establecen estándares para la
creación de documentos administrativos.
A continuación, nos centraremos en cada documento en concreto (Cullell, 2019).
▪ Solicitud de pruebas complementarias. Todos los documentos de solicitud de
pruebas diagnósticas deberán obligatoriamente tener cumplimentados los datos
identificativos del paciente, servicio peticionario, nombre y firma del facultativo
solicitante y en todas las pruebas, excepto las de radiología convencional, los
datos clínicos.
Figura 1. Documento de solicitud de procedimiento diagnóstico. Fuente:
<https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/index.php?id=radio
diagnostico_solicitudes>.
▪ Notificación de citas para el paciente. Refleja el nombre del servicio y facultativo
para el cual es la cita, fecha y hora de la cita, consulta y datos del paciente.
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A día de hoy, se pueden consultar las citas mediante la aplicación electrónica
correspondiente. Las citas pendientes se muestran ordenadas
cronológicamente. Se facilita una copia del resguardo de la cita en PDF, que se
puede descargar e imprimir.
▪ Registro de la cita el paciente en consultas externas (agenda). Aparece el
nombre del facultativo al cual pertenece la agenda, los datos del paciente, la
fecha y hora, y la prioridad de la cita.
▪ Solicitud consulta especializada. Aparece el nombre del servicio y facultativo que
solicita la consulta, el servicio a quien va dirigido la consulta, el motivo de dicha
consulta, los datos del paciente y la prioridad (ordinario o urgente)
▪ Solicitud de ingreso. Datos del paciente, datos de ingreso y datos del facultativo
responsable. Puede ser ingreso urgente o programado. Si el ingreso es
programado, también aparecerá la fecha de ingreso y el número de cama
asignada.
▪ Hoja de ingreso hospitalario. Datos identificativos del paciente, contacto, datos
clínicos del ingreso.
Figura 2. Hoja comunicación ingreso. Fuente:
<http://www.hospitalregionaldemalaga.es/intranet/Portals/intranet/DAH/PLAN%20DE%2
0CONTINGENCIA/Hoja%20de%20Comunicacion%20del%20Ingreso_Civil.pdf>.
▪ Registro de ocupación de camas. Información relativa a las camas ocupadas,
disponibles, no disponibles y ectópicas, de cada servicio del centro sanitario.
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▪ Registro de intervención quirúrgica. Registro de los pacientes del parte quirúrgico.
En este aparecen las intervenciones concretas de un quirófano. El registro de
intervención quirúrgica plasma las intervenciones programadas, registradas y
suspendidas.
▪ Hoja de solicitud de historia clínica. Solitud que se realiza al archivo para obtener
la historia clínica del paciente que va a ser hospitalizado. Este documento ya no
se utiliza debido a la implantación de la historia clínica electrónica, pero sigue en
uso en los casos en que los pacientes solicitud algún tipo de documentación
clínica. En este caso, el paciente debe identificarse, explicar la información
clínica que se solicita, junto a la fecha y firma.
Figura 3. Documento solicitud historia clínica. Fuente:
<https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/ciudadania/derechos-
y-garantias/acceso-la-historia-de-salud/acceso-la-historia-de-salud-modelos-de-
solicitud>.
▪ Certificado de defunción. Deben aparecer los datos personales y la causa del
fallecimiento junto con la firma del facultativo. Este documento también entra
dentro de los considerados médico-legales.
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▪ Solicitud transporte sanitario. Se realiza en caso de que un paciente necesite ser
trasladado a otro centro sanitario o a su domicilio por alta hospitalaria. En esta
solicitud deben aparecer los datos del paciente, el facultativo que realiza la
petición, origen y destino del traslado, causa del traslado y vehículo necesario.
Esta solicitud se suele realizar electrónicamente.
Figura 4. Solicitud de transporte sanitario. Fuente:
<https://www.comunidad.madrid/hospital/summa112/profesionales/transporte-sanitario-
intercomunitario>.
▪ Tarjeta sanitaria. Documentos para acceder de forma ordenada a los centros
sanitarios. Pueden ser de dos tipos: las tarjetas sanitarias individual que
proporciona el Sistema Nacional de Salud, o la tarjeta sanitaria de seguros de
asistencia privada.
▪ Justificante de asistencia. Identificación del paciente, el día, la hora y el servicio
al cual ha acudido.
▪ Reclamaciones, sugerencias, encuestas, guías de acogida a los pacientes.
Diseñadas por el propio centro de salud.
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Figura 5. Sugerencias, quejas y reclamaciones. Fuente:
<https://www.comunidad.madrid/servicios/salud/reclamaciones-sugerencias-
agradecimientos-asistencia-sanitaria>.
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▪ Voluntades anticipadas. Formulario establecido por cada comunidad
autónoma.
Figura 6. Documento de voluntades anticipadas. Fuente:
<https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyconsumo/areas/calidad-investigacion-
conocimiento/calidad-sistema-sanitario/paginas/webrva.html#toc-documentos-disponibles>.
▪ Solicitud de cambio de especialista o cambio de centro hospitalario. Datos del
solicitante, centro sanitario o facultativo asignado actualmente y solicitud de
asignación de centro sanitario o facultativo deseado.
▪ Parte de incapacidad temporal. Documento por el que el médico del Sistema
Nacional de Salud acredita que un trabajador no puede acudir al centro de
trabajo durante un tiempo debido a una causa de salud justificada. Está
considerado como un documento médico-legal.
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Figura 7. Parte médico de incapacidad temporal. Fuente:
<https://www.muface.es/muface_Home/Prestaciones/Impresos/impresos-
incapacidad.html>.
▪ Solicitud traslado extrahospitalario. Documento necesario para el traslado de un
paciente de un centro sanitario a otro. Debe aparecer los datos del paciente, la
información del facultativo que solicita la derivación, junto con la información del
servicio o facultativo que recibe al paciente, y el motivo de dicho traslado.
▪ Planilla de dietas. Datos del paciente, código de la dieta, observaciones y
elección de menú.
▪ Hoja de declaración de enfermedad obligatoria. Datos del paciente, datos de la
enfermedad y datos del médico declarante. El listado de enfermedades de
declaración obligatoria está actualizado en la web del Ministerio de Sanidad.
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▪ Carta informativa al paciente.
o Cabecera.
– Membrete.
– Destinatario.
– Datación.
o Cuerpo.
– Saludo formal.
– Información que se quiere transmitir.
– Despedida usando términos de cortesía.
o Pie.
– Firma.
2.2. Documentos relacionados con la gestión de recursos materiales y
humanos
Los documentos relacionados con la gestión de recursos materiales y humanos son
herramientas esenciales en cualquier organización. Estos documentos ayudan a
administrar de manera eficiente los recursos físicos y humano disponibles. Permiten llevar
un registro adecuado de los activos materiales, como equipos, suministros y mobiliario,
así como del personal que forma parte de la organización.
Este tipo de documentos tienen una finalidad administrativa (Cullell, 2019).
▪ Documentos de gestión de recursos materiales: estos establecen la
comunicación entre el centro sanitario y los proveedores.
o Pedidos: documento en el que se solicita el material o servicio requerido al
proveedor, y en el que se suele especificar las condiciones de compra o
prestación del servicio. En los pedidos debe constar:
– Nombre y dirección de la empresa que realiza el pedido.
– Lugar y fecha de emisión del pedido.
– Nombre y dirección del proveedor.
– Condiciones de la entrega y forma de pago.
– Descripción de los artículos, incluyendo precio por unidad y coste total.
– Firma.
o Cartas comerciales: permiten solicitar información con los proveedores de
artículos sanitarios, hacer pedidos de compra, reclamaciones sobre el material
solicitado, etc. Las cartas comerciales tienen la misma estructura que las
cartas informativas al paciente.
o Albaranes: documento de carácter mercantil que acredita la entrega de un
bien o la prestación de un servicio. En este documento queda constancia de
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que el receptor ha recibido la mercancía o ha sido realizado un servicio. El
cliente debe firmarlo en caso de estar conforme y quedarse con una copia.
En caso de disconformidad, se anotarán las observaciones oportunas al firmar
el albarán.
o Facturas: documento mercantil que refleja la información de una operación
de compraventa. En la factura debe aparecer reflejada la entrega de un bien
o la realización de un servicio, junto a la fecha del devengo, indicando la
cantidad que se debe abonar, así como el tipo de impuesto sobre el valor
añadido (IVA). Toda factura debe contener los siguientes datos (Real Decreto
1619/2012, de 30 de noviembre):
– Fecha de expedición.
– Identificación del emisor y destinatario de la factura.
– Número de identificación fiscal.
– Domicilio.
– Descripción de los bienes o servicios facturados, así como impuestos
correspondientes.
▪ Documentos de recursos humanos, tanto de personal sanitario como no sanitario.
o Planilla de vacaciones: documento en el que se recoge el calendario de
disfrute del periodo de vacaciones de cada uno de los trabajadores del
centro.
o Comunicación con la dirección: documento estandarizado para comunicar
cualquier circunstancia a la persona responsable del centro.
o Planillas de trabajo: documento en el que se establece los horarios y
distribución de trabajo del personal.
3. Aplicaciones informáticas para el tratamiento de los
documentos administrativos
En la actualidad, la elaboración de documentos se realiza mediante el uso de
programas informáticos. Lo que facilita la comunicación y traslado de información. Los
recursos informáticos más utilizados en los centros sanitarios son:
▪ Navegadores de búsqueda.
▪ Bases de datos.
▪ Procesadores de texto.
▪ Hojas de cálculo.
▪ Procesadores gráficos.
▪ Correo electrónico.
En los centros sanitarios, el servicio de informática junto con la dirección, será quien
determine el sistema informático que se utilizará en el centro. Este sistema debe ir
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actualizándose periódicamente en función de las demandas, al igual que el personal
sanitario, que debe estar formado en la utilización de estos recursos.
Dentro del ámbito sanitario, el sistema informático utilizado es un sistema de información
sanitaria. Hacen referencia a los programas instalados en el hospital, que permite la
gestión integral de todas las áreas del centro sanitario. Por lo que podemos decir, que
los sistemas de información hospitalaria son mecanismos de recogida, procesamiento,
análisis y transmisión de información que se requiera para la organización y
funcionamiento de los servicios sanitarios y para la investigación y docencia.
Las funciones del sistema de información sanitaria son las siguientes:
▪ Gestión integral de toda la documentación generada en el centro sanitario.
▪ Llevar un control de los servicios prestados.
▪ Obtener información estadística sobre los pacientes.
▪ Llevar una historia clínica de forma electrónica.
▪ Facilitar el acceso y obtener datos sobre los pacientes.
▪ Detallar el coste de cada paciente.
▪ Controlar las enfermedades y brotes.
▪ Gran ventaja para proteger la seguridad y calidad en el cuidado de la salud.
No existe un sistema de información sanitaria centralizada, sino que cada Comunidad
Autónoma será la encargada de establecer su propio sistema para los servicios públicos
sanitarios. Para los centros sanitarios de carácter privado, son los propios centros los
encargados de establecer su sistema de información documental. En el ámbito público,
serán las diferentes Comunidades Autónomas las encargadas de establecer dicho
sistema. Algunos ejemplos de sistemas de información usados en el ámbito público son,
DIRAYA en Andalucía, ORION en Valencia y OSABIDA en País Vasco.
Resumen
En los centros sanitarios, se maneja una amplia variedad de documentos que cumplen
funciones tanto asistenciales como administrativas. La documentación sanitaria se
divide en clínica y no clínica, siendo esta última esencial para la gestión de pacientes y
la asistencia sanitaria.
La buena gestión de esta documentación no clínica es de vital importancia para
proporcionar una atención sanitaria de calidad, garantizar la conservación de
información, cumplir con las exigencias legales y facilitar la realización de
reclamaciones si es necesario.
Dentro de los documentos administrativos no sanitarios, se pueden distinguir los
intrahospitalarios y extrahospitalarios. Los primeros son aquellos que se tramitan y
producen dentro del centro hospitalario, entre distintos profesionales, y engloban desde
la historia social hasta peticiones de material sanitario y turnos de trabajo. Los segundos,
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en cambio, son los que se producen y transmiten entre profesionales de distintos centros
sanitarios y pacientes, como guías de acogida, tarjetas sanitarias, recetas médicas,
entre otros.
Para garantizar la eficiencia en la gestión de pacientes y la comunicación entre centros,
es fundamental que estos documentos estén normalizados y cumplan con
características específicas de redacción, legibilidad y análisis de datos. La
homogeneización y regularización de estos documentos facilita su cumplimentación y
manejo, asegurando que se recopile la información necesaria para su correcta función.
Referencias bibliográficas
Cullell, M. (2019). Archivo y documentación sanitarios. Ed. Arán.
García, M.L.; Simón, M.J. y Landete, E. (2017) Operaciones administrativas y
documentación sanitaria. Ed. Arán.
Martínez, J.C. (2019). Gestión administrativo-sanitaria. Ed. Arán.
Real Decreto 1060/2022, de 27 de diciembre, por el que se modifica el Real Decreto
625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y
control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y
cinco días de su duración.
Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de
dispensación.
Real Decreto 183/2004, de 30 de enero, por el que se regula la tarjeta sanitaria individual.
Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo, por el que se establecen las características
técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de
transporte sanitario por carretera.
Sánchez, F. (2008). Redacción de documentos administrativos. Escuela de
Administración Pública.
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