Formulario Consolidado de Registro de UIC y Hospitalización en Salud Mental del EESS
DAR-FO-061 V1
Fecha de aprobación: 17/01/2023
Fecha:
DATOS GENERALES
Nombre del
Nivel de Atención:
Establecimiento:
Servicio Regional de Salud:
REGISTRO DE PACIENTES
Asegurado Nacionalidad Sexo
Datos Registrados
SeNaSa Otra No tiene Total Dominicana Extranjero Masculino Femenino
Total de Usuarios
Usuarios de nuevo ingreso
Usuarios recurrentes
Usuarios de egresados
Usuarios que recibieron Psicoterapia
Usuarios que se les aplicó TEC
Usuarios que no aceptaron ingresos
Usuarios de alta a petición
Usuarios de alta por mejoría
Usuarios de referimientos
Usuarios de contrarreferencia
Total de días-cama ocupados
No. De camas en el periodo de servicio
Total de usuarios con diagnóstico identificado
Usuarios diagnosticados con Demencia (F01-F09)
Usuarios diagnosticados con Alzheimer (F00)
Trastorno afectivo bipolar (F32))
Usuarios diagnosticados con Trastorno depresivo
(F31)
Usuarios diagnosticados con Psicosis no orgánica/
sin especificar (F29)
Usuarios diagnosticados con Retraso Mental (F70-
79)
Usuarios diagnosticados con Conducta suicida
(T14.91) /Autolesión (Z91.5)
Usuarios diagnosticados con Trastornos de
Ansiedad (F41.8)
Usuarios diagnosticados con Trastornos del
desarrollo psicológico (F80-89)
Usuarios con Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al uso de sustancias
psicoactivas (F10-19)
Total de Usuarios con Violencia
Usuarios con Violencia de Negligencia y abandono
(T74.0)
Usuarios con Violencia de Abuso Físico (T74.1)
Usuarios con Violencia de Abuso Sexual (T74.2)
Usuarios con Violencia de Abuso Psicológico
(T74.3)
Usuarios con Violencia de Formas Mixtas (T74.8)
Usuarios con Síndrome de Maltrato no especificado
(T74.9)
Total de Usuarios de Alcohol y Sustancias sin
patología (F10/11)
Total de pacientes por procedencia
Inter-
911 Centro Diagnóstico departamental
Fiscalia CPNA
UNAP Familiares
Observaciones:
Observaciones:
Encargado de Salud Mental
Nota: La sección de historial de cambios se refiere al histórico de todos los cambios que
administración es responsabilidad del departamento de calidad en la gestión.
Versión Fecha de aprobación
2 9/20/2022
refiere al histórico de todos los cambios que ha sufrido el documento y su
ento de calidad en la gestión.
Descripción de cambios
Se realizaron cambios en las nacionalidades, agregando venezolana y haitiana
como las más comunes en la rama de los extranjeros. En la Otoscopia se
agrego si el conducto auditivo es permeable o no permeable, al igual que el
aspecto y estructura de la Membrana timpánica. Se agrego la clasificación de la
Hipoacusia (Leve, Moderada, Severa, Unilateral o Bilateral).
