Los pacientes con estomas o traqueostomias son ventilados colocando la boca sobre el estoma o
el tubo de traqueostomia.
*CRICOTIROIDOTOMIA Y TRAQUEOSTOMIA. Las lesiones laringotraqueobronquiales y la
obstrucción total de la vía aérea superior frecuentemente demandan una vía aérea quirúrgica, los
síntomas iniciales comprenden tos, disfagia, disfonía, odinofagia y ronquera. Las vainas faciales
peritraqueales inicialmente pueden mantener una vía aérea patente hasta que un hematoma
expansivo ocluya esta o la traquea distal se retrae hacia el mediastino. Es más común que se
requieran estos métodos porque los métodos menos invasivos han fallado en estos casos. Otro
escenario resulta en aquellos pacientes en cuales una parálisis espontánea de la respiración puede
ser peligrosa. La cricotiroidostomía conlleva a menos complicaciones serias que la traqueostomia
de urgencia.
La cricotiroidostomía fue inicialmente condenada por Chevalier Jackson alegándole una alta
incidencia de estenosis subglotica, la mayoría de estos pacientes formaron parte de un estudio en
la era preantibiotica y tenían colocados tubos de alta presión en el entorno de una enfermedad
laringea aguda. La frecuencia de complicaciones en pacientes con cricotiroidostomias de
urgencia varía ampliamente. En una serie de 147 pacientes sometidos al proceder la frecuencia
de complicaciones fue del 8.6%. En otra serie de 38 pacientes a los cuales se les realizo el
proceder en departamentos de urgencia, la frecuencia de complicaciones fue del 40%. Los
cambios en la técnica han hecho descender la frecuencia de complicaciones en el mismo sitio
hasta un 23%, en estudios de seguimiento. Sin embargo en numerosas series grandes de
traqueostomias, la frecuencia de complicaciones oscila del 28 al 65 % y fueron de mayor
severidad.
Indicaciones
Las indicaciones para una cricotiroidostomía inmediata incluyen:
Hemorragia traqueobronquial en curso severa.
Trauma medio facial masivo.
Incapacidad de controlar la vía aérea con las maniobras menos invasivas habituales.
Los procederes menos invasivos pueden estar contraindicados o ser imposibles de
realizar debido a la presencia de obstrucción mecánica de la vía aérea superior, trauma
cervicofacial, o hemorragia oral incontrolable.
Edema oral o faringeo por infección, anafilaxia, o lesiones por inhalación de productos
químicos.
Algunos pacientes con variantes anatómicas, cuerpos extraños ocultos o lesiones
obstructivas pueden ser difíciles de intubar.
La extracción de sangre o vómitos puede no ser posible si hay trismo o espasmo del
músculo masetero ( pacientes con tétanos)
La cricotiroidostomía puede ser necesaria si una intubación nasotraqueal ciega o
fibrooptica falla
Contraindicaciones
*Esta técnica no debe ser usada en aquellos pacientes que pueden ser intubados de manera
segura por vía oral o por vía nasal.
*La cricotiroidostomía de urgencia esta relativamente contraindicada en presencia de
enfermedad laringea aguda traumática o infecciosa.
*Debe ser evitada además si el paciente ha estado intubado recientemente por varios días. La
traqueostomia puede ser requerida en pacientes que desarrollan obstrucción aérea después de un
tubo endotraqueal colocado por más de 72 horas.
*En niños pequeños menores de 10-12 años, la laringe mas pequeña descansa mucho mas alto
(C2-C3) que en los adultos, en los que se encuentra a nivel de C5-C6.
Un catéter calibre 12-14 montado sobre una aguja es mas seguro que una cricotiroidostomía o
traqueostomia formal.
El paciente debe estar completamente inmovilizado porque la incisión esta situada a 1,5-2 cm
por debajo de las cuerdas vocales y por encima del istmo vascular del tiroides. Además el
esófago se encuentra posterior y los vasos carotídeos y yugulares corren lateralmente a la
incisión.
La cricotiroidostomía al igual que la intubación nasotraqueal ciega puede producir retracción de
la traquea distal hacia el mediastino superior en pacientes con lesiones laringotraqueales. Como
esta es una técnica de ultimo recurso, la presencia de una enfermedad hemorrágica no es una
contraindicación absoluta y la hemostasia es ciertamente mas fácil de controlar que a través de
una traqueostomia.
El manejo de la decisión depende la experiencia del operador y del grado de distress respiratorio.
Las opciones para la vía aérea incluyen la traqueostomia formal, la intubación endotraqueal
sobre una broncoscopía flexible fibrooptica, inserción de un tubo orotraqueal pequeño bajo
visión directa (6-7 mm ID) o insuflación transtraqueal baja.
TÉCNICA
Los instrumentos técnicos requeridos para una cricotiroidostomía de urgencia incluyen:
*Una tijera de Mayo curva.
*Pinzas hemostáticas.
*Un dilatador.
*Un bisturí
*Un gancho traqueal.
Se debe tener un ayudante que mantenga la inmovilización cervical, después de la identificación
de los detalles anatómicos (cartílagos tiroideos y cricoides) y la palpación de la membrana
cricotiroidea, se debe estabilizar la laringe digitalmente, esto es un punto critico. Una incisión de
3-4 cm es realizada a través de la piel, comenzando en el borde superior del cartílago tiroideo e
incindir caudalmente hacia la horquilla supraesternal. Alternativamente se puede puncionar la
membrana caudalmente con una aguja, la cual puede proveer una vía aérea temporal y servir de
guía para la incisión. El bisturí es entonces rotado para realizar una incisión transversal a través
de la porción más inferior de la membrana cricotiroidea después que ha sido respaldada.
Se debe estabilizar la laringe mediante la inserción del gancho traqueal hacia el espacio
cricotiroideo y traccionando el borde inferior del cartílago tiroideo. El extremo del bisturí en la
laringe y además la punta de la tijera o una pinza hemostática insertada que se expanden
horizontalmente. Entonces el bisturí es extraído y un dilatador de Laborde o de Trousseau o una
pinza hemostática es extendida verticalmente. Extraer el gancho traqueal, ya que puede
puncionar el balón, el tubo de traqueostomia mas largo posible es colocado para disminuir el
riesgo de lesión de la laringe, usualmente un Nro. 4 Shiley en un adulto (diámetro interno 5 mm,
diámetro externo 8.5 mm. La membrana cricotiroidea fibroelastica del adulto promedio mide 9 a
10 mm por 22 a 30 mm. No deslizar el tubo hacia el mediastino anterior.
El cuff es inflado y el tubo atado de modo seguro, alternativamente un tubo endotraqueal de cuff
pequeño(5 mm) puede ser cortado corto e insertado, el cual debe ser extraído electivamente,
después de localizar un tubo de traqueostomia curvo que es menos traumático a la pared traqueal
posterior.
Una incisión cutánea en la línea media disminuye la incidencia de hemorragia de vasos
marginales y ciertamente parece ayudar a exponer los puntos clave de la anatomía, una incisión
vertical puede además ser extendida. La incisión transversal es preferible desde el punto de vista
cosmético en situaciones electivas. La membrana criocotiroidea debe ser puncionada
inferiormente en un ángulo caudal ya que la arteria cricotiroidea se anastomosa superiormente
sobre la membrana.
En pacientes con hinchazón masiva del cuello, la hemorragia, el enfisema subcutáneo, edema o
grasa pueden hacer difícil la identificación de los detalles anatómicos, en tales casos una
exposición mas formal o la realización de una traqueostomia puede ser necesaria. La
traqueostomia es requerida de modo mas frecuente en las edades pediátricas o en aquellos con
estenosis subglotica. Los problemas de la vía aérea causados por transeccion traumática de la
traquea, fractura laringea, o un hematoma de la zona III no pueden ser manejados a través de una
cricotiroidostomía.
.Numerosos cricotomos están disponibles en el mercado, estos dispositivos percutaneos permiten
la inserción de una aguja o de un estilete en la traquea, una vía aérea funcional es insertada
entonces luego de la dilatación del tracto, no hay suficiente experiencia clínica reportada sobre
todo en los niños.
Complicaciones
*Complicaciones inmediatas
1- Tiempo de ejecución prolongado.
2- Hemorragia excesiva.
3- Aspiracion.
4- Colocación infructuosa o incorrecta del tubo. (El error de colocación mas frecuente es
superior al cartílago tiroideo a través de la membrana tiroidea, se ha reportado además la
colocación como una traqueotomía inferior.
5- Enfisema mediastinal, enfisema subcutáneo.
6- Creación de una falsa vía hacia la traquea.
7- Las estructuras adyacentes vasculares, neurales, endocrinas, esofágicas o pulmonares
pueden resultar ser dañadas.
Complicaciones a largo plazo:
1- Disfonía por fracturas del cartílago tiroideo.
2- Disfagia transitoria.
3- Cambio en el tono de voz.
4- Infección .
5- Pericondritis.
El manejo postoperatorio de la vía aérea quirúrgica es critico. La correcta posición de la
cabeza del paciente, la humidificación agresiva, la succión frecuente, previenen la oclusión
aguda del tubo. El reemplazo de un tubo previo a la reepitelizacion del tracto es muy difícil,
se debe asegurar el tubo y protegerlo. Monitorear la aparición de complicaciones crónicas
incluyendo la infección, la estenosis traqueal que resulta rara con la correcta selección de la
talla del tubo y de la presión del cuff. La vía aérea debe ser asegurada tanto por una
intubación endotraqueal como por una traqueostomia. La elección entre los dos procederes
depende de la institución particular y de la disponibilidad de 24 horas de personal entrenado
en el manejo de la vía aérea. Es obligatorio que cada servicio de urgencia cuente con un
protocolo para el manejo de los niños con epiglotitis. Las decisiones de intubación o
traqueostomia o de transferir a un centro terciario deben ser tomadas antes de que el paciente
arribe al departamento de urgencia. Es totalmente inaceptable observar “cuidadosamente” el
paciente en el entorno de una UCI por signos de deterioro, lo que seguramente será
observado es una súbita y total obstrucción de la vía aérea del paciente y el objetivo del
manejo de la vía aérea es prevenir que esto ocurra.
La traqueostomia tiene una mayor morbilidad que la intubacion endotraqueal en el paciente con
epiglotitis. Sin embargo en algunos hospitales sin disponibilidad adecuada de personal para
intubación, la traqueostomia puede ser el tratamiento de elección, todas estas decisiones deben
estar tomadas de antemano y formar parte de la política en el servicio de urgencia. Excepto en
los pacientes que llegan en paro respiratorio y que no comienzan con la respiración espontánea
después de la reanimación (daño cerebral hipoxico) y los casos raros de edema pulmonar
coexistente, la ventilación mecánica no es necesaria. La duración de la intubación es de 36-48
horas, a partir de lo cual el paciente puede ser extubado sin visualizar la epiglotis, lo cual debe
ser realizado cuando exista adecuado personal disponible. Una vez que el tubo endotraqueal esta
colocado , un rayos X cervical lateral no mostrara la epiglotis. Ocasionalmente el edema
postextubacion causa estridor leve que responde bien a la vaponefrina nebulizada ( epinefrina
racemica).
Cuando en la malformación de Chiari II hay un compromiso respiratorio significativo, la
traqueostomia puede ser requerida.
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR
*Carcinoma de laringe.
*Carcinoma del tiroides.
*Linfomas.
*Metástasis de un carcinoma del pulmón.
La obstrucción aguda de la vía aérea superior esta generalmente asociada con la Aspiración de
cuerpos extraños, alimentos, con la epiglotitis o con otras infecciones orofaringeas. Los tumores
malignos relacionados con compromiso del flujo de aire son mas insidiosas y producen
generalmente cambios en el tono de voz, por lo que el compromiso respiratorio es una
manifestación tardía de los tumores formados en la oro faringe, cuello y mediastino superior, el
compromiso agudo no es común a no ser que infección, hemorragia, o las secreciones espesas
sobrevengan. Los tumores de rápido crecimiento como el linfoma de Burkitt y el carcinoma
anaplasico del tiroides son capaces de comprometer el flujo aéreo dentro de semanas y deben ser
sospechados en pacientes afebriles, con estridor y masa palpable en la región anterior del cuello.
La laringoscopia fibrooptica es usualmente necesaria para valorar el diámetro de la vía aérea,
debido que la anatomía local esta por lo común grandemente distorsionada. Los rayos X de
tejidos blandos en vista lateral son útiles para valorar la zona laringotraqueal. El establecimiento
de una vía aérea efectiva es primaria y la traqueostomia quirúrgica puede ser requerida previa a
la realización de la radioterapia.
Cerca de un tercio de los pacientes con angina de Ludwig requerirán traqueostomia o
intubación, estos pacientes deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos.
En algunos niños la membrana cricotiroidea es fácilmente palpable y la punción directa con una
aguja exploradora es un intento de valor, en otros niños la membrana cricotiroidea no es
fácilmente identificada, el cartílago cricoides puede ser fácilmente dañado, por lo que la
cricotiroidostomia no es recomendada en los niños pequeños. Una vía de entrada segura cuando
se prevé que la ventilación con catéter transtraqueal será difícil, es cortar en la traquea previo a la
inserción de la aguja, hacer una incisión en la línea media caudal al cartílago cricoides,
utilizando un bisturí Nro. 15, llevar esta incisión hacia abajo a la traquea mediante disección
roma utilizando una pinza de mosquito curva, un retractor de cirugía menor puede ser muy útil.
Cuando la traquea puede ser definitivamente palpada o visualizada, insertar la aguja exploradora
de un set de ventilación con aguja transtraqueal pediátrico, dirigiéndola hacia la traquea
aspirando con una jeringuilla para detectar la presencia de aire, el alambre guía es entonces
introducido a través de la aguja, se retira la aguja, entonces se inserta la cánula 7 F hacia la
traquea sobre el alambre guía, se debe aspirar otra vez para confirmar la colocación correcta,
conectar a la fuente de oxigeno a una presión de 25 psi e intentar la ventilación, la presión puede
gradualmente ser incrementada para lograr una adecuada elevación del tórax, el catéter
transtraqueal puede ser recolocado con un tubo de traqueostomia mediante la recolocación del
alambre guía a través de la cánula hacia la traquea y retirando entonces la cánula. La apertura
traqueal es entonces cuidadosamente agrandada ampliando con las ramas de una tijera. Un tubo
de traqueostomia con su obturador colocado en su lugar, puede ser insertado a lo alargo del
alambre guía hacia la traquea. Un tubo endotraqueal acortado puede ser usado en lugar de un
tubo de traqueostomia. La cricotiroidostomia es difícil de realizar en los niños pequeños debido a
su diámetro pequeño y a que los tejidos conectivos son frágiles. A decir verdad el trauma de
cuello resulta en transeccion de la traquea a este nivel.
Pasos para realizar la ventilación con catéter transtraqueal y la traqueostomia en los niños:
A- Una incisión en la línea media sobre la traquea, debajo del cartílago cricoides, se
usa un bisturí Nro. 15.
B- Una pinza de mosquito se utiliza para separar las fibras musculares.
C- Un separador es colocado para mantener apartadas las fibras musculares. Puede
ser necesaria alguna disección adicional para exponer los anillos traqueales.
D- Bajo visión directa una aguja es colocada en la traquea entre los anillos
traqueales. El aire es aspirado cuando se penetra a la traquea.
E- Un alambre guía es insertado a través de la aguja.
F- Una cánula transtraqueal pediátrica 7 F es insertada. Se debe aspirar otra vez para
comprobar la posición y entonces ventilar.
G- Convertir a una traqueostomia. El alambre guía es reinsertado y la cánula
extraída.
H- Usar el iris de la tijera para ampliar el hueco traqueal.
I- Insertar un tubo de traqueostomia pediátrica a lo largo del alambre guía hacia la
traquea.
En muchos pacientes con traumatismo del cuello, el control de la vía aérea no puede ser logrado
por encima, la intubación del paciente sin movilización de la columna cervical del paciente es un
proceder muy difícil y puede ser técnicamente imposible de realizar. Si el paciente tiene un
trauma maxilofacial asociado, vómitos profusos, sangramiento de la vía aérea superior no
controlado. La intubación endotraqueal o nasotraqueal no serán realizada y los pacientes
necesitaran una vía aérea quirúrgica. La cricotiroidostomía es el proceder de elección en estos
casos, con una traqueostomía luego tan pronto como sea posible, aunque la cricotiroidostomía de
urgencia es un proceder con una frecuencia relativamente alta de complicaciones, la localización
superficial de la membrana cricotiroidea y la escasez relativa de estructuras vasculares sobre la
membrana cricotiroidea, hacen a la cricotiroidostomia preferible sobre la traqueostomia como vía
aérea de urgencia. La traqueostomia de urgencia esta indicada en medio de una separación
laringotraqueal completa, lo cual puede ocurrir como consecuencia de un trauma contuso a la
laringe.
Una vía alternativa para el control de la vía aérea es la ventilación con chorro transtraqueal, la
cual es invocada por algunos autores. Este proceder es realizado mediante la introducción de un
catéter intravenoso de grueso calibre a través de la membrana cricotiroidea y ventilar al paciente
a través de una alta presión de oxigeno, la obstrucción completa de la vía aérea superior es una
contraindicación para la realización de este proceder, debido a que la presión intratraqueal
aumentada que resulta de una inhalación continuada sin exhalación puede traer como resultado
barotrauma y neumotórax a tensión.
Si la dificultad respiratoria parece ser debido a enfisema mediastinal, una traqueostomia
alrededor de la cual se cierran la piel y la fascia de manera muy pobre puede servir para
mantener la ventilación adecuada y además permite una vía de escape para el aire mediastinal y
del T.C.S. muy raramente las incisiones lineales en el espacio subcutáneo de la pared torácica
son necesarias para aliviar enfisemas subcutáneos masivos. Una vez que la causa del proceso es
controlada, el enfisema subcutáneo desaparece gradualmente en un periodo de varios días.
Si el paciente tiene una laceración de la traquea alta y pequeña, la misma puede ser manejada
mediante la realización de una traqueostomia por debajo de la lesión. Todas las laceraciones de
la tráquea deben ser reparadas.
La traqueostomia debe ser evitada en los pacientes con lesiones de la caleta torácica, al menos
inicialmente, debido a la posibilidad de precipitar un sangramiento masivo a partir de un
hematoma controlado.
En las enfermedades reumáticas el compromiso respiratorio que amenaza la vida puede ocurrir
por dos mecanismos mayores: por dificultad en la ventilación debido a obstrucción de la vía
aérea y debido a la ventilación deteriorada por debilidad. Los pacientes con involucración de la
vía aérea por una recaída de la policondritis ocasionalmente se presentan en el servicio de
urgencia con dificultad para respirar. Esta enfermedad inflamatoria del cartílago generalmente
comienza súbitamente con dolor, rubor, e hinchazón de las orejas y de la nariz. La vía aérea es
afectada en cerca del 50 % de los pacientes, causando inflamación, destrucción y por ultimo
colapso del cartílago traqueobronquial. Los pacientes se pueden quejar de dolor de garganta
sobre las estructuras cartilaginosas, y ronquera. Menos comúnmente los pacientes reportan falta
de aire, tos o estridor, las exacerbaciones repetidas pueden llegar a producir asfixia. Los estudios
de la función respiratoria detectan obstrucción de la vía aérea mas fácilmente que la
broncoscopía, la traqueostomia de urgencia puede ser necesaria en dependencia del nivel y la
extensión de la obstrucción de la vía aérea. La hospitalización para una observación cuidadosa y
altas dosis de esteroides son necesarias durante las exacerbaciones inflamatorias agudas.
Mientras que el trauma y la infección pueden afectar las articulaciones cricoaritenoideas, la
artritis reumatoide es la causa más común de la disfunción de estas articulaciones, la artritis
cricoaritenoidea en estos pacientes se manifiesta por dolor al hablar o a la deglución, ronquera o
estridor. Si la articulación se llega a fijar en una posición cerrada, es obligatoria una
traqueostomia de urgencia. Un paciente con los signos descritos es una indicación urgente para
una laringoscopia directa.
