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Coma.
Muerte encefálica
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2.2. Signos de valor localizador
Los signos con valor localizador en el paciente en coma son: el patrón res-
Este tema es muy poco importante para el MIR. Hay que prestar piratorio (Tabla 2.1), las alteraciones pupilares, los movimientos oculares
atención a los conceptos destacados en las Ideas clave y repasar los reflejos y las posturas reflejas (MIR 11-12, 67). La respuesta de decorti-
signos con valor localizador de lesión, especialmente la exploración
pupilar y los reflejos troncoencefálicos. cación implica generalmente un daño por encima del núcleo rojo (mesen-
El tema de muerte encefálica es todavía menos importante. céfalo), hasta tálamo. La respuesta de decerebración implica un daño
troncoencefálico por debajo del núcleo rojo.
2.1. Coma
-+ Los "ojos de muñeca" son una respuesta fisiológica en el bajo nivel
Definiciones de consciencia . A pesar del movimiento cefálico, el paciente manten-
drá la mirada al frente, hacia el mismo punto. Para que el paciente
vigilia. Estado de consciencia de uno mismo y del medio que le rodea .
tenga "ojos de muñeca" se requiere la integridad de un circuito en el
Somnolencia/obnubilación. Tendencia al sueño, ante estímulos cual el movimiento de la cabeza es percibido por los núcleos vestibu-
leves el paciente responde, pero al poco tiempo vuelve a su estado lares (VIII nervio craneal, a nivel protuberancial) y el movimiento ocular
inicial. es realizado por los pares craneales 111, IV (ubicados en mesencéfalo) y
Estupor. Son precisos estímulos mecánicos vigorosos o dolorosos VI (ubicado en la protuberancia). En el caso de lesión mesencefálica o
para conseguir una recuperación parcial de la consciencia, con res- protuberancial se perderá el reflejo de "ojos de muñeca", y el patrón
puesta tenue y momentánea (MIR 13-14, 221-PQ). de alteración puede ayudar a localizar topográficamente la lesión.
Coma. Estado patológico de inconsciencia resistente a estímulos
externos importantes.
-+ El patrón respiratorio de cheyne-Stokes (periodos de hiperventila-
-+ Debes saber que un paciente en coma, casi nunca persiste con ojos ción con pausas de apnea) puede aparecer también en la uremia y en
cerrados después de 4 semanas del inicio del mismo. Así un paciente la insuficiencia cardíaca congestiva . El patrón respiratorio de Kussmaul
con daño cerebral severo y coma persistente, tras este tiempo, mos- (hiperventilación rítmica con respiraciones profundas o batipnea) apa-
trará unos ciclos de apertura de ojos pero sin respuesta a estímulos rece en estados de acidosis. Ambos patrones pueden aparecer en la
externos, esto se conoce como estado vegetativo persistente. hipoxia.
Fisiopatología
El nivel normal de consciencia depende de la activación de los hemisferios
-+ Pupilas midriáticas arreactivas: lesión mesencefálica. Pupilas pun-
cerebrales por grupos neuronales localizados en el sistema reticular activa- tiformes reactivas: lesión pontina. Alteración pupilar unilateral: lesión
dor (SRA) del tronco del encéfalo, comprendida entre la porción rostral de la estructural.
protuberancia y la parte caudal del diencéfalo, y tiene una importancia básica
para el mantenimiento del estado de vigilia. Las lesiones hemisféricas tam-
bién pueden causar coma por alguno de los siguientes mecanismos:
Lesiones estructurales generalizadas o bilaterales.
Lesiones unilaterales que comprimen el hemisferio contra lateral.
-+ Las posturas reflejas de decorticación y de descerebración corres-
Compresión troncoencefálica secundaria a herniación. ponden a unas puntuaciones de 3 y 2, respectivamente, en la valora-
ción de la respuesta motora en la escala del coma de Glasgow (en esta
Los trastornos tóxico-metabólicos son la causa más frecuente de coma sin escala, la respuesta motora es, a su vez, el parámetro más importante).
signos de focalidad con función troncoencefálica intacta.
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.0 edición
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... .. .. Posturas reflejas
otras causas
Hemisferios cerebrales Cheyne-Stokes Uremia
~~~~~----~------~
Decorticación
Anoxia
Diencéfalo (tálamo e
hipotálamo) " ' ICC
Mióticas reactivas
Roving ocular
Mesencéfalo Hiperventilación Cetoacidosis
neurógena diabética
central Acidosis láctica
(Kussmaul)
.... Hipoxemia Oculocefálicos
anormales
Midriáticas
arreactivas
Protuberancia Apnéustica
No hay "ojos Descerebración
de muñeca"
Reflejo comeal
abolido Puntiformes
Bobbing ocular
reactivas
Bulbo raquídeo Cluster Reflejo nauseoso
Atáxica abolido
de Biot (agónica)
Tabla 2.1. Signos de valor localizador en un paciente en coma
Estados de pseudocoma Diagnóstico clínico
1. Coma estructural, de etiología conocida y carácter irreversible
2. Condiciones clínicas generales durante la exploración neurológica:
Falta de respuesta psicógena . El paciente aparece sin respuesta, Estabilidad cardiocirculatoria
pero está fisiológicamente despierto. La exploración es normal y la Oxigenación y ventilación adecuadas
Ausencia de hipotermia < 32 oC, enfermedades metabólicas importantes,
respuesta oculovestibular está intacta.
de tóxicos o fármacos depresores del SNC
Mutismo acinético. Estado de vigilia sin posibilidad de elaborar res- 3. Exploración clínica neurológica: coma arreactivo y respuesta troncoencefálica
puesta. Puede ser debido a daño cerebral bilateral (cuadro apálico), abolida, incluyendo respiración espontánea y respuesta al test de atropina
4. Puede haber actividad motriz de origen medular, tanto refleja como espontánea
lesión en porción superior del mesencéfalo y diencéfalo o hidrocefalia 5. Periodo de observación: 6 a 24 horas
aguda . 6. Lesiones infratentoriales: exploración clínica más EEG y/o un método
diagnóstico instrumental que confirme la ausencia de función de los
hemisferios cerebrales
Muerte encefálica Pruebas Instrumentales
1. Electrofisiológicas: EEG, bispectral index scale y potenciales evocados
Un individuo con un cese irreversible de todas las funciones cerebrales 2. Valorar la circulación cerebral: sonografía Doppler transcraneal u otras
incluyendo el troncoencéfalo, está muerto. Los criterios de Harvard de 1968 técnicas de neuroimagen
establecieron un primer estándar en el diagnóstico concreto de muerte Tabla 2.2. Muerte encefálica: diagnóstico clínico y pruebas
encefálica (arreactividad completa [comal, sin movimientos respiratorios instrumentales
espontáneos, sin reflejos troncoencefálicos/ encefálicos y EEG plano) . Los
criterios que se manejan actualmente de muerte encefálica aparecen en la
Tabla 2.2, siendo el concepto básico que se debe considerar el planteado
por los criterios de Harvard.
-+ MIR 13-14, 221-PQ
-+ MIR 11 -12, 67
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02. Coma. Muerte encefálica. NR
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t/ El coma es el grado más profundo de disminución del nivel de cons- t/ La presencia de los reflejos oculocefálicos (movimiento conjugado de
ciencia . los ojos en dirección opuesta a la rotación de la cabeza) indica la inte-
gridad funcional del tronco del encéfalo.
t/ La causa más frecuente de coma son los trastornos tóxico-metabólicos.
t/ El nivel de consciencia se valora en la exploración neurológica a través
de la escala internacional de Glasgow (véase capítula 18).
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