Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud – SOGCS

DOCENTE:
LUZ ADRIANA MENESES URREA
Esp. Docencia Universitaria
Mg. Administración con énfasis en gestión de Salud

FACULTAD DE SALUD-PROGRAMA DE
ENFERMERÍA
Febrero 2022
 OBJETIVO

• Identificar la gestión de calidad en la atención como

herramienta para el mejoramiento continuo.

• Comprender el Sistema Obligatorio de Calidad en Salud

como el Sistema de Gestión de Calidad en Salud
TEMAS

• Aspectos Generales de Calidad

• Sistemas de Gestión de Calidad
• Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.
• Sistema Único de Habilitación
• Sistema Único de Acreditación
QUE ES CALIDAD ???
 ¿QUÉ ES CALIDAD?

• CALIDAD = ADECUACIÓN AL USO

• CALIDAD = SATISFACCIÓN DEL

CLIENTE
• CALIDAD = CUMPLIMIENTO DE
ESPECIFICACIONES

Real Academia de la Lengua Española (RAE),

la calidad es la “propiedad o conjunto de
propiedades inherentes a algo, que permiten
juzgar su valor”
 Concepto de calidad según diversos
autores

William Edwards
Deming

(Kaoru Isikawa) Joseph Juran

Abedis Donavedian

Phil Crosby
Concepto de calidad según diversos autores

“una serie de cuestionamiento

hacia una mejora continua”.

William Edwards Deming ( 1988)

 Una definición de calidad asistencial

"Calidad de la atención es aquella que se

espera que pueda proporcionar al usuario
el máximo y más completo bienestar
después de valorar el balance de
(Avedis Donabedian 1980) ganancias y pérdidas que pueden
acompañar el proceso en todas sus
Evaluación de servicios de
partes"
salud:
Estructura – Proceso y
Resultado
Concepto de calidad según diversos autores

Calidad es el hecho de desarrollar,

diseñar, manufacturar y mantener
un producto de calidad. Este
producto debe ser el más
económico, el más útil y resultar
siempre satisfactorio para el
consumidor final.
(Kaoru Isikawa 1988)
• Costo de la no calidad
:https://www.youtube.com/watch?v=q6o83hBzsYw
 CALIDAD DE ATENCIÓN DE SALUD

• “La calidad de la atención es el grado en que los servicios de salud

para las personas y los grupos de población incrementan la
probabilidad de alcanzar resultados sanitarios deseados y se ajustan
a conocimientos profesionales basados en datos probatorios “.

OMS
 CALIDAD DE ATENCIÓN DE SALUD

• “La calidad de la atención en la prestación de servicios de salud se

define como la atención centrada en las personas, las familias y las
comunidades, con niveles óptimos de seguridad, efectividad,
oportunidad, eficiencia y acceso equitativo como atributos. “.

OPS. Septiembre 2021

 SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN
SALUD

• QUE ES? Es el conjunto de instituciones, normas requisitos

mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que
desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la
calidad de los servicios de salud en el país.

Decreto 780 del 2016

 Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad (SOGC)
Campo de Aplicación. Instituciones
Prestadoras de
Salud

Entidades
Entidades
Departamentales,
Promotoras de
Distritales y
Salud
Municipales

Empresas de
Entidades
Medicina
Adaptadas
Prepagada

Fuente: Decreto 1011 de 2006

 EXCEPCIÓN

Fuerzas Policía Bancos de

Militares Nacional sangre

Unidades de Banco de
biomedicina componentes
reproductiva anatómicos
 DEFINICIONES

• Conjunto de servicios que se prestan al usuario en el

marco de los procesos propios del aseguramiento, así
ATENCIÓN DE como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las fases de
SALUD promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación que se prestan a toda la población

• Provisión de servicios de salud a los usuarios

CALIDAD DE LA individuales y colectivos de manera accesible y
equitativa, a través de un nivel profesional óptimo,
ATENCIÓN DE teniendo en cuenta el balance entre beneficios,
riesgos y costos, con el propósito de lograr la
SALUD adhesión y satisfacción de dichos usuarios

Decreto 780 del 2016

 • Son los requisitos básicos de estructura que deben
cumplir los prestadores de servicios de salud que se
CONDICIONES DE consideran suficientes y necesarios para reducir los
CAPACIDAD principales riesgos que amenazan la vida o la salud
de los usuarios
TECNOLÓGICA Y
CIENTÍFICA
CARACTERÍSTICAS DEL SOGCS

Pertinencia

Accesibilidad

Calidad en la
Atención

Seguridad Continuidad

Oportunidad
 Sistema Obligatorio de Calidad de
Atención en Salud - SOGCS

• Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que

Accesibilidad le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud

• Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que

requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o
Oportunidad su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta
de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación
institucional para gestionar el acceso a los servicios

• Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que
Seguridad propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

• Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren,

con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia
Pertinencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios
potenciales

• Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,

Continuidad mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico
• OPORTUNIDAD: https://www.youtube.com/watch?v=xExyvJxJzDk
• ACCESIBILIDAD: https://www.youtube.com/watch?v=kAfUWAtKtOU
Video de atención humanizada: https://www.youtube.com/watch?v=cm9R0NlNuLE
 Componentes del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad en Salud - SOGCS
• Establece los • Diagnóstico de la
requisitos mínimos Calidad de la Atención.
que debe cumplir una • Prioriza Problemas
institución para • Plan de
prestar servicios de Mejoramiento.
salud
2. Auditoría para
el Mejoramiento
1. Sistema Único
de la Calidad de
de Habilitación
la atención en
Salud

4. Sistema de
3. Sistema Único
Información
de Acreditación
para la Calidad

• Estándares superiores
• Como medir la calidad para la atención con
de la atención en calidad.
salud
 Componentes del Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad

VOLUNTARIIO
Exigencia Sistema Único Resultados

Sistema de Información
Alta de Acreditación

para la Calidad
OBLIGATORIO
Auditoria para el
Exigencia Procesos
Mejoramiento
Media
(PAMEC)

OBLIGATORIO
Exigencia Sistema Único
de Habilitación Estructura
Baja
Entidades Responsables del
Funcionamiento del SOGCS

Ministerio de la
Protección
Social

Entidades
Departamentale
s y Distritales
de Salud

Superintendenc Entidades
ia Nacional de Municipales de
Salud Salud
Sistema Unico de Habilitación
SUH
 Sistema Único de habilitación
• Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los
cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de
las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de
suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico
administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el
Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los
potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de
obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios
de salud y las empresas administradoras de planes de beneficios
(EAPB).
 FINALIDAD DEL SUH

Controlar el riesgo asociado a la

prestación de servicios de salud y
controlar las condiciones en que se
ofrecen los servicios
 Objeto y campo de aplicación

Instituciones Prestadoras de Servicios de

Salud.

Profesionales Independientes de Salud.

Servicios de Transporte Especial de Pacientes.

Las entidades con objeto social diferente a la

prestación de servicios de salud.
• https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/Sistema-
unicode-habilitacion.aspx
 Evolución del concepto y normativa en la habilitación de
servicios de salud.

Ley 9 de 1979 :Licencias sanitarias de funcionamiento

Ley 10 de 1990 :Registro Especial de los prestadores de servicios de
salud
Ley 100 del 93 :Organización del SGSSS •Calidad como un principio
del SGSSS •Ordena la definición de un Sistema de Garantía de la
Calidad en Salud
Decreto 2174 de 1996:Requisitos mínimos y esenciales para la
prestación de servicios de salud.
• Decreto 2309 de 2002.Reglamenta el Sistema de Garantía de Calidad en
el cual se incorporan cuatro componentes: el sistema único de
acreditación de IPS y de EPS
• Decreto 1011 de 2006.Establece el actual Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Seguridad Social en
Salud.
• Decreto 780 de 2016 Decreto Único Reglamentario del Sector Salud.
Libro 2, Parte 5, Título 1: SOGCS
Resolución 3100 de 2019 :Se definen los procedimientos y condiciones
para la inscripción de entidades prestadoras de servicios de salud, la
habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual de Inscripción
de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud.
 Estructura de los servicios de salud

SERVICIO GRUPO MODALIDAD

• Hace referencia a
algunas formas en la
• Es la unidad • Hace relación al prestación del servicio
básica habilitable más amplio nivel a las cuales el
del SUH, por tanto de clasificación de prestador se vincula.
es la cual apunta los servicios de Las modalidades son:
los criterios de los salud intramural, extramural
estándares de y telemedicina
habilitación
 GRUPO DE SERVICIOS

Apoyo Dx y
Consulta Externa Complementación Internación
terapéutica

Atención
Quirúrgico
inmediata
 • General
• Especializada
CONSULTA • Vacunación
EXTERNA • Seguridad y Salud en el
trabajo
 Grupo de internación

• Servicio de hospitalización • Servicio de cuidado intermedio

• Servicio hospitalización paciente adulto
crónico • Servicio de cuidado intensivo
• Servicio de cuidado básico neonatal adultos
• Servicio cuidado intermedio neonatal • Servicio de hospitalización en
• Servicio cuidado intensivo neonatal salud mental o consumo de
sustancias psicoactivas
• Servicio de cuidado intermedio
pediátrico • Servicio de hospitalización parcial
• Servicio de cuidado intermedio adulto • Servicio para el cuidado básico de
consumo de sustancia
psicoactivas
ESTRUCTURA DE LA MODALIDAD DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
Ambulatorios
Hospitalarios
Intramural
Brigadas o jornadas de salud
Modalidad intramural
Brigadas o jornadas de salud
Modalidad extramural
Extramural Atención en unidad móvil acuática o
terrestre
Atención domiciliaria
Telemedicina para prestador remisor
Telemedicina para prestador remisor
Telemedicina - Con TELEUCI
Telemedicina para centros de
referencia
 MODALIDAD

INTRAMURAL
Es la atención ambulatoria
y hospitalaria que se
realiza en una
misma
estructura de
salud.
 MODALIDAD

EXTRAMURAL
Son aquellos servicios que se ofrecen
a la población en
espacios no destinados a salud o
espacios de salud de áreas de difícil
acceso, que no cuentan con servicios
quirúrgicos habilitados.

Estos espacios son acondicionados

temporalmente para el desarrollo de
las actividades y procedimientos
específicos.
Los prestadores que ofertan esta
modalidad, cuentan con un
domicilio que permita su ubicación
por parte de los usuarios y la Entidad
Departamental o Distrital de Salud
 MODALIDAD

TELEMEDICINA

Es la prestación de servicios de
salud realizados a distancia, en los
componentes de promoción,
prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, por
profesionales de la salud que
utilizan tecnologías de información
y la comunicación, que les
permiten intercambiar datos con el
propósito de facilitar el acceso y la
oportunidad en la prestación de
servicios de salud a la población
que presenta limitaciones de
oferta, de acceso a los servicios o
de ambos en su área.
 CATEGORÍAS DE TELEMEDICINA

Fuente: Lineamientos para la verificación habilitación de servicios de salud

2021
 COMPLEJIDAD DE LOS SERVICIOS

BAJA MEDIANA ALTA

CLASE DE PRESTADORES

Profesional
independiente IPS
de salud

Transporte Entidades con

especial de objeto social
pacientes diferente
 ARTICULO 3.
CONDICIONES DE HABILITACIÓN

Para la entrada y permanencia en el Sistema General de

Seguridad Social en Salud los prestadores deben dar
cumplimiento a:

Condiciones de Capacidad Técnico Administrativa

Certificado de Existencia y Representación Legal
Sistema Contable
Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera
Patrimonio
Obligaciones Mercantiles Obligaciones Laborales

Capacidad Tecnológica y Científica

Estándares del Sistema único de habilitación

ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN

Son condiciones mínimas

indispensables para la prestación
de servicios de salud, las cuales
son aplicables a cualquier
organización que presta servicios
de salud.
Estándares de condiciones de capacidad tecnológica y científica.
Fuente: (res. 3100, 2019)

1. TALENTO HUMANO

2. INFRAESTRUCTURA

3. DOTACIÓN

4. MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS

5. PROCESOS PRIORITARIOS

6. HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS

7. INTERDEPENDENCIA
ALCANCE DE CADA UNO DE LOS ESTÁNDARES

Talento Humano. Son las condiciones de

recurso humano requeridas en un servicio de
salud.
Estándar de talento humano
 Estándar de talento humano
• El talento humano en salud de los servicios de atención del
parto, cuidado intensivo y cuidado intermedio neonatal,
pediátrico y adultos, cuentan con constancia de asistencia en
las acciones de formación continua para la gestión del duelo
• Los profesionales de la medicina de los servicios de
hospitalización de baja, mediana y alta complejidad,
hospitalización paciente crónico con y sin ventilador, cuidados
intensivos neonatales. pediátricos y adultos, urgencias y
servicios del grupo quirúrgico en modalidad intramural
(certificación vigente de aprobación de la evaluación de
competencias esenciales para el cuidado de la donante )
 Estándar de talento humano
• Grupos de consulta externa, internación y el servicio de urqencias
cuentan con certificación atención integral en salud de las personas
victimas de violencia sexual.
• servicios de transporte asistencial, atención prehospitalaria y
urgencias, cuentan con constancia de asistencia en las acciones de
formación continua en la atención a personas victimas de ataques
con agentes químicos
• un servicio de salud bajo la modalidad de telemedicina cuenta con
constancia de asistencia en las acciones de formación continua en
el maneje de la tecnología utilizada
Infraestructura. Son las condiciones y el
mantenimiento de la infraestructura de las áreas
asistenciales o características de ellas, que
condicionen procesos críticos asistenciales.
 características de los ambientes

Resolución 3100 del 2019

Dotación. Son las condiciones, suficiencia y
mantenimiento de los equipos médicos, que
determinen procesos críticos institucionales.
 Estándar de dotación

Resolución 3100 del 2019

Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos.
Es la existencia de procesos para la gestión de
medicamentos, dispositivos médicos (incluidos los sobre
medida), reactivos de diagnóstico in vitro, elementos de
rayos X y de uso odontológico, insumos asistenciales
que utilice la institución incluidos los que se encuentran
en los depósitos o almacenes del prestador dando
cumplimiento a:
 Estándar de medicamentos, dispositivos médicos e insumos

Resolución 3100 del 2019

Procesos Prioritarios. Corresponde a
la existencia, socialización y gestión del
cumplimiento de los principales
procesos asistenciales, que condicionan
directamente la prestación con calidad y
con el menor riesgo posible, en cada
uno de los servicios de salud.
 Estándar de procesos prioritarios

Resolución 3100 del 2019

Historia Clínica y Registros. Es la
existencia y cumplimiento de procesos que
garanticen la historia clínica por paciente y
las condiciones técnicas de su manejo y el
de los registros de procesos clínicos
diferentes a la historia clínica que se
relacionan directamente con los
principales riesgos propios de la
prestación de servicios.
 Estándar de historia clinica

Resolución 3100 del 2019

Interdependencia. Es la existencia o
disponibilidad de servicios o productos, propios
o contratados de apoyo asistencial o
administrativo, necesarios para prestar en
forma oportuna, segura e integral los servicios
ofertados por un prestador.
INTERDEPENDENCIA

En caso de contratar el Servicio o producto

debe mediar una formalidad explícita y
documentada entre el prestador y la institución
que provee el servicio o producto que
contemple como mínimo:

1.Los procedimientos para la atención de los

pacientes.
2.Los tiempos de obtención de los productos
Oportunidad.
3.Debe indicar quién declara el servicio.
 REQUISITOS

Se debe contar con una estructura definida para

brindar al paciente los procesos de atención
requeridos, mediante una secuencia lógica y racional

 RECURSO HUMANO
 INSTALACIONES
 PROCESOS PRIORITARIOS
 MEDICAMENTOS Y DM
 HISTORIA CLÍNICA REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA)
 GESTIÓN DEL RIESGO
CONCEPTOS

Cuenta con:
La existencia obligatoria de
un servicio dentro de la IPS,
que debe funcionar durante el
tiempo en que se oferte o
preste el servicio, sin
importar si el servicio es
propio o contratado.
Disponibilidad: Es la
posibilidad de tener o
contratar un servicio,
que puede funcionar por
fuera de la IPS.
OPORTUNIDAD DE LA
ATENCIÓN

Obtener los servicios que

se requieren, sin que se
presenten retrasos que
pongan en riesgo la vida
o la salud del paciente.
 SERVICIO
INTERDEPENDIENTE

Son los servicios de apoyo diagnóstico o terapéutico

que ostentan:
Patrimonio propio e independiente.
Autonomía administrativa, presupuestal y financiera.
Cuentan con una dirección y orientación autónoma.
Prestan sus servicios al público en general o a la
Institución que lo solicite.

El servicio podrá estar localizado dentro o fuera de las

instalaciones de un prestador, salvo que la tabla de
detalle por servicios especifique lo contrario.
SERVICIO DEPENDIENTE

Es aquel que desde el punto de vista institucional,

patrimonial, administrativo, laboral, técnico, científico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad
integral con la institución a la cual pertenece.
En caso de que los servicios de apoyo
asistencial sean de carácter independiente,
debe garantizarse:

El contrato explícito y documentado

entre las dos instituciones.
Un acuerdo explícito interinstitucional
de los servicios o productos en los que
el servicio de apoyo soporta el servicio
principal declarado.
La calidad con la que se entregarán los
productos.
En caso de que los servicios de
apoyo asistencial sean de
carácter independiente, debe
verificarse:

Los procedimientos para la

atención de los pacientes.
Los tiempos de obtención de los
productos.
La interventoría de parte del
contratista con el fin de garantizar
la seguridad del resultado del
proceso contratado.
Tenga en cuenta que…

Con base en la declaración de los servicios que

oferta el prestador serán verificados los
servicios de apoyo necesarios para su
funcionamiento.
El incumplimiento de éste estándar puede generar

 Sanción.
 Recomendación de cierre del servicio.
 Recomendación de cierre de la institución en caso de
incumplimiento de estándares generales que apliquen a
la institución ya sea por un servicio o en su totalidad.
Consulta Externa
Medicina General - Especializada

Si realiza procedimientos, disponibilidad del proceso

esterilización de acuerdo con el instrumental o
dispositivos que utilicen y procedimientos que se
realicen.
Consulta Externa Odontología General

Disponibilidad de:
1.Imagenología.
2.Proceso de esterilización.
3.Transporte asistencial cuando, fuera de salas de cirugía,
se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II.
 Urgencias de Baja Complejidad

• Disponibilidad de:
1.Radiología básica, salvo en Centro o Puesto de Salud con camas,
donde no se exigirá.
2.Laboratorio clínico.
3.Hospitalización.
4.Servicio farmacéutico.
5.Transporte Asistencial.
6.Proceso de esterilización.
7.Servicios de apoyo hospitalario (alimentación, lavandería, aseo, vigilancia
y mantenimiento).
 Urgencias en Salud Mental y
Psiquiatría

Disponibilidad de:

1. Transporte asistencial.
2. Servicio farmacéutico.
3. Hospitalización en Salud
Mental.
 Hospitalización Mediana y Alta
Complejidad
Cuenta con:
1.Laboratorio Clínico.
2.Transfusión sanguínea.
3.Radiología.
4.Servicio Farmacéutico.

Disponibilidad de:
1.Transporte Asistencial.
2.Nutrición.
3.Proceso de esterilización.
4.Servicios de apoyo hospitalario (alimentación,
lavandería, vigilancia y mantenimiento).
 PASOS PARA LA INSCRIPCION DE PRESTADORES DE SALUD

Fuente: Lineamientos para la verificación habilitación de servicios de salud 2021

PROCESO PARA LOGRAR LA HABILITACIÓN

 Todo prestador de servicios de

salud debe estar inscrito en el
Registro Especial de Prestadores
de Servicios de Salud (REPS) y
tener al menos un servicio
habilitado.
 La inscripción y habilitación debe
realizarse en los términos
establecidos en el Manual de
Inscripción de Prestadores de
Servicios de Salud y
Habilitación de Servicios de
Salud
 ¿Qué es el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud
(REPS)?

Es la base de datos de las entidades departamentales y

distritales de salud, en la cual se efectúa el registro de los
Prestadores de Servicios de Salud que se encuentren
habilitados. Es consolidada por el Ministerio de Salud y
Protección Social.

El prestador de servicios de salud debe iniciar el proceso de

inscripción a través del REPS.
 Documentos para la Inscripción en el registro especial
de prestadores de servicio de salud
• Fotocopia de Cedula de Ciudadanía
• Fotocopia del Diploma
• Fotocopia de la Convalidación del título cuando aplique
• Autoevaluación un original y una copia. Según estándares de habilitación.
• Fotocopia de la cedula de ciudadanía del representante legal
• Certificado de existencia y representación legal
• Estar inscrito como propietario de establecimiento de comercio en la Cámara de Comercio.
• Original de Certificación de suficiencia patrimonial y financiera. Emitida por el revisor fiscal y/o contador según aplique
• Fotocopia de la Tarjeta profesional del contador y/o revisor fiscal según aplique
• Original del Número de Identificación Tributaria - NIT
• Original tarjeta de propiedad de los vehículos,cuando la Institución Prestadora de Salud - IPS declara servicio de traslado asistencial
de pacientes (Ambulancias)
• Original Revisión Técnico Mecánica, si la Institución Prestadora de Salud - IPS declara servicio de traslado asistencia de pacientes
(Ambulancias). Si el modelo del vehículo es del año vigente no requiere presentar este documento. El periodo de vigencia o de
validez de la revisión técnico-mecánica para ambulancias es de un año.
• Originales del Acto administrativo de creación expedido por la autoridad competente. Este documento debe ser presentado por las
instituciones o fundaciones de utilidad común sin ánimo de lucro.
• Autoevaluación un original y una copia. Según estándares de habilitación
• Formulario de Inscripción en el REPS
 Vigencia de la inscripción en el REPS

La inscripción inicial de cada Prestador en el

REPS
•Tendrá una vigencia de cuatro (4) años, contados a
partir de la fecha de la radicación ante la entidad
Departamental o Distrital de Salud correspondiente.

Las renovaciones posteriores

•Tendrán vigencia de un (1) año, previa realización de
la autoevaluación de las condiciones de habilitación y
su posterior declaración en el REPS, antes del
vencimiento de cada año

Resol. 3100 del 2019

Resolución 1317 del 2021
Autoevaluación de las condiciones de
habilitación

• Es la verificación que hace el

prestador sobre las condiciones
de habilitación definidas en el
Manual de Inscripción de
Prestadores de Servicios de
Salud y de Habilitación de
Servicios de Salud y la
posterior declaración de su
cumplimiento en el REPS.
• Son requisitos indispensables
para la inscripción o para el
trámite de renovación.
 La autoevaluación deberá realizarse en los siguientes
momentos:

 De manera previa a la inscripción del

prestador y habilitación del o los servicios.
 Durante el cuarto año de la vigencia de la
inscripción inicial del prestador y antes de su
vencimiento.
 Antes del vencimiento del término de
renovación anual de la inscripción
 De manera previa al reporte de las
novedades señaladas en el Manual de Inscripción
de Prestadores de Servicios de Salud y
Habilitación de Servicios de Salud.
 Recordemos que
 La inscripción inicial es
aquella que realiza
prestador que ingresa el
REPS por primera vez, la cual al
tiene una vigencia de cuatro (4)
años.

La inscripción del prestador

podrá ser cancelada en
cualquier momento por las
Entidades Departamentales o
Distritales de Salud, cuando se
compruebe el incumplimiento
de las condiciones de
habilitación.
Cuando el prestador realice la autoevaluación y
evidencie el incumplimiento de una o más
condiciones de habilitación:

DEBERÁ ABSTENERSE DE REGISTRAR,

OFERTAR Y
PRESTAR EL SERVICIO.
 Consecuencia por la NO
autoevaluación por parte del
prestador

• Se inactivará la
inscripción del prestador.
•Requerirá visita de
reactivación por parte de la
entidad Departamental o
Distrital, según corresponda,
cuyo objeto
consistirá en la
verificación de las
condiciones de
habilitación establecidas.
 Novedades de los prestadores

Con el propósito de mantener

actualizada la información del Registro
Especial de Prestadores de Servicios
de Salud (REPS), se deben reportar las
novedades que se presenten.
Se consideran novedades las siguientes :

1. Novedades del prestador

2. Novedades de la sede
3. Novedades de capacidad instalada
4. Novedades de servicios
 Novedades del prestador

• Cierre del prestador.

• Disolución o liquidación de la entidad.
• Cambio de domicilio.
• Cambio de nomenclatura.
• Cambio de representante legal.
• Cambio de director o gerente
• Cambio del acto de constitución.
• Cambio de datos de contacto (incluye datos de teléfono, fax y
correo electrónico).
• Cambio de razón social que no implique cambio de NIT
 Novedades de la sede

Apertura o cierre de sede. Cierre del servicio.

Cambio de domicilio. Cambio de nomenclatura. Cambio de sede
principal.
Cambio de datos de contacto (incluye datos de teléfono, correo
electrónico).
Cambio de director, gerente o responsable.
Cambio de nombre de la sede, que no implique cambio de razón
social.
Cambio de horario de atención.
 Novedades de capacidad instalada

 Apertura o cierre de camas.

 Apertura o cierre de salas.

 Apertura o cierre de ambulancias.

 Apertura o cierre de sala de procedimientos.

 Novedades de servicios

• Apertura de servicios
• Cierre temporal o definitivo de servicios
• Apertura de modalidad
• Cierre de modalidad
• Cambio de complejidad
• Cambio de horario de prestación del servicio
• Reactivación de servicio
• Cambio del médico especialista en trasplante
• Cambio del médico oncólogo en hospitalización
• Traslado de servicio
 Visita de verificación
previa:

Se requerirá visita de verificación previa para

la habilitación de los siguientes servicios:
1.Nuevos servicios Oncológicos.
2.Urgencias.
3.Hospitalización Obstétrica.
4.Transporte asistencial.
5.Todos los servicios de alta complejidad.
6.Toda nueva institución prestadora de
servicios de salud.
 Visita de verificación previa:

ARTÍCULO 13
Parágrafo 1. En toda visita de
verificación previa, los estándares
relacionados con:

•Talento humano
•Historias clínicas y registros
•Procesos prioritarios

SE VERIFICARÁN CON BASE EN LA

PLANEACIÓN QUE AL RESPECTO TENGA EL
PRESTADOR Y NO SE EXIGIRÁ EL RESULTADO
DE LOS REFERIDOS ESTÁNDARES.
PLAN DE VISITAS
 DISTINTIVOS DE HABILITACIÓN

El Distintivo de habilitación es el instrumento de identificación,

que le sirve a los ciudadanos para ejercer control, verificando que
los servicios de salud se están prestando debidamente
habilitados.
OBLIGACIONES EN MATERIA DE DISTINTIVOS
El prestador que ostente el Distintivo de Habilitación en un
servicio se compromete a:
1.Mantener permanentemente las condiciones de habilitación.
2.Cada prestador de servicios de salud, una vez autorizada la
generación del Distintivo de habilitación, deberá imprimirlo y fijarlo
en lugar visible al público y cerca al acceso del servicio específico
que se encuentra habilitado.
3.No adulterar o modificar el Distintivo de habilitación velando por su
buen estado y conservación.
4.Promover la información a los usuarios sobre su propósito y
significado.
5.Retirar el Distintivo de habilitación en caso de deterioro,
inactivación de los servicios habilitados o revocatoria de la
habilitación de un servicio.
Video de la clase final: Calidad, habilitación,

• https://www.youtube.com/watch?v=zjJ4VEfgp34
• Habilitacion de servicios de salud. Boletin del consumidor
https://www.youtube.com/watch?v=mPlWL_cViTk
• Instructivo de consulta en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud -
REPShttps://www.youtube.com/watch?v=VXZ0lgL95Gk

• Acreditacion en salud: Bolentin consuminador

https://www.youtube.com/watch?v=d5Gok_FoU3M
• Criterio de accesibilidad
https://www.youtube.com/watch?v=kAfUWAtKtOU
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
 DEFINCIÓN DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Es un componente del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad

en Salud, definido como el mecanismo sistemático y continuo de
evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la
calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios
(dec. 780, 2016).
Elementos conceptuales

Atención en salud

Calidad de atencion en salud

Mejoramiento continuo de la
calidad
Ciclo PHVA

Fuente: Orti, P. (2014).

 CALIDAD DESEADA CALIDAD OBSERVADA
Son criterios y estándares de
Es el desempeño o práctica actual
calidad a través del cual se mide
el desempeño de los procesos. de los procesos.

Para su identificación se puede tener en

Se puede obtener cuenta:
Las metas
Las metas Prácticas de
propuestas propuestas seguridad del
Estándares en los en los
Indicadores paciente Autoevaluaciones
del Sistema Indicadores incluidas en Resultado de Resultado de
Único de del Sistema de los estándares auditorías. indicadores.
de la Política de de acreditación.
Acreditación. de seguimiento
Información Seguridad
a riesgos. del Paciente.
de Calidad.
• Necesidades del cliente:
https://www.youtube.com/watch?v=aJGW4OxKHUg
A qué entidades les A qué entidades no
aplica el PAMEC les aplica el PAMEC
Instituciones Prestadoras de Entidades Objeto Social Diferente
Servicios Salud (Las empresas cuya actividad
principal no es la salud, pero cuentan
con servicios de salud)
EAPB

Entidades Departamentales, Profesionales independientes

Distritales y Municipales de Salud
 Guías Básicas para la
Implementación de las
Pautas de Auditoría
Resolución 2181 de
para el mejoramiento
2008
de la calidad de la
atención en salud. MPS
Versión 2007.

Pautas de Auditoría
para el Mejoramiento
Resolución 2003 de
de la Calidad de la
2014
Atención en Salud. MPS
Versión 2007.

Normas y
documentos
Decreto 780 de 2016 técnicos que se
Parte 5- título 1 - deben tener en Circular 012 de 2016
Capitulo 4. cuenta en el
desarrollo del
PAMEC:
 El PAMEC debe:
En lo posible tener Proporcionar
Aplicarse como acciones
información para
herramienta concordantes con
comparar, analizar
fundamental de los estándares de
mejoramiento. los resultados y
SUA y siempre
tomar decisiones.
superiores a SUH.

Estar alineado con

la filosofía de
atención centrada
en el usuario.
Tenga en cuenta

Errores frecuentemente observados

Presentar
Interventoría de
Documento PAMEC contratos,
Incluir “lo que me
y cronograma nunca auditoría de
falta de
implementado. cuentas médicas,
Habilitación”.
auditoría ISO
actividades de
control interno.
Tenga en cuenta

Si la institución prestadora es nueva, la

exigencia de contar con el componente de
auditoría implementado empieza 6 meses
después de su constitución.

La autoevaluación incluida en los Pasos de

la Ruta Crítica del PAMEC, corresponde a
un proceso diferente al de Autoevaluación
para Habilitación.

Autoevaluación
incluida en los Autoevaluación
Pasos de la Ruta de habilitación
Crítica del PAMEC
Tenga en
cuenta Enfoque puede ser común

Implementación
Plan de mejora y
Implementación resultados
Si su IPS pertenece a una Plan de mejora y
resultados
Red de Prestadores bajo una
misma personería jurídica, sede
2
pueden tener objetivos, sede
1
metas y metodología Sede central
comunes para las diferentes
sedes. Sin embargo, el plan sede
3
de mejora y los resultados
de la implementación serán Implementación Implementación
evaluados de manera Plan de mejora y
resultados
Plan de mejora y
resultados
independiente en cada sede.
Red de Prestadores
 Niveles de Operación en la auditoria de
calidad

Auditoria Auditoria
Autocontrol
Interna Externa
 Tipos de acciones para el mejoramiento de
la calidad

Preventivas Seguimiento Coyunturales

 Acciones preventivas

Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría sobre los procesos
prioritarios definidos por la entidad, que deben
realizar las personas y la organización, en forma
previa a la atención de los usuarios para
garantizar la calidad de la misma (Decreto. 780,
2016)
 Acciones de seguimiento
“conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría que deben realizar
las personas y la organización a la prestación
de sus servicios de salud para garantizar su
calidad “. (Decreto. 780, 2016)
 Acciones coyunturales
Las acciones coyunturales son aquellas definidas por
la aparición de eventos adversos o centinelas, por
cuanto se constituyen en alertas que indican la
necesidad de tomar decisiones oportunas,
resultados no esperados y que requieren atención e
intervención inmediata. (Decreto. 780, 2016)
 Metodologías aceptadas para
realizar el PAMEC
Existen cuatro metodologías para realizar el PAMEC:
Indicadores
para el
Estándares del monitoreo del Indicadores de Política de
Sistema Único Sistema de seguimiento a Seguridad del
de Acreditación. Información de riesgos. Paciente.
Calidad.

Metodologías que han demostrado

tener mayor impacto
¿Qué elementos debo tener en cuenta para
seleccionar el enfoque a aplicar para el
desarrollo del PAMEC?

Tipo de Tamaño y Número de

servicios que complejidad personas de la
presta institucional institución

Recursos que
Estrategia Decisión de
tiene la
Corporativa mejoramiento
institución para
adoptada organizacional
la mejora
¿Qué enfoque seleccionar?
IPS de baja o Con menos
Con servicios
mediana de 50
ambulatorios
complejidad trabajadores

Con recursos
Apoyo
limitados para
gerencial
la mejora
limitado

ENFOQUE SUGERIDO ES
SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿Qué prerrequisitos se debe tener para realizar el
PAMEC con enfoque de Seguridad del paciente?

Debe haber
Debe contar con un
implementado las
Programa de
prácticas de
Seguridad del
seguridad incluidas
Paciente
en habilitación
 ¿Qué enfoque seleccionar?

IPS de mediana Con gran

Con más de 50
o alta variedad de
trabajadores
complejidad servicios

Con recursos Decisión real Equipo definido

definidos para de la alta para el
la mejora dirección mejoramiento

ENFOQUE SUGERIDO ES
ACREDITACIÓN
Enfoque de sistema de información y gestión
de riesgos

IPS de baja o Con menos de

Con servicios
mediana 50
ambulatorios
complejidad trabajadores

Con recursos Apoyo

limitados para gerencial
la mejora limitado
La idea es que la organización
identifique el enfoque más
apropiado.
Se debe escoger el
enfoque o
metodología correcta
para la organización
y a la medida de sus
posibilidades.
 Metodologías recomendadas

Estándares incluidos en el Permite el desarrollo integral y

Sistema Único de
Acreditación armónico de la organización.
• IPS de mediana o alta
complejidad. Evalúa la organización desde el
• Con gran variedad de enfoque, la implementación y el
servicios.
• Con más de 50
resultado de los procesos,
trabajadores. convirtiéndolo en una herramienta
• Con recursos definidos para fundamental para trabajar de una
la mejora.
• Decisión real de la alta manera ordenada y avanzando
dirección. siempre a los estándares más
• Equipo definido para el altos de calidad.
mejoramiento.
 Metodologías más recomendadas
Política de seguridad del
paciente
Permite enfocar el mejoramiento
• IPS de baja o mediana
complejidad. en una de las prioridades
• Con servicios definidas a nivel mundial.
ambulatorios.
• Con menos de 50 Impacta rápidamente la calidad
trabajadores.
• Con recursos limitados de la prestación del servicio.
para la mejora.
• Apoyo gerencial limitado.
Las entidades públicas deben tener en cuenta la
Resolución 2181/2008 Artículo 2: (Lineamientos)

Implementar el componente de acreditación en salud y el

mejoramiento continuo de sus procesos son de carácter
obligatorio para las entidades públicas (Anexo Técnico No. 2
de la Resolución 1445/2006.), su implementación exige que
los procesos sean descritos, documentados y
estandarizados, de ahí la importancia de realizar la
autoevaluación con base en los criterios de acreditación,
porque ésta se convertirá en una herramienta para alcanzar
la acreditación.
 ¿Quién puede revisar el PAMEC de la IPS?

Entidad Territorial Entidad Territorial Superintendencia Aseguradores en

Departamental Municipal Nacional de Salud Salud

En la
evaluación
En su
En su de los
En su función de
función de procesos de
función de inspección
inspección, atención a
inspección vigilancia y
vigilancia y los usuarios
y vigilancia control del
control por parte de
SOCG
los
Prestadores
 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DENTRO DEL
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
 Sistema Único

Sistema de Información para la

de Acreditación

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Auditoria para el
Mejoramiento (PAMEC)

Calidad
Sistema Único
de Habilitación
 Documentos referentes en seguridad del paciente para realizar el
PAMEC

Los paquetes instruccionales se

expiden en el 2015 y recogen la
nueva evidencia científica de cada
La Guía técnica se expide en una de las prácticas.
el marzo de 2010.
La GUIA TÉCNICA establece los requisitos que deben cumplir las
Instituciones para incentivar, promover y gestionar la
implementación de prácticas seguras de la atención en salud, incluye
cuatro grupos que buscan:

Procesos Procesos Prácticas que Involucrar a

Institucionales Asistenciales mejoran la pacientes y sus
Seguros Seguros actuación de los allegados en la
profesionales seguridad

8 16 4 2
PRÁCTICAS PRÁCTICAS PRÁCTICAS PRÁCTICAS

30 PRÁCTICAS
Las prácticas incluidas en la Guía Técnica de Buenas Prácticas se
clasifican en dos categorías:
Queda obligatorio de
Práctica Esencial estas prácticas lo que se
encuentra en la lista de
10 prácticas que se chequeo de seguridad del
paciente dispuesta por el
consideran Ministerio
indispensables
para obtener un
entorno seguro. Todas las prácticas
quedan incluidas
para el PAMEC con
Práctica seguridad del
paciente y para el
Complementaria 20 prácticas que se cumplimiento del
considera deseable Sistema Único de
para ofrecer una Acreditación
atención en salud
segura.
10 Buenas prácticas de seguridad de pacientes que quedaron
dentro del Sistema Único de Habilitación

Contar con un
Programa de
Seguridad del
Detectar, Asegurar la
Paciente que Monitorización
prevenir y Mejorar la correcta
provea una de aspectos
reducir el riesgo seguridad en la identificación del
adecuada caja relacionados con
de infecciones utilización de paciente en los
de herramientas la seguridad del
asociadas con la medicamentos procesos
para la paciente
atención asistenciales
identificación y
gestión de
eventos adversos
10 Buenas prácticas de seguridad de pacientes que quedaron
dentro del Sistema Único de Habilitación:

Prevenir
complicaciones
asociadas a la Procesos para la
Mejorar la Prevención de
disponibilidad y Atención segura prevención y
seguridad en los escaras o ulceras
manejo de del binomio reducción de la
procedimientos por presión
sangre y madre – hijo frecuencia de
quirúrgicos (decúbito)
componentes y a caídas
la transfusión
sanguínea

5 Buenas Prácticas aplican a las instituciones

que prestan servicios específicos
 20 prácticas adicionales que deben cumplir las entidades encaminadas a la excelencia

Coordinación de
procedimientos y
Evaluación de la
acciones recíprocas de Procurar la seguridad Reducir el riesgo de la Mejorar la Seguridad
frecuencia con la cual
los programas de en el ambiente físico y atención en pacientes en la obtención de
ocurren los eventos
seguridad del paciente la tecnología en salud cardiovasculares ayudas diagnósticas
adversos
entre asegurador y
prestador

Utilización y/o
Estandarización de desarrollo de software Reducir el riesgo de la Prevención de la
Implementar equipos
procedimientos de para disminuir riesgo atención del paciente malnutrición o
atención de respuesta rápida crítico
en la prestación del desnutrición
servicio
 20 prácticas adicionales que deben cumplir las
entidades encaminadas a la excelencia
Gestionar y
desarrollar una
Ilustrar al paciente Reducir el riesgo de
adecuada Prevenir
acerca del la atención de Prevenir el cansancio
comunicación entre complicaciones
autocuidado de su pacientes con del personal
las personas que anestésicas.
seguridad enfermedad mental
atienden y cuidan a
los pacientes

Facilitar las acciones Garantizar la Capacitación al Establecer pautas

Garantizar la
colaborativas de correcta cliente interno en los claras para el
funcionalidad de los
pacientes para identificación del aspectos relevantes proceso docente
procedimientos de
promover la paciente y las de la Seguridad en asistencialdefiniendo
Consentimiento
seguridad de la muestras en el los procesos a su responsabilidades
Informado
atención laboratorio cargo éticas y legales
¿Dónde están la Guía Técnica de Buenas Prácticas y los
Paquetes Instruccionales?

calidadensalud.minsalud.gov.co
Ruta Crítica del PAMEC
utilizando la Política de
Seguridad del Paciente
RUTA CRÍTICA DEL PAMEC

Para implementar el
componente de auditoría,
el Ministerio de Salud y
Protección Social ha
definido una ruta crítica
compuesta por nueve
pasos, que me permiten de
una manera ordenada
avanzar hacia estándares
superiores de calidad.
Actividades Previas
1
Sensibilización de los miembros de la
organización en el proceso que se va a iniciar.
2
Realizar conceptualización teórica a todos los miembros de
la institución en donde se profundice sobre los
elementos estructurales de la metodología PAMEC.
3
Identificar y seleccionar las personas que harán parte de los
equipos de autoevaluación y mejoramiento.
 Algunas funciones de los equipos de
mejoramiento:
 Fomentar el desarrollo de una cultura de calidad y mejoramiento
continuo al interior de la organización.

 Identificar las fortalezas y oportunidades de mejoramiento para

cada uno de los estándares evaluados.

 Definir la escala numérica que muestre el

grado de desarrollo
institucional, como parte de la evaluación cuantitativa.

 Desarrollar conjuntamente con los facilitadores el proceso de

priorización de estándares y oportunidades de mejoramiento
encontrado.
 Algunas funciones de los equipos de
mejoramiento:

• Plantear soluciones viables para la implementación de planes de

mejoramiento que permitan cerrar las brechas en el desempeño.

• Apoyar en la definición de indicadores

que permitan medir la calidad deseada.

• Desarrollar las acciones de mejoramiento que estén a su cargo.

• Desplegar las acciones mejoramiento implementadas

entre su equipo de trabajo y demás compañeros.
 Actividades previas
Diseñar los instrumentos necesarios que se utilizarán para la
4 implementación de la ruta crítica, como son: formato de
autoevaluación, formato de priorización, formato de desarrollo de
planes de mejoramiento, entre otros.

5 Preparar la logística de las reuniones que incluya, ayudas

audiovisuales, ayudas didácticas, formatos, memorias.

Realizar un cronograma de implementación de la ruta critica que

6
permita determinar tiempos, actividades y objetivos a lograr en la
autoevaluación. (Ejemplo).
¿Qué aspectos debo considerar para realizar
el cronograma?

El cronograma me ayuda a definir la duración y alcance del proceso de

mejoramiento a emprender.

Debe estar diseñado de tal manera que permita mostrar la forma como
va a implementar cada uno de los pasos de la ruta crítica del PAMEC.

Debe tener claramente definidolos reponsables de

cada uno de los pasos de la ruta crítica.
 ¿Cuál es el tiempo
para realizar una ruta
crítica?
¿Cuál es el tiempo para realizar una ruta crítica?
El tiempo debe ser el suficiente para realizar un proceso juicioso y serio
de mejoramiento que impacten la prestación del servicio.

Se vuelven tareas muy sencillas que no

impactan la prestación.
 ¿Se puede hacer una ruta crítica que dure más de
un año?
Ruta crítica

Año 1 Año 2 Año 3

Definición del plan

Cierre del ciclo

15 12 35 29 12 11
de mejora

La Supersalud determinó que se debe entregar un reporte anual, en donde debemos

reportar las acciones de mejora planeadas/ejecutadas.
Sin embargo, eso no significa que debe ser el tiempo definido para la Ruta Crítica.
Formatos utilizados para realizar el cronograma
5W1H

QUÉ DÓNDE CÓMO POR QUÉ QUIÉN CUÁNDO

 Actividades previas

Documentar la metodología para la realización de la ruta crítica

7 (Documento PAMEC).
 ¿Qué debe contener el diseño y
formulación del documento PAMEC?

Introducción

Marco Normativo

Metodología

Anexos
¿Qué debe contener el diseño y
formulación del documento PAMEC?

1. INTRODUCCIÓN: 2. MARCO TEORICO:

Su propósito principal es MARCO LEGAL O NORMATIVO:

contextualizar. Describe las normas que regulan la
elaboración e implementación del
PAMEC, así como las directrices de
carácter interno aplicables.
Describe el alcance del documento,
una breve explicación o resumen del
mismo.
MARCO CONCEPTUAL: Busca
brindar conocimientos relacionados
También puede incluir la evolución o con el PAMEC para ubicarse en el
algunos antecedentes del Sistema de tema y tener una conceptualización de
Gestión de Calidad, etc. los términos que utilizaremos.
¿Qué debe contener el diseño y formulación del documento PAMEC?

3. METODOLOGÍA:
Descripción de cómo se desarrollará
en la institución la implementación de
la ruta crítica del PAMEC. Metodología
Genérica
Cuáles van a ser las acciones
preventivas, de seguimiento y
coyunturales que se van
implementar.

Cómo van a operar los niveles de

operación .
Cómo se va aplicar de
manera específica en
la institución
¿Qué debe contener el diseño y formulación del documento
PAMEC?

3. METODOLOGÍA:
Se describen aspectos como:

El enfoque con el que se va a

desarrollar la ruta crítica.

El tiempo para
desarrollar el
ciclo de mejoramiento.

Formatos que se utilizarán para

el desarrollo de la ruta crítica.
¿Qué debe contener el diseño y formulación del
Documento PAMEC?

3. METODOLOGÍA:
Se describen aspectos como:

Descripción de cómo se Lluvia de ideas Pareto

aplicarán cada uno de los pasos
de la ruta crítica. Matriz de Priorización

Conformación y definición de
funciones de los equipos de Criterios de priorización
mejoramiento.
¿Qué debe contener el diseño y formulación del Documento PAMEC?

4. ANEXO DE
APLICACIÓN DE LA RUTA
CRÍTICA :

Describe de manera específica

cómo su Institución efectuó el
desarrollo de cada uno de los
pasos de la Ruta Crítica.

Evidencia del desarrollo de cada uno

de los pasos: Actas, listas de
asistencia, presentaciones,
registros, planes, indicadores, etc.
¿Qué aspectos serán evaluados en el documento PAMEC?

El tiempo en que se va
El enfoque con el cual se va a
desarrollar el ciclo de
realizar la ruta crítica
mejoramiento

Cómo están conformados y

Los formatos que se van a cómo van a operar los
utilizar durante toda la ruta diferentes equipos de
crítica del PAMEC autoevaluación y
mejoramiento
¿Qué aspectos serán evaluados en el documento PAMEC?

Cómo se va a desarrollar
Cómo se va a desarrollar la
cada uno de los pasos de la
la metodología en caso de
ruta crítica de manera
que se tengan varias sedes
especifica

Cómo se va a realizar el Cuáles son las acciones

seguimiento y evaluación a preventivas, de seguimiento y
la mejora y quién es el coyunturales que va a
responsable implementar la organización
 Ruta Crítica para la
implementación del PAMEC
PASO 1. Autoevaluación
Consiste en establecer un diagnóstico para identificar lo que
se puede mejorar, identificando los problemas o fallas de
calidad que afectan a la organización.

Son los mecanismos, políticas,

procedimientos, procesos,
Fortalezas implementados por la organización
donde ha conseguido resultados y
Lectura de la que se constituyen en factores
práctica Oportunidades potenciales de éxito ante el entorno.
de
mejoramiento
PASO 1. Autoevaluación
Para realizar la autoevaluación es importante realizarnos estas
preguntas que facilitarán la identificación de
desempeño. las brechasen el

Enfoque ¿Se tiene documentado?

¿Se ha desplegado?
Autoevaluación Implementación
¿Las personas lo están
implementando?

Resultados ¿Se está midiendo el impacto?

 ¿Cuáles son las características que deben tener
las fortalezas?
Para que una organización cuente con una
fortaleza implica:
Tener desarrollado
mejoras ante los
Tener un enfoque, una Ser un factor resultados obtenidos.
implementación y unos consolidado en la Cierres periódicos y
resultados organización sistemáticos de
evaluación y
mejoramiento
¿Qué hacer sino encuentro fortalezas?

Cuando una organización inicia su proceso de mejoramiento

posiblemente no encontrará fortalezas que cumplan con
estas características, por lo que se sugiere que se trabaje
sobre logros frente al enfoque, implementación y resultados,
para que no se desconozca los avances que ha tenido la
institución y para que estos logros se conviertan en el punto
de partida para continuar avanzando en la consolidación del
estándar o criterio a evaluar.
¿Cómo redactar una fortaleza?

• Clara
• Concisa
• No debe emplear calificativos como bueno , malo ,
insuficiente
• No se deben emplear calificativos como bueno, malo,
insuficiente
• Debe describir la razones por la se considera una fortaleza
desde el punto de vista de enfoque y resultados
Descripción incorrecta de una fortaleza:
 Se cuenta con un proceso de inducción.

 Se tiene definida la planta de cargos.

 Se cuenta con un formato de consentimiento informado.

Descripción correcta de una fortaleza:
Se cuenta con una política de seguridad del paciente la
cual ha sido emanada por la gerencia y validada por el
equipo asistencial, se ha implementado de manera
sistemática en todas las áreas con logros importantes,
muestra de ello es la reducción de las infecciones
asociadas al cuidado en los últimos 6 meses.
PASO 1. Autoevaluación
La autoevaluación de Buenas Prácticas se realiza desde el
punto de vista cualitativo.

Fortalezas
Son las estrategias y mecanismos que
Cualitativa deberán ser implementados para
Oportunidades bloquear los vacíos encontrados
de relacionados con el enfoque, la
implementación o los resultados
mejoramiento esperados de la práctica
¿Cómo identificar que existe una oportunidad
de mejora?

Existen oportunidades de mejora cuando:

No se ha desplegado
Se evidencia una No se evidencia
e implementado el
debilidad en las seguimiento o
enfoque a sus
directrices o monitoreo del
clientes tanto
procesos de la enfoque y de
internos como
organización implementación
externos
 ¿Cómo redactar las oportunidades de mejora?
Deben describir las estrategias
que debe implementar la
Se redactan con un lenguaje propositivo, por lo tanto hay
que definirlas en positivo. institución para cerrar las
Inician con verbo en infinitivo. brechas frente al enfoque, la
implementación y/o los
resultados.

No deben emplearse
expresiones que representen
carencias (falta, no existen, no
cuenta con, etc.).
 Descripción incorrecta de
una oportunidad de mejoramiento:

 No tienen indicadores ni tendencias.

 No existen procesos relacionados con el punto a tratar.

 Descripción incorrecta de una oportunidad de mejora:

 No tienen estrategias que

midan el grado de
implementación de la práctica.

 No existen procesos
relacionados con la
evaluada. prá
ctica
 No cuentan con lineamientos
definidos para la elaboración
del consentimiento informado.
Descripción correcta de una oportunidad
de mejoramiento:
Establecer indicadores que permitan monitorear las directrices
impartidas por la organización frente a la privacidad y la
confidencialidad de la información.

OPORTUNIDAD DE MEJORAMIENTO RELACIONADA CON LOS

RESULTADOS

Desarrollar mecanismos sistemáticos de divulgación

y medición de la
adherencia a las guías de práctica clínica.

OPORTUNIDAD DE MEJORAMIENTO RELACIONADA CON LA

IMPLEMENTACIÓN
 Analice la siguiente oportunidad de mejoramiento:

Demostrar la voluntad para ejecutar las recomendaciones para la

prevención y control de las infecciones, incluidas las medidas de
precaución por transmisión en salas de espera, en la sede
ambulatoria.

•No quedan claras las estrategias que deberá implementar para el

cierre de la brechas.
 Analice la siguiente oportunidad de mejoramiento:

Actualizar el manual del usuario para el paciente hospitalizado que

incluya la información sobre horarios y restricciones de visitas,
ubicación en la habitación y en el entorno, así como los lineamientos
para la seguridad de sus pertenencias.

•Clara, concisa .
•Inician con verbo en infinitivo.
•Se redactan con un lenguaje propositivo, no emplea expresiones
de carencia.
•Describe la estrategia que debe implementar para
cerrar las brechas frente al enfoque.
 La adecuada identificación y redacción
de las oportunidades de mejoramiento ,
se convierten en un factor crítico de éxito
para el PAMEC.
Ejemplo de aspectos NO están contemplados y que
pueden incluirse en el PAMEC.
La institución cuenta con
mecanismos para la prevención La institución ha implementado acciones
del fuego en cirugía mediante la para la Prevención de la infección en la
revisión y verificación de los herida quirúrgica como:
equipos e instalaciones eléctricas
• Bañar al paciente con jabón como mínimo la
antes de la cirugía y durante la noche anterior al procedimiento.
realización de ésta. • No hacer uso de cuchillas de rasurado, dado
que aumentan el riesgo de infección.
La institución cuenta con • Aplicar de manera estricta el protocolo de
mecanismos para evitar higiene de manos.
quemaduras en cirugía por la • No utilizar campos quirúrgicos auto
utilización de placas electro adheribles en forma rutinaria.
• Preparar la piel antes del procedimiento con
quirúrgicas, así mismo acciones clorhexidina; en caso de no disponibilidad,
para prevenir el fuego en cirugía. usar povidona iodada.

Por lo tanto el PAMEC con enfoque en seguridad del paciente debe

incluir las 30 buenas prácticas para la seguridad del paciente.
Ejemplo de aspectos NO están contemplados y que
pueden incluirse en el PAMEC.
La institución cuenta con
mecanismos para la prevención La institución ha implementado acciones
del fuego en cirugía mediante la para la Prevención de la infección en la
revisión y verificación de los herida quirúrgica como:
equipos e instalaciones eléctricas
• Bañar al paciente con jabón como mínimo la
antes de la cirugía y durante la noche anterior al procedimiento.
realización de ésta. • No hacer uso de cuchillas de rasurado, dado
que aumentan el riesgo de infección.
La institución cuenta con • Aplicar de manera estricta el protocolo de
mecanismos para evitar higiene de manos.
quemaduras en cirugía por la • No utilizar campos quirúrgicos auto
utilización de placas electro adheribles en forma rutinaria.
• Preparar la piel antes del procedimiento con
quirúrgicas, así mismo acciones clorhexidina; en caso de no disponibilidad,
para prevenir el fuego en cirugía. usar povidona iodada.

Por lo tanto el PAMEC con enfoque en seguridad del paciente debe

incluir las 30 buenas prácticas para la seguridad del paciente.
En
conclusión
Las instituciones que están trabajando el PAMEC con
seguridad del paciente, deben:

Autoevaluarse frente a las

Autoevaluarse frente a las 10 prácticas esenciales en
20 buenas prácticas los aspectos no
complementarias contemplados en la lista de
chequeo de habilitación
Formato de autoevaluación
¿Qué aspectos serán evaluados en la
autoevaluación de la Ruta Crítica?

Debe tener claramente definido

con que estándares va a
realizar su proceso de
autoevaluación.

Debe haber desarrollado un

proceso de autoevaluación
donde se definan fortalezas y
oportunidades de mejora.

En caso de utilizar el enfoque

de seguridad del paciente debe
autoevaluarse frente a todas
las prácticas.
¿Qué aspectos serán evaluados en la
autoevaluación de la Ruta Crítica?

Las fortalezas y oportunidades

de mejora deben ser
consistentes y claras.

Las fortalezas y oportunidades

de mejora deben estar
definidas desde las
dimensiones de enfoque,
implementación y resultados.
 PASO 2. Selección de prácticas con
oportunidades de mejora
Aquí se identifica cuales prácticas tienen oportunidades de
mejora, adicionalmente se puede identificar a que procesos
institucionales pertenecen.
Procesos institucionales
Prácticas
 seguridad

Práctica 8
Práctica 7
Práctica 6
Práctica 4
Práctica 3
Práctica 2
Práctica 1

Práctica 5
Prácticas de

Planeación
estratégica
Gestión de
calidad
Atención en
Consulta externa
Atención en

x x
odontología
Atención en
X X X
X X X

Urgencias
Atención en
x
x x
x
x x x x

Hospitalización
Atención en
X X
X
X X

Ayudas Dx
Atención en
x
X
X
X

Farmacia
Remisión de
X
X

usuarios
Gestión de
bienes e insumos
Gestión del
talento Humano
Gestión
financiera
PROCESOS INSTITUCIONALES

Gestión de
la
Gestión de
información
contratación
Gestión del
Ambiente
físico
 seguridad

Práctica 8
Práctica 7
Práctica 6
Práctica 4
Práctica 3
Práctica 2
Práctica 1

Práctica 5
Prácticas de

Planeación
estratégica
Gestión de
calidad
Atención en
Consulta externa
Atención en

x x
odontología
Atención en
X X X
X X X

Urgencias
Atención en
x
x x
x
x x x x

Hospitalización
Atención en
X X
X
X X

Ayudas Dx
Atención en
x
X
X
X

Farmacia
Remisión de
X
X

usuarios
Gestión de
bienes e insumos
Gestión del
talento Humano
Gestión
financiera
PROCESOS INSTITUCIONALES

Gestión de
la
Gestión de
información
contratación
Gestión del
Ambiente
físico
¿Qué aspectos serán evaluados en la etapa
de selección de procesos?

La IPS debe contar con un

mapa de procesos y unos
procesos y procedimientos
documentados.

Debe confrontar las

oportunidades de mejora, las
prácticas de seguridad frente a
los procesos institucionales.
PASO 3. Priorización de prácticas a mejorar

Consiste en identificar los puntos críticos a intervenir,

en los cuales la organización va concentrar sus esfuerzos
para el mejoramiento.

•Priorización de prácticas con todas sus oportunidades de

mejora.
•Priorización de oportunidades de mejora.

Para realizar la priorización existen diferentes metodologías

sin embargo la más aceptada es la matriz de priorización.
PASO 3. Priorización de prácticas a mejorar
Volumen. Se refiere a que tantas Criterios
veces se ejecuta el procedimiento
descrito en la práctica. matriz de priorización

La matriz de priorización, se
basa en una determinada
Riesgo. Se refiere a que si falla la serie de criterios explícitos
práctica que riesgo tiene el usuario los cuales son determinados
y la institución.
por cada institución.

Costo. Se refiere a si se falla en la

ejecución de la práctica que tan
costoso es para la organización por
demandas, costos de no calidad,
imagen.
 PASO 3. Priorización de prácticas a mejorar
Criterios de la matriz de priorización

RIESGO CRITERIO VOLUMEN CRITERIO COSTO CRITERIO

No representa ningún 1 La práctica desarrolla 1 Si falla la práctica es 1
riesgo para los procedimientos que poco costoso para la
usuarios, trabajadores se ejecutan solo. institución (imagen, no
o la institución. algunas veces al año. calidad, demandas).
Representa un riesgo 3 La práctica desarrolla 3 Si falla la práctica trae 3
mínimo para los procedimientos que costos importantes para
usuarios, trabajadores se ejecutan varias la institución (imagen,
o la institución. veces al mes. no calidad, demandas).
Representa un alto 5 La práctica desarrolla 5 Si falla la práctica es 5
para los usuarios, procedimientos que muy costoso para la
trabajadores o la se ejecutan muchas institución (imagen, no
institución. veces al día. calidad, demandas).
PASO 3. Priorización de prácticas a mejorar
PASO 3. Priorización de prácticas a mejorar

¿Cuántas prácticas priorizar?

La máxima calificación que se puede obtener es de 125

Se considera que las prácticas Otra guía que se puede utilizar

que obtengan una calificación es que la organización escoja
mayor de 80 son los que el 30% de las practicas, el cual
pueden entrar a intervenirse, estará determinado entre
sin embargo, este número no aquellas prácticas que
debe considerarse como un obtuvieron mayor criticidad en
número mágico. su priorización.
¿Qué aspectos serán evaluados priorización
de la Ruta Crítica?

Debe tener claramente Debe haber definido los

definida la metodología para la criterios para la priorización.
priorización.

Debe haber aplicado la

priorización a las Debe haber priorizado un
oportunidades de mejora, grupo considerable de
estándares o prácticas. estándares o prácticas .
PASO 4. Definición de la calidad esperada de las
prácticas definidas como prioritarias

Significa establecer como se desea que se

realicen los procesos y cuales son los resultados
que se quieren lograr.
Metas de los indicadores que evalúan el comportamiento de la
práctica

•Se deben establecer metas e indicadores que evaluaran el

desempeño de la práctica priorizada de una manera
pertinente.
PASO 4. Definición de la calidad esperada de las
prácticas definidas como prioritarias

Es importante aclarar que se preferirá utilizar indicadores ya

definidos por la organización, que el desarrollo de nuevos
indicadores de gestión.

Se debe garantizar que los indicadores seleccionados si

busquen evaluar el objetivo de la práctica.

Para esto se recomienda utilizar los indicadores dispuestos

en los paquetes instruccionales, así como los indicadores de
seguridad del paciente de la Resolución 256 de 2016.
Indicadores paquetes instruccionales
PASO 4. Definición de la calidad esperada de las
prácticas definidas como prioritarias

Calidad Deseada
¿Qué aspectos serán evaluados en
la definición de la calidad deseada
de la Ruta Crítica?

Debe tener claramente Debe haber definido los la

definida la metodología calidad deseada para
para la definición de la cada estándar o práctica
calidad deseada. priorizada.

La calidad deseada debe

ser pertinente frente al Se han desarrollado
estándar o práctica indicadores a partir de la
priorizada. calidad deseada.
¿Qué aspectos serán evaluados en la
definición de la calidad deseada de la
Ruta Crítica?

Se cuentan con las fichas Se tienen diseñados los

técnicas de los instrumentos que
indicadores que evalúan operativizan la medición
la calidad deseada. de los indicadores.
PASO 5. Medición inicial del desempeño de las
prácticas priorizadas
Consiste en establecer la línea de base del desempeño
institucional, que permitirá medir el impacto de las
acciones de mejoramiento.

Para realizar la medición

Se recomienda también
se deberán construir Realizar la validación en esta fase construir el
los instrumentos de de los cronograma de medición
medición que permitan instrumentos y ajuste de de los indicadores
generar los indicadores ser necesario, previo a la seleccionados.
establecidos. aplicación.
¿Por qué se realiza la medición inicial del desempeño, sin haber
definido, ni implementado el plan de mejora?
Para poder evaluar el impacto de las acciones de mejoramiento que
implementemos.

Proporción de consentimiento informado adecuadamente diligenciado

100

80

60

40

20

0
1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 Trimestre
adherencia
PASO 5. Medición inicial del desempeño de las
prácticas priorizadas
Consiste en establecer la línea de base del desempeño
institucional, que permitirá medir el impacto de las
acciones de mejoramiento.

Para realizar la medición

Se recomienda también
se deberán construir Realizar la validación en esta fase construir el
los instrumentos de de los cronograma de medición
medición que permitan instrumentos y ajuste de de los indicadores
generar los indicadores ser necesario, previo a la seleccionados.
establecidos. aplicación.
¿Qué aspectos serán evaluados
medición inicial del desempeño?
Debe tener claramente
definidos los Se debe contar con un
mecanismos para la cronograma de medición
evaluación inicial del de indicadores.
desempeño.

Se debe tener la línea de Se debe tener

base que mide la brecha trazabilidad en los
entre la calidad deseada y resultados obtenidos.
el estado actual.
PASO 6. Plan de acción para el mejoramiento de las
prácticas priorizadas
En esta fase se desarrollan estrategias específicas para
el cierre de las brechas, encontradas en la
autoevaluación, por lo tanto cada práctica priorizada tendrá
una calidad esperada y unas acciones de mejoramiento
para el cierre de brechas.

La calidad del plan de mejoramiento depende de qué tan

claras y bien definidas se encuentren las oportunidades de
mejora generadas en el PASO 1. Autoevaluación.
Formato para elaborar el plan de mejoramiento
¿Qué aspectos serán evaluados en el plan de
mejoramiento inicial de la Ruta Crítica?

Deben tener claramente

definido un plan de
mejoramiento para el cierre
de las brechas.

Deben tener definidos los

responsables y las fechas para
el cierre de las brechas.

Se deben incluir acciones de

mejora la totalidad de
estándares, prácticas u OM
priorizadas.
¿Qué aspectos serán evaluados en el plan de
mejoramiento inicial de la Ruta Crítica?

El personal de la institución En caso de varias sedes cada

debe conocer el plan de una de ellas deberá contar con
mejoramiento. plan de mejoramiento.
PASO 7. Ejecución al plan de acción para el mejoramiento
de las prácticas priorizadas

Las acciones de mejoramiento son ejecutadas por los

responsables, según el cronograma preestablecidos.
¿Qué aspectos serán evaluados en la ejecución
del plan de acción de la Ruta Crítica?

Se debe verificar que las

acciones de mejora se estén
ejecutando por los
responsables.
 PASO 8. Evaluación del mejoramiento
Consiste en el seguimiento al impacto de las acciones establecidas por
la organización.

Debe existir una instancia (Líder responsable de PAMEC, Comité de Calidad o

la Alta Dirección), que realice el seguimiento al plan de mejora, lo cual
implica:

• Identificar y garantizar los recursos necesarios para la correcta implantación

de las acciones planteadas

• Realizar seguimiento a la implementación

• Evaluar si las estrategias planteadas están siendo efectivas o requieren

ajuste ( Por medio de indicadores y auditorias )
¿Qué aspectos evaluación del Crítica?

Deben realizar acciones de

seguimiento a la
implementación y eficacia de
los planes de mejoramiento.

Deben tener definidas las

personas responsables del
seguimiento a los planes de
mejora.

Debe quedar constancia de

los seguimientos realizados.
¿Qué aspectos serán evaluados en la evaluación
del mejoramiento de la Ruta Crítica?

Se deben implementar las acciones de

Deben definirse planes de choque
seguimiento del PAMEC (auditorias,
cuando se presentan desviaciones
indicadores, etc, orientadas a evaluar el
en la implementación de los planes
cumplimiento de las metas
de mejora.
establecidas).
PASO 9. Aprendizaje de la organización para mantener o
continuar mejorando la calidad alcanzada

Una vez las oportunidades de mejoramiento

han sido solucionadas se realiza:
Un resumen del Capacitación y
mejoramiento reentrenamiento Medición continua
logrado para Ajuste de los al personal de los indicadores
Comunicación de responsable del del proceso
evidenciar cuál era procesos
el problema, cómo los resultados a proceso mejorado mejorado, con el fin
mejorados con las
se analizó, cuáles todos los clientes para que se de evaluar si la
actividades que
eran las causas del internos continúe la calidad alcanzada
demostraron
problema, cómo involucrados en el implementación del se mantiene o aún
cambio con el fin de
proceso. proceso con los sigue mejorando.
se trató y cuáles estandarizarlos.
fueron los cambios que ya se
resultados. probaron.
PASO 9. Aprendizaje de la organización para mantener o continuar
mejorando la calidad alcanzada
¿Qué hacer si un plan de mejoramiento no tiene
impacto?

Cuando un plan de mejoramiento no tiene impacto y los

indicadores continúan mostrando brechas, aplique el modelo de
mejoramiento y que incluye la aplicación de los herramientos
de análisis de solución de problemas
Que aspectos serán evaluados en el aprendizaje
organizacional

Que la institución realice

Debe tener evidencia de las
capacitación y
reuniones donde se realizó
reentrenamiento al personal
esta capacitación y
con los cambios que fueron
reentrenamiento.
efectivos.

Debe continuar midiendo los Debe tener documentos

indicadores y realizar resumen donde se compile
seguimiento las tendencias. todo el proceso de mejora.
Que aspectos serán evaluados en el aprendizaje
organizacional

Se deben implementar
Se deben haber ajustado los
mecanismos de comunicación
procesos y por lo tanto deben
para la divulgación de los
existir documentos que
resultados de mejoramiento.
evidencien este aprendizaje.
¿Cuáles son los tipos de acciones que incluye el PAMEC ?

Acciones
ACTUAR PLANEAR Preventivas
Coyunturales

Seguimiento
VERIFICAR HACER
Acciones preventivas

Definición Ejemplos
Ajuste y estandarización de
Conjunto de procesos y procedimientos antes
procedimientos, de que ocurra un evento no
actividades, o deseado en la atención en salud.
mecanismos de
Adopción de estándares de
auditoría como
calidad.
sobre losdebe
procesos Concertación entre EPS-IPS
definidos sobre los parámetros de la
prioritarios, que auditoría externa.
realizar la
 Acciones de seguimiento

Conjunto de procedimientos,
actividades, mecanismos de Ejemplos
auditoría, que debe realizar la
organización DURANTE la Indicadores de
prestación de sus servicios, sobre Calidad.
los procesos para garantizar la Encuestas de
calidad. Permite conocer el satisfacción.
desempeño de los mismos. Auditoría a
procesos.
 Acciones coyunturales

Ejemplos

Análisis de eventos adversos de

• Conjunto de procedimientos,
actividades, mecanismo de
adversos graves.
auditoria que debe realizar la Análisis reclamaciones, sugerencias y
organización retrospectivamente felicitaciones
para detectar, informar y analizar
la ocurrencia de resultados no
esperados.
 ¿Cuándo se implementan estas acciones que incluye
el PAMEC?

Acciones preventivas

Acciones preventivas

Acc iones p reventivas

 ¿Cuándo se implementan estas acciones qu
incluye el PAMEC?

Acciones preventivas

Acciones preventivas

Acciones
seguimiento y
coyunturales
Acciones preventivas
 seguridad

Práctica 8
Práctica 7
Práctica 6
Práctica 4
Práctica 3
Práctica 1

Práctica 5
Práctica 2
Prácticas de

Planeación
estratégica
Gestión de calidad

X Atención en
X

Consulta externa
Atención en

x x
X
X

odontología
Atención en
X
X

Urgencias
Atención en

x
x x
x
x x x x
X
X

Hospitalización
Atención en
X
X
X

Ayudas Dx
Atención en
x
X
X
X

Farmacia
Remisión de
X
X

usuarios
Gestión de
bienes e insumos
Gestión del
talento Humano
¿Cómo relacionar las auditorías de procesos con el PAMEC?

Gestión financiera
PROCESOS INSTITUCIONALES

Gestión de
la
información
Gestión de
contratación
Gestión del
Ambiente
físico
 seguridad

Práctica 8
Práctica 3
Práctica 6
Prácticas de
Planeació
n
estratégica
Gestión de calidad

Atención en
X Consulta externa
Atención en
X
odontología
Atención en
x
X

Urgencias
Atención en
x
x
X

Hospitalización
Atención en Ayudas
X

Dx
Atención en
X

Farmacia
Remisión de usuarios
X

Gestión de bienes
e insumos
Gestión del
talento Humano
¿Cómo relacionar las auditorías de procesos con el PAMEC?

Gestión financiera
PROCESOS INSTITUCIONALES

Gestión de
la
información
Gestión de
contratación
Gestión del Ambiente
físico
¿Cómo relacionar las auditorías de procesos con el PAMEC?

• Se establece el programa de auditoría que contiene objetivo, el

alcance y periodicidad y fechas de auditoria (cronograma).

• Listas de chequeo para evaluar la

práctica y el impacto de las acciones
emprendidas en el plan de mejora .

• Desarrollar las auditorías de acuerdo al cronograma.

• Conlos resultados realice seguimiento a la

implementación de las prácticas priorizadas.

• Realice análisis e identifique nuevas oportunidades de mejora.

¿Cuándo es una institución con varias sedes, que fases pueden ser
comunes y cuáles independientes en cada sede?

Equipo Equipo Equipo Equipo

de de de de
mejora mejora mejora mejora
conjunto sede 1 sede 2 sede 3

Definición del
modelo
metodológico

Actividades
previas

Autoevaluación de
practicas
Selección de
practicas con
oportunidades de
mejoramiento
¿Cuándo es una institución con Equipo Equipo Equipo Equipo
varias sedes, qué fases pueden ser de de de de
mejora mejora mejora mejora
comunes y cuáles independientes en conjunto sede 1 sede 2 sede 3
cada sede?
Priorización

Definición de
la calidad
esperada
Medición Consolidación
inicial del
desempeño
Definición del Desarrollo
Plan de Acción de plan de
mejora
central Remisión de las acciones especificas que
les corresponden, muy enfocadas a el
despliegue, implementación, seguimiento
y evaluación
¿Cuándo es una institución con varias sedes, que fases pueden ser
comunes y cuáles independientes en cada sede

Equipo Equipo Equipo Equipo

de de de de
mejora mejora mejora mejora
conjunto sede 1 sede 2 sede 3

Ejecución del
plan de acción

Evaluación
Consolidación
mejoramiento

Aprendizaje
Organizacional
¿Cuándo es una institución con varias sedes, que fases pueden ser comunes y cuáles
independientes en cada sede

Equipo Equipo Equipo Equipo

de de de de
mejora mejora mejora mejora
conjunto sede 1 sede 2 sede 3

Definición de las
acciones de
auditoría

Implementación
de las acciones Consolidación
preventivas, de
seguimiento y
coyunturales
Hay muchas formas de lograr calidad
 ¿Qué es la auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud?

CALIDAD DESEADA Mecanismo sistemático y

(Marco de Estándares)
continuo de evaluación y
mejoramiento de la calidad
observada respecto de la
PAMEC
calidad esperada de
atención
la de salud que reciben
Desarrollo procesos CALIDAD DESEADA
de mejoramiento Vs CALIDAD OBSERVADA
los usuarios.

Decreto 780 del 2016

Articulo 2.5.1.1 Definiciones
Sistema de Información para la
Calidad.
• Establecer las disposiciones relacionadas con el Sistema de
Información para la Calidad, como componente del SOGCS y
establecer los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud,
estructurados bajo el presupuesto de su interrelación y el enfoque
al mejoramiento de la calidad en salud (Res. 256, 2016).
 Ámbito de aplicación
• las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios – EAPB, las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Servicios de
Transporte Especial de Pacientes, Entidades Departamentales,
Municipales y Distritales de Salud, el Instituto Nacional de Salud –
INS y el Organismo Técnico de Administración de la Cuenta de Alto
Costo
 Antecedentes del SIC

Decreto 1011 de 2006 (SOGC)

Sistema Único de
Acreditación

Sistema Único de
Habilitación

Programa para el
Mejoramiento de la Calidad

Sistema de Información
Resolución 1446 de 2006
para la Calidad
NOVEDADES DE LA RES. 256 DE 2016
 Prestadores de salud , EAPB y Direcciones
Territoriales.
 Nuevas dimensiones de los Indicadores de Calidad
Efectividad
Seguridad
Experiencia de la atención
Gestión del riesgo
 Minimizar auto-reporte.
 Fuentes de información integradas a SISPRO
 Enfoque Sistémico
 Análisis y acciones de mejoramiento continuo en
todos los agentes
 OBJETIVOS

Monitorear Orientar Referenciar Estimular

Ámbito de aplicación
Entidades
Instituciones
Administradoras de
Prestadoras de
Planes de Beneficios
Servicios de Salud (IPS)
(EAPB)

Entidades
Servicios de Departamentales,
Transporte especial de Distritales y
pacientes Municipales de Salud,

Organismo Técnico de
Instituto Nacional de
Administración de la
Salud (INS)
Cuenta de Alto Costo
Finalidad del monitoreo de la calidad
en salud.
1 Fomentar un adecuado uso y aprovechamiento de la información

Gestionar el conocimiento y asegurar la implementación efectiva de

2 intervenciones y estrategias para el logro de los resultados en salud.

Contribuir con la medición del desempeño y resultados de los agentes del

3 Sistema General de Seguridad Social en Salud

4 Promover acciones de mejoramiento, atendiendo al principio de eficiencia del

Sistema de Información para la Calidad

5 Ofrecer insumos para la referenciación por calidad entre los diferentes actores del
sistema
Período de reporte y plazos para el
envío de la información.

Fecha de corte de la información a

Plazo para enviar el archivo plano
reportar
Fecha de Corte Desde: Hasta:
De 2016-01-01 al 2016-06-30 2016-07-01 2016-07-31
De 2016-07-01 al 2016-12-31 2017-01-01 2017-01-31
y así sucesivamente:
Primer día calendario del primer Primer día calendario del Último día calendario del siguiente
mes a reportar al último día siguiente mes de la fecha de mes de la fecha de corte de la
calendario del último mes a corte de la Información a Información a reportar.
reportar reportar
 Temáticas priorizadas para el monitoreo de la calidad

Seguridad de Detección, prevención y reducción del riesgo de Infecciones

Prevención y reducción de caídas
la Atención
Prevención de Ulceras de presión
Uso seguro de Medicamentos
Reingreso hospitalario- Eventos a priorizar-Salud Mental
Reingreso por Urgencias- IRA en menores de 5 años-Salud Mental

Experiencia Tiempos de espera para consulta de Medicina General

de la Tiempos de espera consulta de Medicina Interna, Pediatría, Ginecología,
Obstetricia y Cirugía General
atención Tiempos de Espera para Odontología General
Oportunidad en la realización de ayudas diagnósticas
Oportunidad en la autorización de cirugías programadas
Tiempo de espera para el inicio de tratamiento en Leucemia Pediátrica,
cáncer de cérvix y cáncer de seno.
Tiempos de espera para la autorización y realización de cirugía (Cataratas,
reemplazo de cadera y revascularización miocárdica).
Cancelación de Cirugías
Satisfacción Global de los pacientes/usuarios
Temáticas priorizadas para el monitoreo de la calidad
Dimensión Temáticas a medir
Efectividad de Gestación
la Atención y Mortalidad Perinatal
Bajo peso al nacer
Gestión del Hipotiroidismo congénito
riesgo Mortalidad Infantil por IRA
Mortalidad Infantil por EDA
Mortalidad infantil por DNT
Mortalidad Cáncer de mama, cérvix y próstata
Leucemia pediátrica
Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus
Enfermedad Renal Crónica
Dengue
Sífilis Congénita
VIH
Diálisis aguda en paciente con hipertensión o diabetes.
Cobertura de vacunación
Cobertura de verificación para habilitación de servicios
Anexos técnicos
Anexo No. 1 Anexo No. 2 Anexo No. 3
•Fichas de indicadores •Prestadores de Salud • EAPB
https://www.minsalud.go
v.co/sites/rid/Lists/Bibliot •Registro tipo 1: Registro • Registro tipo 1: Registro
ecaDigital/RIDE/DE/CA/fi de control de control
chas-tecnicas-
•Registro tipo 2:
indicadores-resolucion-
Oportunidad de citas • Registro tipo 2:
0256-2016.pdf
•Registro tipo 3: Autorizaciones de
Satisfacción Global procedimientos
•Observatorio de Calidad quirurgicos y no
•Registro tipo 4:
Programación de Cirugía quirurgicos
•http://calidadensalud.m •Registro tipo 5: Eventos
insalud.gov.co/ Adversos
•Registro tipo 6:
Urgencias (Triage II)
• https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/
DE/CA/abece-resolucion-256-de-2016.pdf
Anexos técnicos
Anexo No. 1 Anexo No. 2 Anexo No. 3

IPS

STEP

EAPB

DTS
Anexos técnicos
Anexo No. 1 Anexo No. 2 Anexo No. 3

IPS

STEP

EAPB

DTS
Disponibilidad de la información

Portal Web Observatorio Cubos en línea

SISPRO de Calidad

RID Modulo Geográfico

 PAMEC 2020-2021

2. Informe del Sistema de Información para la Calidad (SIC)

GESTIÓN DE INDICADORES

Seguimiento a
Estandarización de
planes de Acción
Indicadores .

Monitorización de
Resultados.
 2. Informe del SIC
GESTIÓN DE INDICADORES
Identificación de la necesidad de medición (Validación del objetivo y justificación de la medición)
Líderes de Unidad o Área
Identificación de las variables a medir o del ajuste requerido en el indicador (actualización)

Gestor del Sistema de Información para la

calidad y el equipo de Apoyo SIC relacionado Apoyo en la validación y viabilidad de la medición propuesta
con el tipo de indicador a estimar Apoyo en el diseño de indicador o revisión del mismo
(Administrativo o Clínico)

Gestor del Sistema de Información para la Es muy importante

calidad y el equipo de Apoyo SIC relacionado
con el tipo de indicador a estimar
Apoyo en la definición de ficha técnica y realización de prueba piloto la labor y gestión:
(Administrativo o Clínico)
Subdirección Médico Administrativa *LIDERES DE LAS
(Clínicos)
Aprobación
UNIDADES Y ÁREAS
Calidad - SIC (Administrativos y Apoyo en
Clínicos)
*EQUIPO DE APOYO
Matrícula del indicador e inclusión de la DEL SISTEMA DE
Gestión de la Información medición en el tablero de mando, INFORMACIÓN
Fuente de datos y trazabilidades
PARA LA CALIDAD
Gestor del Sistema de Información para la
calidad y el equipo de Apoyo SIC relacionado Seguimiento e intervención de
con el tipo de indicador a estimar resultados
(Administrativo o Clínico)

Líderes de Unidad o Área y el equipo de

Ante el no cumplimiento de meta:
Apoyo SIC relacionado con el tipo de
análisis de causa raíz, formulación del
indicador a estimar (Administrativo o
plan de acción.
Clínico)
 2. Informe del SIC
Resultados de los
objetivos
Institucionales Mecanismo sistemático y continuo de
Esperados seguimiento, evaluación y mejoramiento de la
gestión de la calidad de la atención en salud

Herramientas de Gestión de la Calidad y

Gestión Gerencial
*Visibilidad: Interna y Externa

Pilares: Mejoramiento continuo y

Atención centrada en el cliente

Excelentes resultados
Clínicos y Administrativos
SIC PAMEC

Funcionamiento bidireccional SIC - PAMEC

 2. Informe del SIC

EQUIPO DE APOYO ADMINISTRATIVO Gestor del Sistema de Información para la Calidad

SEGUIMIENTO SISTEMA DE
Coordinación Gestión Integral de calidad
INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD
Coordinación Gestión de la Información

ADMINISTRATIVOS
Analista Estratégico

Analista de Experiencia del Paciente

Coordinación de Unidades Funcionales

Auxiliar Administrativo Mejoramiento

Gestor SUA PAMEC

Coordinación de Modelos Referenciales y

Estandarización

Coordinación de Auditoría Interna

Jefatura de Facturación
 2. Informe del SIC

EQUIPO DE APOYO CLÍNICO

SEGUIMIENTO SISTEMA DE
Líder Comité de Mortalidad
INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD

Coordinación de Gestión Clínica

CLÍNICOS
Coordinación de Prevención y control de Infecciones

Coordinación de Seguridad del paciente y riesgo

clínico

Líder Comité de Vigilancia Epidemiológica

Coordinación de Servicio Farmacéutico

• https://www.youtube.com/watch?v=9Kh2To50Mh8