1/ Unidad Médica 2/ Lugar 3/ Fecha 4/ Hora
Hospital General Dr. Gustavo Baz Prada Bordo de Xochiaca 31 de octubre del 2024 08:00 horas
5/ Nombre de la o del Paciente 6/ Fecha de Nacimiento 7/ Núm. de Expediente
MONTALVO LOPEZ NATALIA 17 de julio de 1956 21-5798
8/ Edad 9/ Sexo 10/ Ocupación 11/ Estado Civil
68 años X Femenino Masculino
HOGAR SOLTERA
12/ Domicilio
CALLE 6 NUMERO 130, COLONIA EL SOL, NEZAHUALCOYOTL
Cirugía General
El personal médico tratante del servicio de 13/ _____________________________________________________________, me ha informado
de mi padecimiento, por lo que necesito someterme a estudios de laboratorio, gabinete, histopatológicos y/o de procedimientos
anestésicos, así como de tratamiento médico y/o quirúrgico considerados como indispensables para recuperar mi salud.
El personal médico me informo de los riesgos y de las posibles complicaciones de los medios de diagnóstico y tratamientos médicos y/o
quirúrgicos, por lo que, por este medio, libremente y sin presión alguna acepto someterme a:
14/ Diagnósticos Clínicos
SEPSIS DE PARTIDA ABDOMINAL REMITIDA SECUNDARIO A PERFORACIÓN
DE ESTOMA DE COLON DESCENDENTE
15/ Estudios de Laboratorio, Gabinete e Histopatológicos Química Sanguínea, biometría hemática, tiempos de coagulación
16/ Actos Anestésicos Los necesarios por Anestesiología
17/ Tratamiento Médico Fluidoterapia, analgesia, antibioticoterapia
18/ Tratamiento Quirúrgico LAVADO QUIRURGICO + CIERRE DE PARED ABDOMINAL
19/ Riesgos y Complicaciones Sangrado, seroma, hematoma, dehiscencia de herida quirúrgica, infección del sitio quirúrgico,
disrupción incidental a órgano adyacente, reintervención, sepsis, choque, muerte.
He sido informado de los riesgos que conlleva el procedimiento, por lo que acepto que se lleve a cabo el procedimiento o los
procedimientos.
Autorizo al personal médico de esta Unidad Médica para que realicen los estudios y tratamientos convenientes, en igual sentido, autorizo
ante cualquier complicación o efecto adverso durante el procedimiento o los procedimientos, especialmente ante una urgencia médica, que
se practiquen las técnicas y procedimientos necesarios para mi tratamiento.
Tengo la plena libertad de revocar la autorización de los estudios y tratamientos en cualquier momento, antes de realizarse.
En caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes, se informó y autoriza el responsable de la o del paciente.
Dr. Solís Colin Francisco Javier 4319295
20/ Personal Médico Tratante 21/ Paciente y/o Familiar
R1CG González Padilla Alberto Daniel
22/ Testigo 1 23/ Testigo 2
