NSS: 4110-88-01105 AGREGADO MEDICO:1F1988OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL BEATRIZ ARIANA JUAREZ GALLEGOS
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: JUGB880525MSPRLT05
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: JALISCO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD: UMF NO.168 CVE PTAL. 1280402105
CONSULTORIO:2 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS :41108801105
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
SERIE Y FOLIO WR941839
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UFM No: 168 1 Jalisco WR941839
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No: 168 Jalisco Sistema de Excelencia y Logistica Guardia de Seguridad
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL Tres 03 26/12/2023
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad General No 26/12/2023
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No 0
• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden
en el pago del subsidio.
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.
• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
RIGOBERTO ALEJANDRO BENÍTEZ REYES 2210999 GABRIEL HUMBERTO GUZMAN BE 93248892
COPIA PATRÓN
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empresa, si cuentas con convenio de pago y reembolso de subsidio también puedes descargar las
facturas de pagos.
PACIENTE
Fecha de impresión:26/12/2023 15:29:38
