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SANATORIO SAGRADO CORAZÓN DE TEHUACÁN S.A. DE C.V.
Av. Reforma Sur Nº 302 / Col. Centro / C.P. 75700 / Tehuacán, Puebla / Tel. (238) 38 20528 - 38 20507 / Fax. (238) 38 22155
HISTORIA CLÍNICA (AOP.1.2)
INDIRECTO
Interrogatorio:____________________________ 19 06 24
Fecha:____/_____/_______ 0 40
Hora:_____:_____
ADAN ALVA MATEO
Nombre del paciente:_________________________________ 05 09 23
Fecha de nacimiento:____/_____/_____
Apellido paterno / materno / nombre(s)
9M
Edad:______ MASC
Sexo:________________ ?????
Grupo sanguíneo:___________ UNICO
Nº de expediente:_________
Alergias:
SE DESCONOCE
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
ABUELA MATERNA CON DMT2.
RESTONEGADO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
HIDRONEFROSIS DERECHA EN HNP
Transfusiones (✔)no ( )si… ¿cuándo? __________________________________________
Alcoholismo ( )si (✔)no Tabaquismo ( )si (✔)no Otras sustancias ( )si (✔)no
GIII, CESAREA X OLIGOHIDRAMNIOS, DE TERMINO PN: 3.1 NO HPN
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
MENARCA:________ F.U.M.:________ TIPO MENSTRUAL:________ IVSA:_____________
GESTAS:____________ PARA:________ CESÁREAS:___________ ABORTOS:_________
MÉTODO ANTICONCEPTIVO:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
1. Alimentación 2.Hábitos higiénicos [Link]ón: (✔)concreto otro: _____________
(✔)buena ( )regular ( )mala ( )buenos (✔)regulares ( )malos
Agua (✔)si ( )no Luz (✔)si ( )no Drenaje ( )si (✔)no
PADECIMIENTO ACTUAL:
INICIA HACE 2 DIAS CON FIEBRE NO CUANTIFICADA, ATAQUE AL ESTADO GENERAL POSTRACION Y
DESDE AYER CON VOMITO Y EVACUACIONES DIARREICAS.
FIEBRE ( TR 41.5 GC) HOY POSTRACION Y ATAQUE AL ESTADO GENERAL CON DATOS DE DHE SE INDICA
INGRESO HOSPITALARIO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
VOMITO Y EVACUACIONES DIARREICAS ( 5/3)
Digestivo_______________________________________________________________________________________________
OK
Respiratorio____________________________________________________________________________________________
FIEBRE ( 41.5 GC)
Circulatorio_____________________________________________________________________________________________
SIN ALTS
Músculo esquelético_____________________________________________________________________________________
POSTRACION
Nervioso _______________________________________________________________________________________________
ORINA MUY CONCENTRADA
Urinario ________________________________________________________________________________________________
OK
Reproductor ____________________________________________________________________________________________
OK
Sentidos _______________________________________________________________________________________________
LAS NOTAS EN LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS DEBERÁN EXPRESARSE EN LENGUAJE TÉCNICO MÉDICO, SIN ABREVIATURAS,
CON LETRA LEGIBLE, SIN ENMENDADURAS NI TACHADURAS Y CONSERVARSE EN BUEN ESTADO.
Lic. Sanitaria: 3101560148 SSC-DM-FRM-HOSP-01-V3
SIGNOS VITALES:
T.A.:________ MmHg. 140 x´
F.C.:________ 40
F.R.:________ x´
41.5R ºC
TEMP:_______ 140
PULSO:_____
15/15 MPL GLUCEMIA:_______
GLASGOW:___________ N/A Mg% SaO2:___________
94 9.325 0.71
% PESO:_________Kg. TALLA: ________ m.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
OF HIPEREMICA DRN ESPESA
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE PERISTALSIS AUMENTADA
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE REALIZADOS (previos y actuales):
SE SOLICITARON BHC VSG PCR EGO QS Y PFH
DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS (sindromático, nosológico y/o discapacidad)
CONTROL TERMICO
INTOLERANCIA GASTRICA
ENTERITIS PB INFECCIOSA
SOSPECHA DE DISFUNCION RENAL
PRONÓSTICOS PARA LA VIDA
RESERVADOS A RESULTADOSY EVOLUCION INICIAL
TERAPÉUTICA EMPLEADA y RESULTADOS OBTENIDOS (medicamento, vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar
terapia física, etc.)
FLUIDOTERAPIA
COBERTURA AMB
NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO QUE ELABORÓ: CÉDULA FIRMA
PROFESIONAL
NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO TRATANTE: CÉDULA FIRMA
PROFESIONAL
DR PEDRO E MARTINEZ ALDAMA 4896804
LAS NOTAS EN LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS DEBERÁN EXPRESARSE EN LENGUAJE TÉCNICO MÉDICO, SIN ABREVIATURAS,
CON LETRA LEGIBLE, SIN ENMENDADURAS NI TACHADURAS Y CONSERVARSE EN BUEN ESTADO.
Lic. Sanitaria: 3101560148 SSC-DM-FRM-HOSP-01-V3
