RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA

DEFINICIÓN comúnmente afectado entre los adultos es el

de entre 40 y 60 años.
 Inflamación de la
cavidad nasal y ETIOLOGÍA/FACTORES DE RIESGO
los senos
paranasales que  La edad avanzada, el tabaquismo, los viajes en
dura hasta 4 avión, la exposición a cambios en la presión
semanas. atmosférica como al volar o bucear, la
 ABRS natación en piscinas cloradas, el asma y las
caracterizados alergias, las enfermedades dentales y la
por la inmunodeficiencia se consideran factores de
persistencia de riesgo para el desarrollo de ARS.
los síntomas  Las bacterias mas comunes asociadas son
durante al menos Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
10 días, el influenzae, Moraxella Catarrhalis.
empeoramiento  La sinusitis bacteriana nosocomial puede
de los síntomas desarrollarse en pacientes que reciben
(o doble trasplantes o están en la unidad de cuidados
empeoramiento) intensivos. A diferencia de la sinusitis
o la aparición grave de los síntomas, incluida adquirida en la comunidad, es más probable
fiebre alta durante 3 días. que la sinusitis nosocomial involucre bacterias
resistentes, como Staphylococcus aureus y
bacilos gramnegativos como Pseudomonas.

CLASIFICACIÓN DE RINOSINUSITIS

FISIOPATOLOGÍA

 Obstrucción ostial característica de la

enfermedad aguda de rinosinusitis.
 La rinosinusitis bacteriana aguda se presenta
más comúnmente como una complicación de
una infección viral, complicando entre el 0,5 y
el 2,0 % de los casos de resfriado común. Sin
embargo, otros factores también pueden
predisponer a la rinosinusitis bacteriana
aguda, como la alergia, la disfunción
inmunológica, el deterioro de la función ciliar,
el estrechamiento anatómico de los senos
paranasales o una mala dentición.
EPIDEMIOLOGÍA
 Está debidamente documentado que las IRAS
 Las mujeres parecen verse más afectadas que altas de causa viral provocan lesión de la
los hombres, y el grupo de edad más ultraestructura de los cilios respiratorios
dificultando su función de arrastre y expulsión
 de agentes animados e inanimados de la
superficie de la mucosa respiratoria
(transporte mucociliar). El epitelio de la
mucosa ciliar moviliza el exudado producido  Se ha propuesto siete días (10 días en niños)
por los senos inflamados hacia el exterior de la como un límite razonable, después del cual se
nariz. Si la inflamación es intensa y prolongada debe considerar un diagnóstico de ABRS en un
en el curso de días, el edema mucoso puede paciente con hallazgos clínicos típicos.
obliterar el ostium y aislar los senos, limitando  El Grupo de Trabajo sobre Rinosinusitis
la remoción del exudado y favoreciendo la patrocinado por la Academia Estadounidense
penetración de las bacterias residentes en la de Otorrinolaringología – Cirugía de Cabeza y
nasofaringe. En suma, la rinosinusitis aguda Cuello, recomienda considerar un diagnóstico
bacteriana, debe entenderse como la de ABRS después de 10 a 14 días de síntomas
sobreinfección bacteriana de un proceso de URI o si los síntomas empeoran después de
inicialmente viral o alérgico. cinco a siete días.
 La CDC recomienda que 4 signos y síntomas
son los más útiles para predecir ABRS:
secreción nasal purulenta, dolor facial o dental
maxilar (especialmente unilateral), dolor
unilateral del seno maxilar y empeoramiento
de los síntomas después de una mejoría inicial.
 Existen los criterios de Williams (se
diagnostica ABRS cuando al menos 4 hallazgos
son positivos y se descarta el diagnóstico
cuando hay menos de 2 hallazgos positivos) y
criterios de Berg (2 o mas de 4 hallazgos
positivos tienen una sensibilidad del 95% y
especificidad del 77%).

DIAGNÓSTICO
CUADRO CLÍNICO  En el examen físico, los hallazgos pueden
incluir drenaje purulento en la nariz o la
 Los pacientes con
faringe posterior y habla nasa
rinosinusitis aguda
 El examen de la cavidad nasal con rinoscopia
suelen quejarse de
anterior (realizada con un otoscopio de mano o
congestión y
un espéculo nasal) o endoscopia nasal
obstrucción nasal,
(utilizando un endoscopio flexible o rígido)
secreción nasal
puede mostrar edema difuso de la mucosa,
purulenta y dolor o
estrechamiento del meato medio, hipertrofia
presión facial que
del cornete inferior y purulencia.
empeora al
 Imagen: No se indican estudios de diagnóstico
inclinarse hacia
por imágenes en casos de ABRS no
adelante. Puede haber molestias en los dientes
complicados. El médico debe considerar
maxilares si está afectado el seno maxilar.
solicitar un estudio de diagnóstico por
Otros síntomas menos específicos pueden
imágenes solo para descartar una
incluir fiebre, fatiga, tos, hiposmia, presión en
complicación de ABRS o para establecer un
el oído, dolor de cabeza y halitosis.
diagnóstico alternativo. La radiografía y
 Si los síntomas persisten más allá de los 10
ecografía son limitadas.
días, o si los síntomas mejoran pero empeoran
 Cuando existe una indicación suficiente, la TC
nuevamente dentro de los 10 días ("doble
con contraste o la resonancia magnética son
empeoramiento"), existe una mayor
los estudios de elección. La tomografía
probabilidad de que el paciente tenga
computarizada delinea mejor los detalles
rinosinusitis aguda crónica.
óseos, mientras que la resonancia magnética
proporciona una delineación superior de los
detalles de los tejidos blandos. Cuando se
sospecha una complicación, está indicada la
realización de imágenes con contraste para
delimitar las áreas de infección extrasinusal.
La tomografía computarizada proporciona una
mejor visualización de los senos paranasales y
del complejo ostiomeatal que las radiografías
 simples y la ecografía. Los signos de paranasales, hallazgo que confirma el
rinosinusitis en la TC son niveles hidroaéreos, diagnóstico.
opacificación total o engrosamiento de la
mucosa mayor de 5 mm. La TC sinusal
limitada es una serie de cuatro cortes no DX. DIFERENCIAL
contiguos de 5 mm en el plano coronal a
través del seno frontal, los senos etmoidales y  Existen muchas afecciones que pueden causar
maxilares anteriores, los senos etmoidales y síntomas de rinorrea, dolor facial o dolor
maxilares posteriores y el seno esfenoidal dental, imitando la presentación de ABRS. El
 En casos de ABRS no complicados. Cultivo resfriado común, la rinitis alérgica y no
nasal no se recomienda de rutina. Se puede alérgica y la patología dental primaria son las
considerar la realización de cultivos cuando más típicas.
existe la preocupación de una complicación de  También se deben tener en cuenta los
la sinusitis, resistencia a los antimicrobianos o trastornos de la articulación
un organismo inusual (este último podría temporomandibular, las neuralgias y otras
sospecharse en el caso de un huésped causas de dolor facial atípico, así como los
inmunocomprometido). El estándar de oro en trastornos de cefalea primaria como la
el diagnóstico de ABRS es una punción antral migraña, la cefalea tensional y la cefalea en
del seno maxilar y aspiración a través de un racimos.
abordaje meatal inferior o fosa canina. El
TRATAMIENTO
cultivo endoscópico del meato medio es una
alternativa mínimamente invasiva y se ha  La rinosinusitis bacteriana aguda es
demostrado que se correlaciona bien con los generalmente una enfermedad autolimitada y
cultivos de senos maxilares obtenidos por puede resolverse por sí sola sin antibióticos.
punción antral. Las revisiones sistemáticas y los metanálisis
 Cultivo de meato medio: dirigido en forma han descubierto que la mayoría de los
endoscópica, es una alternativa para aquellos pacientes con ABRS resolverán sus síntomas
pacientes en que sea imperiosa la búsqueda sin terapia con antibióticos en un plazo de 2
del agente etiológico. Para hacer diagnóstico semanas.
de sinusitis aguda el cultivo debe mostrar la
presencia de más de 104 unidades formadoras MANEJO GENERAL
de colonias/ml.  La sinusitis aguda bacteriana no complicada es
 Punción de senos paranasales: se debe limitar de manejo ambulatorio, con excepción de
su empleo al paciente inmunocomprometido y, aquellos pacientes que evolucionan con
ocasionalmente, al paciente con fibrosis intensos síntomas, que pueden requerir
quística.
analgesia y antibioterapia, inicialmente, por
vía parenteral.
 La sinusitis complicada y su sospecha son
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS indicación de internar al paciente para
completar su evaluación imagenológica y
efectuar antibioterapia parenteral.

ANTIBIÓTICO

 Como los cultivos no están indicados en la

ABRS, la elección inicial del tratamiento
antibiótico es empírica y se basa en los
patógenos más comunes (como se describe
anteriormente). Por lo tanto, la terapia de
primera línea para adultos sería amoxicilina
oral o amoxicilina-clavulanato (500/125 tres
veces al día u 875/125 mg dos veces al día),
 Nasofibroscopia: es un test diagnóstico simple dependiendo de los patrones de resistencia
y completo que permite objetivar la infección dentro de la comunidad.
de senos paranasales. Permite evaluar el  En comunidades con una prevalencia más alta
tamaño adenoideo y revelar posibles infecciones de resistencia a betalactámicos entre los
como adenoiditis, examinar el septo nasal, aislamientos de Haemophilus influenzae y
meatos medio e inferior y rinofaringe, siendo
Moraxella catarrhalis , se prefiere amoxicilina-
posible identificar inflamación o descarga
clavulanato.
purulenta en sitios de drenaje de los senos
 En adultos con factores de riesgo específicos
para la resistencia a los antibióticos, estaría
 indicada la administración de dosis altas de antibióticos (espera vigilante) o tratados con
amoxicilina con clavulanato (2 g/125 mg dos antibióticos.
veces al día).  Los pacientes con complicaciones orbitarias o
 Para los adultos con alergia a la penicilina, la del SNC requieren un tratamiento agresivo con
doxiciclina oral (100 mg dos veces al día o 200 antibióticos intravenosos y posiblemente
mg al día) es una. Una alternativa razonable es cirugía
la combinación de clindamicina más una
cefalosporina de tercera generación como la
cefixima o la cefpodoxima.
 Para los niños con ABRS, el tratamiento de
primera línea recomendado por la AAP es
amoxicilina en dosis pediátricas estándar (45
mg/kg por día en 2 dosis divididas) para niños
de 2 años o más con ABRS no complicado de
gravedad leve a moderada y que no tienen
factores de riesgo de resistencia a los
antimicrobianos (sin antibióticos dentro de las
4 semanas y sin guardería), o amoxicilina en
dosis altas (80– 90 mg/kg al día divididos en 2
tomas, hasta un máximo de 2 g por dosis).
 Para los niños que presentan ABRS de
moderado a grave, así como para los niños
menores de 2 años que asisten a guarderías o
que han recibido recientemente un antibiótico,
la AAP recomienda una dosis alta de
amoxicilina-clavulinato. Se puede administrar
una dosis única de 50 mg/kg de ceftriaxona
intravenosa o intramuscular a los niños que
vomitan, no toleran los medicamentos orales o
es poco probable que cumplan con las dosis
iniciales de antibióticos [22]. Los antibióticos
orales se pueden iniciar 24 h después de esta
dosis parenteral para completar el ciclo de
terapia.
 La duración recomendada del tratamiento con
antibióticos es de 5 a 7 días en adultos (más
prolongada en niños), siempre que el paciente
mejore.
 Si un paciente no mejora o, de hecho,
empeora con el tratamiento de primera línea,
está indicado un cambio de tratamiento. Las
opciones en adultos incluyen amoxicilina en
dosis altas (2 g dos veces al día) con
clavulanato, doxiciclina, levofloxacino y
moxifloxacino.
 Los adultos con ABRS no grave y no
complicado y cuyo seguimiento está
asegurado pueden ser observados sin

TERAPIA ADYUVANTE

 El uso de antipiréticos y analgésicos de venta

libre puede ayudar a tratar la fiebre y el dolor
en la RSBA [2]. Las irrigaciones con solución
salina ofrecen la oportunidad de un alivio
sintomático con un perfil de efectos
secundarios favorablemente bajo (ardor e
irritación nasal leves).
 El uso de mucolíticos descongestionantes y
expectorantes no ha demostrado beneficio
 adicional a la antibioterapia en la recuperación  Compromiso del SNC: empiema subdural y
de una rinosinusitis aguda bacteriana. epidural, meningitis, absceso cerebral.
 El uso de corticosteroides nasales sí puede
otorgar un beneficio adicional si es que hay
sospecha o evidencia de rinosinusitis alérgica.

COMPLICACIONES

Las complicaciones orbitarias incluyen celulitis

preseptal, celulitis orbitaria, absceso subperióstico,
absceso orbitario y tromboflebitis del seno cavernoso.
La clasificación de Chandler, el método más común
para caracterizar las complicaciones orbitarias,
organiza las complicaciones orbitarias en términos de
gravedad progresiva.

 Compromiso orbitario: celulitis pre y post

septal, absceso sub-perióstico, absceso
orbitario, trombosis de seno venoso. La
complicación más frecuente es la celulitis
periorbitaria preseptal secundaria a etmoiditis;
con mayor frecuencia se observa en lactantes
y pre-escolares. Se manifiesta como un
aumento de volumen palpebral, unilateral, con
carácter inflamatorio, sin secreción ocular en
sus estadios iniciales.