FORMULARIO DE VISITA DE ASIGNACIONES FAMILIARES

Nº Formulario: | | | | | | | | | Fecha de Inscripción: | | / | / | | | | Encuestador: | | | | | | | | |

DD / MM /AAAA
Código Supervisor: | | | | | | | | | Código Crítica: | | | | | | | |__|

DOMICILIO.

País: Departamento: Localidad:

Calle:

Nro Puerta: Bis: Apto:

Entre 1: Entre 2:

Manzana: Solar: Torre:

Block: Código Postal:
Sección Judicial: Padrón:
Complejo Habitacional: Ruta: Km:
Observaciones Dirección

TELÉFONOS.
Teléfono: Tipo de Teléfono: 1 Propio, 2. Vecino, 3. Trabajo, 4. Otros

Teléfono: Tipo de Teléfono: 1. Propio, 2. Vecino, 3. Trabajo, 4. Otros

 INTEGRACIÓN DEL HOGAR:
COMENZAR POR EL ENTREVISTADO

Consumo
Tipo Fecha de nacimiento Discapacidad Parentesco
Nº sustancia
(*) Cédula Identidad Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre (**) (***)
(**)
DÍA MES AÑO

1 | | | | | | | | | | | |-|__| |-| | | | |

2 | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | |

3 | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | |

4 | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | |

5 | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | |

6 | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | |

7 | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | |

8 | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | |

9 | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | |

10 | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | |

11 | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | |

12 | | | | | | | | | | |__|-| | |-| | | | |

13 | | | | | | | | | | | |-| | |-| | | | |
(*) 1. DO:C.I. (**) En caso de afirmativo, marque con una cruz (***) 1. Jefe/a 7. Yerno o nuera
2. Nacido Vivo 2. Esposo/a 8. Nieto/a
3. Prenatal 3. Compañero/a 9. Padres o suegros
4. Menor de12 años sin C.I. 4. Hijo de ambos 10. Otro pariente
5. Ingreso Ciudadano. 5. Hijo solo del Jefe 11. Servicio Doméstico o familiar de éste.
6. Hijo sólo del cónyuge 12. No pariente.
ENCUESTA VIVIENDA.

1. Con respecto a la vivienda es:

1. Propietario de la vivienda
2. Inquilino o arrendatario de la vivienda
3. Ocupante con relación de dependencia
4. Ocupante gratuito
|_ | 5. Ocupante sin permiso del propietario

2. Zona en la que se encuentra:

1. Urbana
2. Rural
| |
3. ¿Cuantas habitaciones son utilizadas para dormir?

|_ | |
4. ¿La vivienda tiene baño?
1. SI, con cisterna
2. SI, sin cisterna
| | 3. NO (pase a la pregunta 6)
5. La evacuación del baño se realiza a: 1. Red general
2. Fosa séptica, pozo negro
3. Entubado hacia el arroyo
| | 4. Otro (superficie, etc.)
6. El material predominante del techo es: 1. Planchada de hormigón con protección (tejas u otros)
2. Planchada de hormigón sin protección
3. Liviano con cielorraso
4. Liviano sin cielorraso
5. Quincha
6. Materiales de desecho.
| |
1. Cerámica, parquete, moquete, linóleo
2. Baldosas calcáreas
7. El material predominante del piso es: 3. Alisado de hormigón
4. Sólo contrapiso sin piso
5. Tierra sin piso ni contrapiso
| |
RIQUEZA

ESTE HOGAR CUENTA CON LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE CONFORT, EN FUNCIONAMIENTO:

Marque con una cruz las respuestas afirmativas.

|_ | CALEFON O TERMOFON

| | VIDEO O REPRODUCTOR DVD

|_ | TV POR CABLE O CONEXIÓN TV PARA ABONADOS

| | LAVARROPAS

| | HORNO MICROONDAS

| | COMPUTADORA (INCLUYE PORTATIL)

| | COMPUTADORA PLAN CEIBAL

| | AUTOMOVIL O CAMIONETA DE USO EXCLUSIVO PARA EL HOGAR

| | TELÉFONO PROPIO

|_ | CELULAR

| | LAVAVAJILLAS

| | REFRIGERADOR

OBSERVACIONES.
VIVIENDA Y HÁBITAT.

¿En este hogar hay niños que comparten la cama con adultos (colecho)? | | 1. Si, 2. No
98. No corresponde
¿La vivienda tiene alguno de los siguientes problemas...?

Marque con una cruz las respuestas afirmativas.

| |
Humedades | |
Goteras en los techos | |
Se inunda cuando llueve | |
Se filtra agua o viento en la vivienda | |
Peligro de derrumbe | |
Grietas en los pisos | |
Desniveles en los pisos (interior/exterior) | |
Escasa ventilación | |
La conexión eléctrica está expuesta (sin recubrir)
¿El estado de conservación de la vivienda es...? | |
1. Buena
2. Necesita reparaciones pequeñas
3. Necesita reparaciones importantes.
4. Vivienda ruinosa.
5. Vivienda de material de desecho (situación de emergencia habitacional)
¿ Dentro el predio de su vivienda tiene acceso a Agua corriente (OSE)? | | 1. Sí, regularizado
2. Sí, no regularizado
3. No

¿ Dentro el predio de su vivienda tiene acceso a Red eléctrica (UTE)? | | 1. Sí, regularizado
2. Sí, no regularizado
3. No

¿ Dentro el predio de su vivienda tiene acceso a Saneamiento? | | 1. SI- 2. NO

¿Hay acumulación de residuos en la cuadra donde se ubica la vivienda | | 1. SI- 2. NO
(basurales)?

¿Hay aguas contaminadas en la cuadra donde se ubica la vivienda (Servidas o | | 1. SI- 2. NO

por acumulación de basura?

ALIMENTACIÓN

¿ Algún integrante del hogar concurrió a algún COMEDOR o MERENDERO gratuito en | | 1. SI- 2. NO
el último mes?
¿ Algún integrante del hogar recibe algún tipo de CANASTA de alimentos? | | 1. SI- 2. NO

Sí respondió SI, identifiqué cuál/es:

Marque con una cruz las respuestas afirmativas.

Bajo Peso (riesgo nutricional) | |

Plomo | |
Diabéticos y/o renales | |
Celiacos | |
Tuberculosis | |
Oncológicos | |
SIDA (VIH) | |
Escolar contexto Crítico | |
Otro | |
 En los últimos 30 días ¿Alguna vez en su hogar se quedaron sin alimentos por falta de dinero? | | 1. SI- 2. NO
En los últimos 30 días ¿Alguna vez usted o algún adulto de su hogar dejó de desayunar, almorzar o | | 1. SI- 2. NO
comer por falta de dinero?
En los últimos 30 días ¿Alguna vez algún niño o joven de su hogar comió menos de lo que está | | 1. SI- 2. NO
acostumbrado por falta de dinero?

VIOLENCIA DOMÉSTICA ( NO PREGUNTAR DIRECTAMENTE)

Registre si en el transcurso de la entrevista identificó alguna situación de violencia doméstica en el hogar:

Marque con una cruz las respuestas afirmativas.

| | Contra una mujer

| | Contra un varón
| | Contra niños/ adolescentes
| | Contra un adulto mayor

OBSERVACIONES (NO OBLIGATORIO)

En caso de identificar una situación de extrema vulnerabilidad, donde corresponda la prestación de AFAM-Pe
y/o TARJETA ALIMENTARIA, indíquelo:

¿Considera que este caso debe de ir a la oficina de derivación? | | 1. SI- 2. NO

INDOCUMENTADOS

Cantidad de indocumentados. | | (Indique cantidad)

Observaciones de los indocumentados: (Registrar Nª de persona, Nombre y apellido completo, fecha de nacimiento,
edad, sexo)
ENCUESTA PERSONA

Nº Nombre Edad:

| | | ---------------------------------------------------------------------- | | |

Sexo: | | 1. Hombre
2. Mujer
¿Cree tener ascendencia...? Marque con una cruz las respuestas
afirmativas.
1. Afro o negra | |
2. Asiática o amarilla | |
3. Blanca | |
4. Indígena | |
5. Otra (especifique) _____________________________
(Solo para los que indican más de una ascendencia)¿Cuál Indique el número correspondiente a la pregunta
anterior
considera la principal? declaradas?
| |
Rol: | | 1. Jefe de Hogar
2. Integrante
Parentesco con el jefe del hogar: | | 1. Jefe/a
2. Esposo/a
3. Compañero/a
4. Hijo de ambos
5. Hijo sólo del jefe
6. Hijo sólo del cónyuge
7. Yerno o nuera
8. Nieto/a
9. Padres o suegros
10. Otro pariente
11. Servicio doméstico o familiar de éste
12. No pariente

Embarazada: | | 1. SI- 2. NO Sí respondió SI, identifiqué:

Fecha de parto | | |-| | |-| | |

DIA / MES / AÑO
¿ Asiste o asistió a algún instituto de enseñanza formal? | | 1. Asiste.
2. No asiste y nunca asistió
(indicar en la siguiente pregunta código 1)
3. Asistió alguna vez

¿Cuál es el nivel más alto alcanzado? | | 1. Sin Instrucción.

2. Preescolar.
3. Primaria Incompleta.
4. Primaria Completa.
5. Ciclo básico Incompleto
6. Ciclo básico Completo
7. Bachillerato Incompleto
8. Bachillerato Completo
9. Educación Técnica Incompleta
10. Educación Técnica Completa

(Si marco código 9 o 10 contestar la siguiente pregunta)

Requisitos para | | 1. Primaria Completa
Enseñanza 2. Ciclo Básico Completo
Técnica 3. Secundaria Completa
4. Ninguna.

11. Educación Militar Incompleta

12. Educación Militar Completa
13. Educación Policial Incompleta
14. Educación Policial Completa
15. Tercearia no universitaria Incompleta
( IPA/Magisterio)
16. Tercearia no universitaria Completa (
IPA/Magisterio)
17. Universidad o similar Incompleta
18. Universidad o similar Completa o más.

¿ Cuántos años aprobó en ese nivel? | | |

SITUACIÓN LABORAL (SOLO 14 AÑOS Y MÁS)
¿ Cuál es la situación laboral actual? | | 1. Empleado privado
2. Empleado público
3. Cooperativista
4. Trabajador por cuenta propia
5. Patrón
6. Trabajador no remunerado
7. Desocupado
8. Jubilado
9. Pensionista.
10. Quehaceres del Hogar.
11. Rentista.
12. Otro inactivo.

SITUACIÓN LABORAL (MAYORES DE 14 AÑOS)

Ingresos totales por todas sus ocupaciones (SIN AFAM) en el último mes
Monto $ | |

Ingresos AFAM
Monto $ | |

Ingresos AFAM “otro organismo”

Monto $ | |
Ingresos jubilaciones y pensiones BPS
Monto $ | |
Ingresos jubilaciones y pensiones BPS por discapacidad
Monto $ | |
Ingresos jubilaciones y pensiones BPS por invalidez
Monto $ | |
Ingresos jubilaciones y pensiones BPS por Asistencia a la Vejez
Monto $ | |
Ingresos jubilaciones y pensiones de caja bancaria
Monto $ | |
Ingresos jubilaciones y pensiones de caja profesional
Monto $ | |
Ingresos jubilaciones y pensiones de caja notarial
Monto $ | |
Ingresos jubilaciones y pensiones de caja militar
Monto $ | |
Ingresos jubilaciones y pensiones de caja policial
Monto $ | |
Ingresos de Otros Beneficios (Rentas, pensiones alimenticias, transferencias)
Monto $ | |
Ingresos por Tarjeta Alimenticia (TUS)
Monto $ | |

OBSERVACIONES
DESVINCULACIÓN EDUCATIVA

Sólo para quienes NO finalizaron CICLO BÁSICO y tienen entre 14 y 29 años.

¿ Cuál es la razón principal por la que no finalizó ciclo | |1. Comenzó a trabajar o buscar trabajo.
básico? (No leer). 2. No tenía interés/ Le interesaba aprender otras cosas.
3. Quedó usted o su pareja embarazada.
4. Le resultaba difícil comprender los contenidos educativos
5. Le resultaba caro (económicamente)
6. Debió dedicarse a los quehaceres del hogar o cuidados
de otras personas.
7. Tenía problemas vinculares en el Centro Educativo.
8. Otras razones.

Especificar:

SALUD

Sólo para MENORES de 18 AÑOS.

¿Este menor toma algún tipo de medicación permanente? | _| 1. SI- 2. NO

Si respondió SI, identifique para que afección:
Si se identifica tipo de medicación, anote:

Sólo para MENORES de 0 A 3 AÑOS.

¿Cuál fue la FECHA de la última CONSULTA MÉDICA?

| | |-| | |-| | | | |

DIA / MES / AÑO

DISCAPACIDAD (Preguntar)

Indique el tipo de discapacidad:

Marque con una cruz las respuestas afirmativas.

| | No ve o no oye bien a pesar de utilizar lentes o audífonos

| | Tiene limitaciones para hablar
| | Tiene limitaciones para caminar o para utilizar brazos o manos
| | Tiene una deficiencia intelectual
| | Tiene una enfermedad psiquiátrica

¿Fue diagnosticada por algún profesional de la salud (médico, psicólogo, etc) por este tipo de deficiencia?
1. SI I____I- 2. NO I__I