Alteraciones del Hígado (B)
Daño Hepático Crónico (DHC)
Cirrosis:
Condición progresiva, difusa, fibrosante y nodular que perturba arquitectura normal del
hígado.
Alteración de arquitectura del hígado con nódulos de regeneración rodeados por bandas
fibrosas
Es estadio final de → elevado nº de enfermedades hepáticas crónicas de distinta etiología.
Consecuencias clínicas típicas:
- Deterioro de función hepática
- Hipertensión portal
- Desarrollo carcinoma hepatocelular
Sd de daño Hepatico cronico:
- Disfunción hepatocelular
- Hipertensión portal
producido por injuria sostenida en el tiempo que anatomopatológicamente se expresa en
estadio final en cirrosis.
Epidemiología:
● 2,8% de población tiene daño hepático.
● Causa creciente de morbilidad y mortalidad en paises desarrollados
● Chile → 4º causa de muerte nacionalmente
3º en hombres
10º mujeres
Fisiopatología:
Noxa externa (virus, toxina, etc) llega al hígado, causa daño no solo a través de sus
propios mecanismos patogénicos sino que también altera el equilibrio interno del
hígado.
La noxa más este desequilibrio interno juntos resultan en procesos como:
- Injuria (daño celular)
- Necrosis
- Apoptosis
- Inflamación (resp. Inmune)
- Fibrosis (formación tej. Cicatricial)
- Isquemia
- Alteración de expresión genética
Al inicio de la enfermedad se activan células de Kupffer (macrofagos del hígado que
responden a amenazas). Se activan por cadenas de señales intracelulares.
El daño que se genera en los hepatocitos, la inflamación y las alteraciones
microvasculares se deben a producción exagerada de mediadores por las células de
kupffer.
El daño inicial también activa células de ITO o Estrelladas, bajo efecto de TGF-b o
radicales de O2, producidos por hepatocitos dañados, que genera que estas células
activadas sufran cambios funcionales y anatómicos. Estas producen colágeno y aumentan
rigidez del tejido → causando fibrosis y resistencia vascular intrahepática (Hipertensión
portal)
Todas estas modificaciones siguen hasta que se produce alteración de arquitectura
hepática y formación de nódulos regenerativos. (X regeneración de hepatocitos)
Estos cambios generan:
Disminución masa hepatocelular, por lo tanto de → función hepática y alteración de
flujo sanguineo.
Etiología:
- Alcoholismo
- Hepatitis virales crónicas (VHC)
- Esteatosis hepatica no alcoholica (acumulación de grasa en hepatocitos sin causa
el OH)
Historia natural:
2 periodos →
1. Cirrosis compensada:
Paciente ASx con enfermedad oculta x años
Descubierta incidentalmente
2. Cirrosis descompensada:
Fase clínica rápidamente progresiva marcada x desarrollo de complicaciones
Factores de riesgo:
Clínica:
● Etapa inicial cirrosis es ASx, seguida de:
- Fatiga
- Malestar
- Perdida de peso
- Ictericia (deposición bilirrubina)
- Prurito (deposición de sal biliar)
- Asterix (x Encefalopatía hepatica)
- Contractura de Dupuytren
● Hepatomegalia +/- Esplenomegalia
● Ascitis (x Hipertension portal e hipoalbuminemia)
● Cambios en piel
- Telangiectasia
- Caput medusae → dilatación periumbilical de venas subcutáneas x aumento
de presión portal
- Eritema palmar
- Uñas de terry
● Hiperestrogenismo:
- Ginecomastia
- Hipogonadismo (atrofia testicular, disminución de libido, disfuncion eréctil e
infertilidad)
- Alopecia
Dg cirrosis:
A través de:
- Clínica:
Anamnesis + Historia clínica + examen físico (búsqueda de factor de riesgo o signos
clínicos)
- Pruebas de laboratorio:
Buscar alteración en →
● Bilirrubina directa
● Aminotransferasa
● FA
● GGT
● TP e INR
● Hiponatremia
● trombocitopenia
- Imágenes:
Útil para ver parénquima hepático y detectar manifestaciones extrahepáticas
cirroticas.
● Eco Abdominal:
Se ve superficie de hígado nodular. Hígado se agranda en etapas iniciales y
se atrofia en posteriores
Distorsión de arquitectura hepática con textura heterogénea
Doppler → muestra signos de hipertensión portal.
● Tomografía computarizada (TC):
Muestra:
- superficie irregular debido a NR
- Hipertrofia/atrofia segmentaria
- Varices, textura nodular, esplenomegalia (agrandamiento del bazo),
ascitis
Gold standard → Biopsia
(muestra reemplazo de tejido de hígado normal por nódulos regenerativos)
Generalmente no se usa por ser tan invasiva.
No se utiliza si Clínica, pruebas de laboratorio e imágenes ya sugieren cirrosis.
Métodos no invasivos:
1) Elastografía de transición o fibroscan:
Mide rigidez o elasticidad de un tejido a través de pulso mecánico de vibración y
ondas ultrasónicas.
Primero emite pulso mecánico que produce onda elástica que se transmite por el
tejido, luego produce ondas de ultrasonidos que siguen a onda elástica/mecánica.
Esta onda de sonido mide la velocidad de propagación de onda elástica.
Más duro el tejido = + rápido se mueve onda
Resultado se expresa kPa
Métodos Invasivos:
1) Biopsia hepática: se ve arquitectura hepática
Se puede obtener por punción percutánea o transyugular
No se debe tomar si signos, laboratorio e imagenes con sugestivos de cirrosis
Manejo:
Obj →
● Detener o revertir progresión de enfermedad hepática
● Prevenir injurias
● Identificar medicamentos que requieran ajustes de dosis o que se deben evitar por
completo
● Manejo sintomatico y alteraciones de lab
● Prevención, identificación y tto de complicaciones de cirrosis
● Determinar momento apropiado y optimo para transplante hepatico
Pronostico:
Como cirrosis es enfermedad crónica y progresiva, tiene un sistema de clasificación que
caracteriza grado de lesión hepática y así predice el pronóstico:
2 scores →
● Score de Child - Turcotte - Pugh
● MELD Score:
Predice mortalidad a corto plazo y así poder realizar TH
Predice supervivencia a tres meses, independiente de causa
● Score bajo (MELD < 10): Enf. Hepática leve - baja probabilidad a corto plazo
● Score Intermedio (MELD 10-20): Insuf. Hepática moderada - mortalidad + alta
que Px con puntaje bajo pero no crítico
● Score Alto (MELD > 20): Enf. Hepática grave - riesgo elevado de mortalidad.
Tiene > probabilidad de ser incluido en lista de urgencia de trasplante
hepático
Complicaciones no hemorrágicas del DHC: Ascitis, PBE Y EH
Ascitis
Acumulación de líquido dentro de cavidad peritoneal:
- Grado 1 o leve: pequeñas cantidades que se ven sólo x imagenología
- Grado 2 o moderado: moderada cantidad que causa distensión y se pesquisa en
examen físico
- Grado 3 o tensión: importante distensión y tensión abdominal
Etiología y fisiopatología:
La asics en contexto de DHC se debe a hipertensión portal, que ocurre cuando el hígado
se daña y se vuelve rígido, dificultando el flujo sanguíneo. Esto aumenta la presión en venas
del hígado lo que lleva a vasodilatación en el abdomen (territorio esplácnico).
Como resultado: flujo sanguineo aumenta pero el cuerpo percibe hipovolemia efectiva
(bajo volumen de sangre disponible)
Esto activa sistemas que retienen agua y sodio como RAA y vasopresina, tratando de
compensar falta de sangre.
Al mismo tiempo aumenta la presión en sistema portal que impide flujo sanguineo normal
lo que causa → Extravasación del liquido al abdomen (ascitis) , ya que el cuerpo sigue
tratando de retener agua y sodio, empeorando la situación.
En resumen Ascitis por DHC es causada por aumento de presión en higado que
desencadena serie de reacciones que acumulan liquido en el abdomen.
Manifestaciones clínicas:
Dependen de nivel de ascitis:
● Grado 2 y 3 → sólo son detectadas en examen fisico
Dentro de anamnesis →
● Historia de aumento de peso
● cambio de diámetro abdominal
● presencia de edema de tobillo
Sugieren presencia de ascitis
Si en examen físico se le suma:
● Matidez de flancos
● Matidez desplazable
● Signo de ola
Se hace + probable
Evaluación y Dg:
Obj →
- identificar tto + adecuado para cada Px
- Establecer pronostico a mediano y largo plazo
Se debe medir:
- PA
- Funcion renal (Crea, BUN)
- ELP
- Natriuresis
- Eco abdominal → ayuda a confirmar dg y descartar complicaciones
Paracentesis dg →
Permite descartar PBE (ascitis bacteriana espontánea) y confirmar que se trata de ascitis
dependiente de Hipertensión portal
¿Cómo? A través de medición de GASA
GASA = Albumina en suero - Albúmina en líquido ascítico
Se interpreta:
GASA > o = 1.1 g/dL → Ascitis relacionada a Hipertensión portal
GASA < 1.1 g/dL → Ascitis no relacionada a hipertensión portal
TTo:
● Dieta hiposódica y Diuréticos:
Restricción de sodio es una dieta hiposódica
Uso de diureticos se usa en Grado 2 y 3 de ascitis → espironolactona
que puede ir acompañado de diurético de asa como furosemida (10;4) que previene
hiperkalemia.
NUNCA administrar furosemida como único diuretico.
● Paracentesis evacuadora:
Procedimiento que extrae liquido ascitico a través de puncion abdominal.
Se indica en Grado 3 de ascitis
O Refractario a tto diurético
PE puede causar Sd. Hepato renal (SHR) por gran cantidad de liquido que sale por
lo que se aconseja dar albumina a Px que se le hara el prodecimiento.
● TIPS (derivación portosistémica transyugular intrahepática):
Dispositivo que se coloca bajo radiología intervencional. Se comporta como
anastomosis entre circulación portal y sistémica, disminuyendo así hipertensión
portal.
Permite mayor excreción de Na2+ y Agua, disminuyendo asi volumen de ascitis.
contraindicación→ Aumenta mortalidad en Px con DHC avanzado (CHILD C)
Por lo tanto sólo sirve en CHILD A o B, con ascitis refractaria al manjeo de diureticos
y con recidivas frecuentes
● TH:
Solución definitiva de DHC y sus complicaciones.
Todo Px en 1er episodio de ascitis debe ser enlistado para transplante
Ascitis refractaria
Se incluyen 2 cuadros clínicos dentro de definición →
1) Px resistente a diuréticos:
no responde dieta hiposódica y dosis máx. de diuréticos administrados al menos 7
días o recurre tempranamente post paracentesis
2) Px intratable con diuréticos:
Debido a efectos adversos de farmacos no puede realizar terapia
En estos casos uso de paracentesis evacuadora y uso de TIPS puede ser alternativa
terapéutica puente al TH.
Peritonitis bacteriana espontanea (PBE)
Infección del liquido ascitico sin evidencia de fuente infecciosa intraabdominal.
Px normalmente son ASx hasta que presentan Sx y signos de infeccion clasicos.
Etiopatogenia y fisiopatología:
● Translocación bacteriana → bacterias presentes en el lumen tienen
capacidad de atravesar pared intestinal y así colonizar sistema linfático
mesentérico y a través de ahí pasar a cavidad peritoneal.
70% de casos y >ría son bacilos enterobacterias Gram (-) como E. Coli
que causan PBE
20% de casos son bacterias cocáceas Gram (+) neumococo y enterococo
Clínica:
Hay desde Px ASx hasta Px que evolucionan septicos:
Signos y síntomas:
- Dolor/distensión abdominal
- Vómitos
- Diarrea
- Fiebre
- Calosfríos
- Alteración de Eº mental
- Ileoparalitico (paralisis temporal de músculos intestinales)
PBE es grave ya que puede evolucionar a sepsis, es importante dg precozmente e iniciar tto
temprano.
Dg:
Se realiza por →
- Recuento polimorfo nuclear (PMN)
Este está presente en analisis citológico de líquido ascítico (LA)
PMN = o > 250 ul → Dg de PBE
< 250 ul → descarta PBE
bacterioascitis: tiene cultivo (+) de LA. Con PMN < 250 ul, pero si es Sx debe ser tratada
igual que PBE. Si px es ASx es mejor repetir paracentesis.
TTo:
ATB precoz
NO se debe esperar resultado de análisis microbiológicos para inicio de tto.
Tto → cefalosporina 3º generación
Complicaciones hemorragicas de DHC:
Hemorragia variceal
Varices esofagicas (VE) →
Vasos colaterales portosistemicos que se forman por consecuencia de Hipertensión portal.
Realizan una conexión paralela entre sistema venoso portal y sistemico.
Son mecanismo compensatorio para reducir Hipertensión portal.
Ubicación:
- Esofago distal
- Estomago
- Recto
- A lo largo de tubo gigestivo (< frec)
Rotura de estos vasos → complicación de Hipertensión portal, ya que ocasiona una HDA,
que al estar en contacto con varices esofagicas se denomina → Hemorragia Variceal
Cuadro de alta letalidad y con mal pronóstico si no se interviene adecuadamente
Epidemiología:
● Presente en 30-50% de Px con cirrosis hepática al momento de Dg
Se desarrollan hasta en 90% dps de 10 años independiente de etiología
● Existe relación entre presencia de varices y severidad de DHC, + probable
encontrarlas en Px con DHC CHILD B o C.
● Hemorragia variceal ocurre en 25%-40% de casos cirroticos
● 15-20% de casos experimentan mortalidad a las 6 semanas
CHILD A 0-10% de mortalidad
CHILD C 30-70% de mortalidad
Etiopatogenia y fisiopatología:
Presión portal es por 2 factores →
1. Flujo esplácnico: determina en condiciones normales el flujo por vena porta
2. Resistencia al paso de la sangre por sistema portal
En cirrosis existe aumento de ambos factores lo que lleva a elevación de presión portal, que
lleva a → desarrollo de vasos colaterales portosistémicos
Cuando ocurre diferencia de presión entre vena porta y suprahepatica que sobrepasa
límite de 12 mmHg, se desarrolla → colaterales portosistemicas
Clínica:
Se puede hacer Dg mediante cuadro de:
- Hematemesis y/o Shock hipovolemico
PERO tmbn se debe tener bajo umbral de sospecha en casos de descompensacion
por DHC
Dg:
EDA → Gold standard para dg de varices esofagicas
Se debe realizar dentro de primeras 12 horas posterior a ingreso del Px, luego de
estabilizarlo hemodinamicamente
Intervenciones FARMACOLÓGICAS:
● Betabloqueadores no selectivos →
- Nadolol
- Propranolol → + usado en chile
Dosis 20mg/día dividido en dos dosis
Salvo Px con PAM < 85 mmHg, se debe usar dosis menor de inicio o
considerar otra alternativa
Intervenciones ENDOSCOPICAS:
● Ligadura endoscopica de varices: se introducen bandas elasticas en base de
varice, así se estrangula. Luego se desprende de mucosa con cicatrización y
fibrosis.
● Escleroterapia: Se inyecta agente esclerosante sobre varice, que genera necrosis
del tejido y posterior cicatrizacion.
Seguimiento:
Todo Px cirrotico se le hace EDA al diagnosticarlo.
● No hay hallazgos→ se repite EDA 2-3 años dps
● Px con varice de bajo riesgo que no tiene DHC descompensado → se repite EDA
1-2 años dps
● Px con varice de bajo riesgo con DHC descompensado → EDA se repite
anualmente
Sesiones de ligadura → cada 3-4 semanas hasta obliteración (cierre de conducto) de
todas las varices.
Dps de ultima obliteración → EDA en 1-3 meses dps
con controles posteriores cada 6-12 meses
