Asma

Concepto:
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas condicionada en parte
por factores genéticos, que cursa con hiperreactividad bronquial y una
obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea
espontáneamente o por la acción farmacológica.

Importancia:
 Enfermedad crónica no transmisible más frecuente en la infancia que
cursa con exacerbaciones agudas
 Compleja, multifactorial (influida por la genética, medio ambiente,
factores sociales) y poligénica
 Principal causa de morbilidad pediátrica en relación con enfermedades
crónicas: elevado índice de consultas en servicios de emergencia,
hospitalizaciones y ausentismo escolar
 Potencialmente grave (hasta un 20% sufre asma severa en la
evolución), controlable pero no curable
 Mortalidad pediátrica es baja aumenta en la adolescencia
 Población de elevado riesgo de complicaciones por influenza e infección
neumococica invasiva.
 Factores de riesgo: SM, MSEC deficitario, exposición tabaco, infecciones
respiratorias virales en etapas tempranas de la vida, polución
ambiental, predisposición genética a la sensibilización precoz de
alérgenos inhalatorios o alimentarios comunes del medio ambiente
produciendo una respuesta IgE prolongada, déficit Vit D, ATB durante
embarazo, aumento rápido de peso, AP sibilancias recurrentes, AF de
asma

Etiopatogenia:
Mecanismos que coexisten en el asma:
Obstrucción de la vía respiratoria:
Contracción del musculo liso bronquial que ocurre como respuesta a
múltiples mediadores con efecto broncoconstrictor. Constituye el
mecanismo principal de estrechamiento de las vías respiratorias. En gran
parte reversible con medicamentos broncodilatadores
Edema de la vía respiratoria: por exudado microvascular en respuesta a
mediadores inflamatorios. Importante durante las exacerbaciones agudas.
Hipersecreción y formación de tapones de moco: aumento en el número
de las células caliciformes en el epitelio y aumento en el tamaño de las
glándulas submucosas.
Cambios estructurales de la vía respiratoria: fibrosis subepitelial, por
depósito de fibras de colágeno y proteoglicanos bajo la membrana basal,
hipertrofia e hiperplasia del musculo liso y aumento de circulación en los
vasos sanguíneos de la pared bronquial, con aumento de la permeabilidad.
Mecanismos de hiperrespuesta bronquial: es el estrechamiento de
las vías respiratorias en respuesta a estímulos exógenos o endógenos que
son inocuos en personas sin asma. Conduce a la limitación del flujo aéreo
y a la aparición de síntomas intermitentes. Está vinculada con la
inflamación y la reparación de las vías respiratorias
Contracción excesiva del musculo liso de la vía respiratoria: puede resultar
del aumento del volumen y/o de la contractilidad de las células del
musculo liso bronquial.
Engrosamiento de la pared de la vía respiratoria: el edema y los cambios
estructurales amplifican el estrechamiento de la pared bronquial debido a
la contracción de la musculatura de las vías respiratorias.
Nervios sensoriales sensibilizados: pueden aumentar su sensibilidad
debido a la inflamación, produciendo una broncoconstricción exagerada en
respuesta a estímulos sensoriales.
Desacoplamiento de la contracción de la vía respiratoria: resultado de los
cambios inflamatorios en la pared de las vías respiratorias que pueden
conducir a su estrechamiento y a una pérdida del nivel máximo de
contracción que puede encontrarse en las vías respiratorias sanas cuando
es inhalada una sustancia broncoconstrictora.
Participación de células inflamatorias:
LT: elevados en la vía aérea, con un desequilibrio en la relación LTH1/ TH2,
con predominio de los TH2, que liberan citocinas específicas que
orquestan la inflamación eosinofílica y la producción de IgE por los LB.
Mastocitos: están aumentados en el epitelio bronquial e infiltran el
musculo liso de la pared. Su activación libera mediadores con efecto
broncoconstrictor y proinflamatorio, como histamina, leucotrienos y
prostaglandinas. Se activan por alérgenos, estímulos osmóticos y
conexiones neuronales.
Eosinófilos: elevados en la vía aérea y su número se relaciona con la
gravedad. Están activados y su apoptosis inhibida. Liberan enzimas
inflamatorias que dañan las células epiteliales y generan mediadores que
amplifican la respuesta inflamatoria.
Neutrófilos: están elevados en la vía aérea en algunos pacientes con asma
grave, durante exacerbaciones y en fumadores. Puede ser debido al
tratamiento glucocorticoideo.
Células dendríticas: presentadoras de Ag que interactúan con células
reguladoras de los ganglios linfáticos y estimulan la producción de
linfocitos TH2.
Macrófago: activados por alérgenos a través de receptores de baja
afinidad para la IgE y liberar mediadores que amplifican la respuesta
inflamatoria, especialmente en el asma grave.
Células pulmonares neuroendocrinas: contribuyen a la respuesta TH2 y
estimulan células productoras de moco y otras como LT, mastocitos y
neutrófilos.
La inflamación bronquial crónica y los cambios estructurales de la vía
aérea son considerados como los principales mecanismos que llevan al
desarrollo y persistencia del asma. La inflamación es persistente aun
cuando el paciente se encuentra asintomático.
Las infecciones virales causan daño del epitelio, inflamación, estimulan la
reacción inmune e hiperreactividad de la VA, que pueden determinan
mayor riesgo de desarrollo de asma y exacerbaciones.

Fisiopatología:
Limitación reversible del flujo espiratorio: por desplazamiento del
PIP (punto de igual presión) hacia la periferia de la vía aérea. Colapso
dinámico espiratorio de la vía aérea pequeña.
Hiperinsuflación generalizada (difusa bilateral): aumento del
volumen de aire atrapado dentro de los pulmones. Cierre precoz con
atrapamiento de aire en cada ciclo respiratorio, por la compresión y el
colapso espiratorio de la VA pequeña.
Distribución inhomogénea de la ventilación: predominio de
unidades con relación V/Q bajo, causa frecuente en una crisis asmática, de
hipoxemia o caída de la SatO2. Mecanismo fisiopatogénico de IR.
Alteración del pulmón como órgano intercambiador de gases.

Historia natural del asma:

Fenotipificación de las sibilancias recurrentes (SR): en <5 años
según evolución a largo plazo:
Tradicionales:
Tempranas transitorias: comienzan antes del primer año y desaparecen
hacia los 3 años. Se postula en la presencia de una VA de menor calibre
como causa de los episodios de sibilancias. IgE y/o pruebas cutáneas
negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos. Función pulmonar
disminuida al nacimiento, con valores bajos a los 16 años. Estudios de
hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo espiratorio máximo (PEF)
negativos a los 11 años. Factores de riesgo: tabaquismo materno durante
la gestación, varón, prematurez, convivencia con hermanos mayores y/o
asistencia a guardería
Persistentes, de aparición temprana o no atópicas: comienzan
generalmente antes del 1° año y persisten a los 6 años. Afectan por igual
a ambos sexos. Usualmente tienen cuadros de obstrucción bronquial
secundarios a infecciones virales (particularmente VRS) durante el 1° año
de vida. IgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes
atópicos. Función pulmonar normal al nacimiento y disminuida a los 6 y 11
años. Hiperreactividad bronquial que disminuye con la edad. Suelen
desaparecer en la adolescencia
Persistentes, aparición tardía o atópicas (60-80%): primer episodio
aparece después del año y predominan en varones. IgE elevada y/o
pruebas cutáneas positivas, rasgos y antecedentes familiares atópicos.
Función pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 años y
posterior estabilización por debajo de la normalidad. Existe hiperrespuesta
bronquial. Suelen persistir en la adolescencia
Diagnóstico se hace difícil en lactantes y niños < 5 años, en donde
episodios de tos y sibilancias son frecuentes. 40% de niños que sibilan
antes de los 3 años van a persistir con síntomas hasta la edad escolar.
Clínicos:
Viral: sibilancias episódicas desencadenadas únicamente por infecciones
virales, que se presentan durante periodos breves de tiempo y
permanecen asintomáticos entre los episodios
Atópico: sibilancias por múltiples desencadenantes o multigatilladas
(infecciones virales, exposición al humo de tabaco, ejercicio, alérgenos)
que presentan síntomas entre las exacerbaciones
Todos estos fenotipos se asocian a un mayor riesgo de asma, alteración de
la función pulmonar y cambios inflamatorios en la edad escolar y adultez.
80% de las sibilancias que se presentan en el 1° año de vida se
desencadenan por infecciones víricas sin relación con atopia y
desaparecen en pocos años
Riesgo de asma en niños pequeños con SR (Índice clínico predictivo
de asma- IPA)
Criterios Mayores Criterios Menores
 Historia de asma en los  Diagnóstico médico de rinitis
padres alérgica
 Diagnóstico médico de  Sibilancias fuera de resfríos virales
dermatitis atópica  Eosinofilia en sangre periférica ( ≥
 Sensibilización alérgica ≥ 1 4%)
aeroalergenos  Sensibilizacion alérgica al huevo,
LV, frutos secos
IPA positivo = SR (≥3 episodios al año) en niños <3 años + 1 criterio mayor
ó 2 menores
IPA+: aumenta riesgo de atopia, persistencia síntomas y aumenta x7 el
riesgo de asma a la edad escolar.

Cuadro clínico:
Anamnesis:
Síntomas respiratorios: valorar intensidad, frecuencia, estacionalidad,
variabilidad diaria
Tos: recurrente o persistente, no productiva o seca, no asociada a IRA,
empeora durante la noche. Desencadenada por ejercicio, risa, llanto y
exposición a humo de tabaco
Sibilancias recurrentes: evidencia limitación al flujo aéreo.
Presentación frecuente en niños pequeños. Aparición durante el sueño o
con factores desencadenantes como la actividad física, risa, llanto o
exposición al humo del tabaco o contaminación ambiental, infecciones
respiratorias virales (principal en lactantes).
Dificultad para respirar (Disnea): sensación de opresión torácica
asociado a tos y/o sibilancias. Risa y el llanto son en los niños pequeños
los equivalentes del ejercicio de los niños más grandes.
Reducción de la actividad física: No corre, juega o se ríe; cansado,
pide que lo alcen. Valorar la voluntad de caminar, jugar o correr con la
misma intensidad que otros niños.
Respuesta terapéutica: tratamientos farmacológicos recibidos, dosis,
forma de administración, efectos adversos, mejoría con tratamiento
controlador durante 2-3 meses y empeoramiento al suspenderlo
Síntomas son episódicos o intermitentes, aparecen en forma variable a lo
largo del tiempo y varían en intensidad, aparecen o empeoran por la
noche o al despertarse. Suelen presentar un patrón estacional y aparecen
idependientemente de la presencia de IRAs (resfríos). La variabilidad
(fluctuación de síntomas y función pulmonar en el tiempo) puede
determinarse con la medida diaria del PEF
Exacerbaciones: características y gravedad, concurrencia al DEP,
hospitalizaciones, ingreso a UCI
Factores desencadenantes o agravantes: infecciones virales (VRS,
Rhinovirus) o bacterianas (atípicos), aeroalérgenos (polen, ácaros del
polvo, caspa animal, moho), humo de tabaco, irritantes químicos, ejercicio,
risa, emociones, estrés, polución ambiental, humedad, exposición al aire
frío, fármacos (AINEs)
Repercusiones: rendimiento y ausentismo escolar/liceal, limitación de la
actividad (juego, deporte), problemas emocionales (depresión, ansiedad),
dificultades económicas, trastorno del sueño
AP: n° gestación, control y complicaciones en embarazo, PN, EG, Apgar,
SDR precoz, talla. Comorbilidades asociadas: atopía (dermatitis atópica,
rinosinusitis alérgica), hipertrofia amigdalina, RGE, obesidad, apnea
obstructiva del sueño, alergia alimentaria, Sd de inversión de cuerdas
vocales, depresión, ansiedad
AF: asma y/o atopía en familiares 1° grado.
Examen físico: Habitualmente es normal. Tirajes, polipnea, sibilancias
Estigmas de atopía: pliegue de Denie Morgan en el parpado inferior, ojeras
violaceas suboculares, pliegue alérgico en la nariz, saludo alérgico, prurito
(ocular, cutaneo, nasal, palatino o faríngeo), rinorrea submucosa
persistente, voz nasal o amigdalina, respiración bucal, estornudos
especialmente matinales, eccema atópico, intertrigos en pliegues,
queratosis folicular, xerodermia, blefaritis
Paraclínica:
Permite la demostración de la limitación del flujo aéreo en la espiración,
reversibilidad de la obstrucción y la exclusión de otros diagnósticos
diferenciales
Radiografía de tórax: analizar las radiografías que tenga realizadas.
Puede ayudar a excluir alteraciones estructurales u otros diagnósticos
diferenciales. Útil en aquellos pacientes que no responden al tratamiento.
Pruebas de función pulmonar (PFP):
 Medida de las resistencias de la vía aérea: pletismografía, espirometría
dinámica, técnicas de oclusión simple o múltiple (Micro-Rint), u
oscilometría de impulso.
 Medida de flujos espiratorios: espirometría forzada, PFE y espirometría
forzada con chaleco.
 Estudio de los volúmenes pulmonares: técnica de diluciones de gases,
pletismografía, espirometría.
 Pruebas de provocación bronquial
Espirometría con prueba de respuesta BD: confirma el diagnóstico,
descarta diferenciales y sirve para el control evolutivo de la enfermedad.
Debe realizarse al momento del diagnóstico, antes de comenzar el
tratamiento, a los 3-6 meses de iniciado el mismo y luego periódicamente
según evolución clínica y severidad para valorar respuesta a
intervenciones terapéuticas y para determinar grado de control del asma.
Estudio normal no descarta el diagnóstico, independientemente de la
severidad.
 Obstrucción bronquial: disminución del VEF1 y relación VEF1/CVF <0,80
u 80%
 Reversibilidad: respuesta positiva o significativa a BD con Salbutamol
400mcg vía inhalatoria cuando VEF1 y/o CVF ≥ 12% y/o 200 mL respecto
al valor basal. Puede no darse la reversibilidad durante exacerbaciones
graves o infecciones víricas
 VEF1 pre-BD es el mejor parámetro para determinar adecuado control y
riesgo a futuro.
pico flujo espiratorio (PFE): se utiliza para determinar la variabilidad o
fluctuación de la función pulmonar a lo largo del tiempo, permitiendo
confirmar el diagnóstico (variabilidad >20%) previo al inicio del
tratamiento controlador, conocer el mejor valor personal luego de iniciado
el mismo, como control para valorar la respuesta al tratamiento (excesiva
variabilidad sugiere mal control) y evaluar desencadenantes..
Monitorización por largo tiempo es recomendada en asma severa o
aquellos con baja percepción de los síntomas. Registra durante 15 días 2
medidas al día (matinal y vespertina, la mejor de 3 en cada ocasión).
Prueba de provocación bronquial por ejercicio:
mide la
hiperreactividad bronquial aplicando un estímulo. Indicada en el
diagnóstico de asma inducida por el ejercicio, en niño con tratamiento
adecuado pero síntomas con el ejercicio o cuadro clínico compatible y
espirometría normal.
Evaluación de la atopía: influye en el desarrollo del fenotipo de asma
alérgica o desencadenan exacerbaciones. Permite determinar la existencia
de sensibilización a aeroalergenos (ácaros, epitelios animales, cucarachas,
pólenes, hongos) mediante la dosificación de IgE total y/o determinación
de IgE específica para alérgenos y/o pruebas cutáneas (prueba de punción
epidérmica o Prick test, siendo positiva cuando pápula ≥3mm). Indicado en
asma leve-moderada no controlada por farmacoterapia, severa cuando se
considera tratamiento por Ac monoclonales y en aquellos con alergia
alimentaria..

Diagnóstico:
Cínico: principal, se basa en la presencia de síntomas respiratorios típicos
de obstrucción bronquial como sibilancias ≥3, tos, dificultad respiratoria y
opresión del tórax. Son episódicos o intermitentes, aparecen en forma
variable a lo largo del tiempo y varían en intensidad. Aparecen o
empeoran por la noche o al despertarse, suelen ser desencadenados o
agravados por diferentes factores. Mejoran con el tratamiento controlador
y empeoran al suspenderlo. Presencia de FR. AP de atopía, AF de asma o
atopía.
Paraclínica (PFP): en <5 años no son necesarias ya que el diagnóstico
es esencialmente clínico y de exclusión de otros diagnósticos
diferenciales, son difíciles de aplicar y no son confiables en niños
pequeños. Existen PFP que se aplican en niños no colaboradores, pero no
están disponibles en nuestro medio.
>5 años las pruebas convencionales como la espirometría y el PEF, son
herramientas útiles para confirmar el diagnóstico de asma (patrón
obstructivo, reversibilidad del proceso tras administración de BD con
mejoría de la función pulmonar), demuestran la variabilidad de la función
pulmonar a lo largo del tiempo, valoran la severidad de la obstrucción
bronquial e hiperreactividad, controlan la evolución de la enfermedad y su
respuesta al tratamiento. Resultado normal no excluye el diagnóstico.
Características clínicas para evaluar la probabilidad de asma en niños <5 años:
Aumenta la posibilidad
 ≥1 de los siguientes signos:  Signos independientes de infecciones
sibilancias, tos, dificultad para virales
respirar, pecho cerrado frecuentes o  AP de afecciones atópicas
recurrentes pero episódicos  AF de atopía y/o asma
 Signos empeoran en la noche y en la  Sibilancias a la auscultación
 madrugada  Historia de mejoría de los síntomas o
 Desencadenados por ejercicio, función pulmonar como respuesta a
aeroalérgenos, frío o aire húmedo, una terapia adecuada.
emociones, AINEs
Disminuyen la posibilidad
 Inicio precoz de los síntomas, desde  Hipocratismo digital, retraso en el
el nacimiento o período perinatal crecimiento y desarrollo o signos de
 Síntomas ocurren solo ante cuadros patología cardiológica (soplo)
virales (resfríos)  Antecedentes de enfermedad
 No existen intervalos libres de pulmonar cónica
síntomas  Infecciones recurrentes: ≥2
 Falta de asociación con neumonía, ≥2 sinusitis, ≥9 otitis en un
desencadenantes típicos año
 Tos aislada, persistente, paroxística,  Hipoxemia crónica
emetizante, sin sibilancias o dificultad  Compromiso nutricional
para respirar  Examen físico respiratorio
 Tos de aparición brusca con ahogo repetidamente normal
y/o cianosis durante alimentación o  Toracopatias, tórax rígido
juego sin signos de insuficiencia  Signos pulmonares unilaterales,
respiratoria hallazgos radiológicos persistentes o
 Broncorrea, tos húmeda, productiva, alteraciones focales unilaterales
siempre catarral  Pólipos nasales
 Sibilancias asociadas a la  PEF o espirometría normal cuando
alimentación, vómitos recurrentes, hay síntomas
dolor abdominal, disfagia, estridor  Fracaso terapéutico: no reversibilidad
inspiratorio, disfonía y/o llanto con BD de medicación específica para
anómalo asma
 Sibilancias persistentes
 Esteatorrea

Algoritmo para el diagnóstico de asma sin funcional respiratorio

en <5 años:

Diagnóstico diferencial:
 Enfermedades rinosinusales: rinosinusitis, descarga posterior
 Digestivas: aspiraciones recurrentes, RGE, trastornos deglución, fistula
traqueo-esofágica
  Obstructivas del árbol traqueo bronquial: cuerpo extraño, malformación
de la vía aérea, anillos traqueales completos, traqueo-broncomalasia,
tumor endobronquial, anillo vascular
 CV: cardiopatía congénita, insuficiencia cardiaca, anillo vascular
 Bronquio-pulmonares: displasia broncopulmonar (enfermedad crónica
pulmonar del prematuro), fibrosis quística, disquinesia ciliar primaria,
bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, enfermedad intersticial
 Infecciosas e inmunológicas: Inmunodeficiencias, aspergilosis
broncopulmonar alérgica, TBC, anafilaxia
 Otros: síndrome de hiperventilación, ataque de pánico, disfunción de
cuerdas vocales, tos psicógena
Clasificación:
Según nivel de gravedad: indispensable para definir el esquema
terapéutico inicial, pero no es útil en el seguimiento. Se realiza en base a
la frecuencia, gravedad y la persistencia de los síntomas de asma y los
resultados de las pruebas de función pulmonar. No es útil en <5 años
dada la frecuencia de episodios de sibilancias vinculadas a infecciones
respiratorias, no pudiendo ser evaluados objetivamente y en los que no es
posible realizar estudio de la función pulmonar. Se valora la gravedad en
este último grupo exclusivamente por la sintomatología. La gravedad es
predominantemente leve a moderada.
Síntomas
Clasific Función pulmonar
Síntomas diurnos Exacerbaciones nocturno
ación PEF y/o VEF1
s
<1 /semana o VEF1 ≥ 80% del
asintomático predicho
Leves, de corta
Intermi Buena tolerancia al ≤2 veces/ Variabilidad PEF
duración, 4-8 crisis
tente ejercicio mes <20%
al año
Sibilancias si PEF normal entre
esfuerzo intenso exacerbaciones
VEF1 ≥ 80% del
Persist
>1 /semana Pueden afectar >2 veces/ predicho
ente
pero <1 /día actividad y sueño mes Variabilidad PEF 20-
leve
30%
≥2 veces/ sem,
Persist VEF1 60-80% del
duran días
ente >1 vez/ predicho
Diarios Afectan actividad y
modera semana Variabilidad PEF
sueño
da >30%
BD ≤3 días/ semana
Diarios, continuos Frecuentes con VEF1 <60% del
Persist
(varias veces al limitación de Frecuente predicho
ente
día), sibilancias con actividad y sueño s Variabilidad PEF
severa
esfuerzos mínimos BD >3 días/ semana >30%
Considerar ≥1 de los criterios mencionado, con al menos 1 criterio de mayor severidad
pasa a la categoría siguiente

Según grado de control alcanzado en la evolución: útil en el seguimiento

luego de instaurado el tratamiento preventivo. Presencia de crisis
asmática clasifica directamente como asma no controlada. El adecuado
control mejora calidad de vida, disminuye riesgo de exacerbaciones y
deterioro de función pulmonar
Grado de control:
Parcialme
Presencia en las 4 últimas No
semanas de:
Control nte
controla
ado controlad
do
o
Síntomas diurnos >2 veces por Ninguno Presencia Presencia
 semana
Algún despertar por asma de
de 3-4
Medicación de rescate >2 veces 1-2
síntomas
por semana síntomas
Limitación en la actividad física

Niveles de control del asma en >5 años:

Parcialmente
Controlada No
controlada
Características (todos los controlada
(1 en cualquier
siguientes) (≥3)
momento)
Síntomas No o ≤2 por
>2 por semana Continuos
diurnos semana
Limitación
No o ≤ 1 al mes Algunas Importantes
actividades
Síntomas
Alguno
nocturnos No o ≤ 1 al mes Semanales
>1/mes
(despertares)
Necesidad de
No o ≤2 por
medicación de >2 por semana Diario
semana
rescate
Función <80% del valor
pulmonar predictivo o mejor
Normal ≥80% <60%
(PEF o VEF1) valor personal (60-
80%)

Niveles de control del asma en <5 años:

Controlada Parcialmente controlada No controlada
Características (todos los (1 presente en cualquier (≥3 de los
siguientes) momento) anteriores)
Ninguno o ≤2 por >2 por semana
semana, duran (duran horas o
Síntomas >2 por semana (cortos y
minutos y recurren,
diurnos responde rápido a BD)
responde rápido respuesta total o
a medicación BD) parcial)
No (el niño es Alguna (puede tener tos,
Limitación de activo, corre sibilancias o dificultad Alguna (ídem
las actividades juega sin respiratoria como ejercicio anterior)
limitación) intenso o risa)
Algunos (tos nocturna,
Síntomas No (no tos
despertares con tos, Algunos (ídem
nocturnos nocturna) o
sibilancias o dificultad anterior)
(despertares) ≤1 al mes
respiratoria)
Necesidad
<2 días por >2 días por
medicación de >2 días por semana
semana semana
rescate
Tratamiento:
Abordaje integral, individualizado, a largo plazo, asado en el tratamiento
farmacológico escalonado ajustado, medidas de control ambiental,
educación, supervisión y monitorización de la respuesta terapéutica.
Objetivos: controlar los síntomas, prevenir exacerbaciones y muertes por
asma, obtener una función pulmonar lo mejor posible, mantener una
actividad física normal, evitar efectos adversos de la medicación
El tratamiento de mantenimiento del asma incluye 2 componentes:
No Farmacológico: Consiste en eliminar o minimizar FR modificables.
Implica el control ambiental de estímulos proinflamatorios, educación para
el automanejo y el control, y el tratamiento de comorbilidades. Mejora
adherencia al tratamiento, control de la enfermedad y calidad de vida,
reduce exacerbaciones, uso de medicación de rescate, consultas en DEP,
hospitalizaciones, ausentismo y despertares nocturnos.
Educación del paciente y su familia:
 Aspectos básicos del asma, reconocimiento de los síntomas de la
enfermedad (tos, sibilancias), identificación de síntomas de
agravamiento (dificultad respiratoria, frases cortas)
 Información sobre el tratamiento farmacológico: acción de cada
medicamento, diferencia entre los preventivos y los de rescate, mitos y
temores sobre efectos adversos
 Enseñanza de habilidades: manejo del dispositivo inhalador, técnica
correcta teniendo en cuenta la edad, uso de inhalocámara e higiene de
la misma, uso del PEF
 Enseñanza en autocontrol: plan de acción escrito (tratamiento
controlador, detección precoz del agravamiento del asma, cuando
iniciar medicación de rescate, dosis, durante cuánto tiempo, cuando
consultar en DEP), Test de control del asma (ACT) en >4 años es un
cuestionario autoadministrado que valora el grado de control en el
último mes, autocuidado por síntomas, monitorización PEF diario
 Fomentar inmunizaciones:
 Vacunación antigripal: en niños >6 meses con diagnostico
confirmado o sospecha de asma independiente de su severidad
clínica.
 Vacunación antineumocóccica 23V: niños > 2 años con diagnostico
confirmado o sospecha de asma persistente, independientemente si
recibió antineumo 13V y se indica por única vez.
 Valoración de la calidad de vida: estimular la práctica de ejercicio físico
(el menos asmogénico como natación y remo), promover hábitos de
vida saludables, evitando la obesidad y sedentarismo
Identificación y control de desencadenantes, manejo de comorbilidades:
 Evitar exposición al humo de tabaco
 Adelgazamiento en obesos: plan de alimentación adecuado,
incrementar ejercicio. Mejora los síntomas, función pulmonar y reduce
los requerimientos terapéuticos
 RGE (IBP), rinitis alérgica (antihistamínicos orales, corticoides
intranasales o ambos)
 Evaluar y tratar adecuadamente enfermedades psiquiátricas: asocia
peor control de los síntomas, dificultades en la adherencia, peor calidad
de vida, mayor frecuencia de las crisis
 Identificar y evitar alergia alimentaria y a medicamentos (asma inducida
por AINEs): se producen reacciones más severas en asmáticos y la
anafilaxia puede presentarse como asma grave
 Evitar la exposición a otros alérgenos a los que están sensibilizados:
estufas a leña, polución, etc
Farmacológico: Se dispone de 2 tipos de fármacos para tratar el asma:
Rescate: broncodilatadores agonistas β2- adrenérgicos de acción corta
(SABA). Indicado en el tratamiento de la crisis asmática y como prevención
de la broncoconstriccion inducida por ejercicio al administrarlo 10-15 min
antes. Reducción o idealmente eliminar la necesidad de salbutamol
inhalatorio en el manejo constituye el éxito terapéutico en el control de la
enfermedad
Control o mantenimiento: corticoides inhalados (CI) o sistémicos,
antagonistas de receptores de leucotrienos (ARLT), broncodilatadores
agonistas β2- adrenérgicos de acción larga (LABA), omalizumab. Reducen
la inflamación e hiperreactividad bronquial, mejoran los síntomas, reducen
el riesgo de crisis y evitan la perdida de función pulmonar. Administrar
precozmente, diario y por periodos prolongados.
 Indicaciones: asma persistente no controlada en función de la
frecuencia y gravedad de los síntomas <4 años si SABA >2 veces por
semana en el último mes, >4 episodios de sibilancias en el último año e
IPA + y al menos 2 exacerbaciones que requirieron corticoides
sistémicos en los últimos 6 meses
Preferencial la vía inhalatoria para la mayoría de los medicamentos
utilizados dado que logran un mayor deposito pulmonar con un menor
riesgo de efectos adversos sistémicos.
Corticoides inhalados (CI): Beclometasona, Fluticasona, Budesonida
Indicaciones: 1° línea en el control del asma persistente, iniciar con dosis
bajas en función de la categoría de gravedad, por 3-6 meses ajustando el
tratamiento a la respuesta clínica. Dosis altas por periodos prolongados no
presentan mayores beneficios y asocian mayores efectos adversos
sistémicos
Efectos: antiinflamatorios, reducen inflamación bronquial, secreciones
bronquiales y el edema. Mejoran los síntomas y función pulmonar,
reducción del riesgo, severidad y frecuencia de exacerbaciones y
hospitalizaciones, mejoran la calidad de vida, reduce los síntomas
producidos por el ejercicio
Precauciones: TBC pulmonar activa o quiescente, infecciones fúngicas,
infecciones virales de las vías respiratorias, boca y ojos; disfunción
hepática grave; combinación con TARV aumenta Sd Cushing
Efectos adversos: dependientes de la edad, dosis administradas y
duración del tratamiento. Se han reducido con el uso de espaciadores o
inhalocámara e higiene de la cavidad bucal
 Locales: disfonía, tos irritativa, candidiasis orofaríngea, fragilidad capilar
 Sistémicos (tratamientos prolongados a dosis elevadas): supresión
temporal del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, retraso del
crecimiento, disminución de la DMO, glaucoma, cataratas, aumento de
peso.
Evaluación periódica: si persisten sintomáticos luego de 2-3 meses de
iniciado el tratamiento evaluar la técnica inhalatoria, adherencia,
exposición persistente a desencadenantes, consumo de AINEs, existencia
de comorbilidades que puedan estar incidiendo en la mala evolución o
considerar la posibilidad de diagnósticos diferenciales. Una vez descartado
lo anterior, considerar aumentar la dosis de CI, realizar cambio (ARLT o
LABA, según la edad) o derivar a especialista
Ningún CI ha demostrado ser superior Dosis diaria
a otros en seguridad y eficacia. Fármaco
(mcg/d)
Disponibles en IDM o inhalador de Medi
Baja Alta
polvo seco (IPS) a
Beclometaso 100 200- >400
Antileucotrienos (ARLT): na 400
Montelukast Budesonide 200 500- >100
Indicaciones: 1000 0
Fluticasona 100 200- >400
 Asma persistente leve a moderada
(IPS) 400
en niños >6 meses no controlados
adecuadamente con CI y en quienes los SABA a demanda no permiten
un control clínico adecuado del asma. Asociados a CI pueden reducir la
dosis de los mismos
  Asma persistente leve en >2 años, sin historial reciente de crisis graves
que hayan requerido el uso de corticoides orales y que no son capaces
de utilizar CI o no los aceptan (no hay adherencia)
 Profilaxis de broncoconstriccion inducida por ejercicio en niños > 2 años
 Rinitis alérgica estacional asociada a asma en niños > 2 años o perenne
en > 6 meses. En estos casos, se pueden asociar CI + ARLT
Mecanismo de acción: antiinflamatorios que interfieren en la producción
de leucotrienos (inhibiendo la lipooxigenasa) o siendo antagonistas de los
receptores de los leucotrienos. Reducen los síntomas, mejoran la función
pulmonar, disminuyen los requerimientos de Salbutamol, disminuyen la
frecuencia y severidad de las exacerbaciones y disminuyen la
broncoconstricción secundaria a ejercicio. Son menos efectivos que los CI
en su capacidad antiinflamatoria
Administración: VO, diaria, en la noche y alejado de los alimentos 1-2hs

Efectos adversos: son raros, cefalea, dolor abdominal, diarrea,

hiperquinesia, erupción cutánea, sed, hiperactividad. Menos frecuentes
son RH, anafilaxia, vasculitis autoinmune, infiltración eosinofílica hepática,
transaminitis, colestasis, síntomas psiquiátricos (agitación, agresividad,
ansiedad, alteración del sueño, Fármac
alucinaciones, depresión, Dosis
o
pensamiento y conductas suicidas) 6 meses-5 6-14 >15
Montelu años años años
kast 4 mg 5 mg 10
mg
ANTICOLINÉRGICOS: Tiotropio
Mecanismo de acción: antagonista muscarinico de larga acción (LAMA).
Mejora la función pulmonar y disminuye las crisis

Indicación: como alternativa de tratamiento controlador en ≥ 12 años

Administración: 5mcg en una sola dosis diaria.
Efectos adversos: xerostomia, irritacion laringea, retencion urinaria
Broncodilatadores β2 agonistas de Acción Corta (SABA):
Salbutamol
Mecanismo de acción: estimulación de los receptores β2 a nivel de las
células del músculo liso bronquial ocasionando relajación del mismo
determinando broncodilatación de la vía aérea central y periférica,
disminución de la liberación de histamina y leucotrienos, favorece la salida
de agua de las glándulas mucosas bronquiales, estimula el clearence
muco-ciliar, disminución de la permeabilidad microvascular, efecto
antiinflamatorio
Efectos adversos: disminución transitoria de la PO2 por alteración V/Q,
temblor muscular, taquicardia, inquietud, ansiedad, hipopotasemia,
hipeglicemia, acidosis láctica, prolongación intervalo QT,
hiperexcitabilidad, HTA
Terapia combinada- Corticoides inhalados asociados a BD β2-
agonistas de Acción Prolongada (CI + LABA):
Fluticasona-Salmeterol, Budesonida-Formoterol
Indicación: en niños >5 años con asma persistente moderada o severa no
controlada con dosis bajas a medias de CI. Se utilizan como tratamiento
de mantenimiento y rescate (estrategia SMART).
 Mecanismo de acción: broncodilatadores estimulan receptores β2 de la vía
aérea causando relajación del músculo liso bronquial, aumentan la
depuración mucocilar y disminuyen la permeabilidad vascular. Al ser
selectivos sobre los receptores β2 tienen acción broncodilatadora con
mínimos efectos cardíacos y potencian los efectos de los CI. Efecto dura
12 hs. Mejoran los síntomas, función pulmonar, previenen la
broncoconstricción inducida por ejercicio, reduce exacerbaciones y
necesidad de GC sistémicos.
Generalmente son bien tolerados y están disponibles tanto en IDM como
en IPS.
Retirar en forma gradual cuando el paciente tiene controlados los
síntomas, ya que su suspensión brusca, aumenta el riesgo de crisis
severa.
Fármac Concentración de CI dosis
o baja y LABA (mcg)
Fluticas 50 / 25
ona/ 125 / 25
Salmete 250 / 25
rol
Budeso
nida/ 80 / 4,5
Dispositivos Formote 160 / 1,4 disponibles
para el uso rol inhalatorio de
los fármacos antiasmáticos:
Aerosoles Polvo seco Nebulización
Transportables, pequeño No precisan coordinación No requieren coordinación
tamaño No requieren espaciador de un esfuerzo inspiratorio o
Fácilmente accesibles Incrementan deposito del uso de propelentes
Precisan flujo inspiratorio pulmonar 25-35% Capacidad de administrar
bajo Dosis liberada es distintos fármacos juntos y a
Ventaja Acción terapéutica más uniforme altas dosis
s rápida y efectiva con Adecuados a partir de 6 Compatible con
dosis menores años oxigenoterapia y ventilación
Pueden utilizarse en Informan de dosis que asistida
ventilación mecánica quedan disponibles Proporciona humidificación
Menores efectos de VA
adversos
Requieren de Activados por alto flujo Administración errática por
inhalocámara o inspiratorio (difícil de mal ajuste de la mascara
espaciador para mejor conseguir <6 años) Escaso control de la dosis de
absorción y distribución Mayoría contiene lactosa fármaco inhalado
del fármaco como transportador Mayores efectos adversos
Desvent
Deposito pulmonar 10% No puede usarse en Deposito pulmonar 12%
ajas
No informan sobre dosis ventilación mecánica Equipo poco transportable
disponible
Dosis varia sino se agita
adecuadamente el
dispositivo

IDM

Los inhaladores de dosis medida (IDM) se utilizan con cámaras

espaciadoras (inhalocámara), que tienen máscara facial hasta los 4 años y
boquillas en >4 años.
Anti-IgE- Omalizumab:
Mecanismo de acción: anticuerpo monoclonal anti IgE que se une a la IgE
impidiendo que la misma se una a sus receptores en mastocitos y
basófilos, interfiriendo en la respuesta inflamatoria. Reduce las crisis,
hospitalizaciones, mejoría de la función pulmonar y de la calidad de vida,
puede recudir la dosis de CI
Indicación: >6 años con asma persistente alérgica severa no controlada
con el tratamiento convencional y por especialista, con el fin de disminuir
los síntomas alérgicos y las reacciones inflamatorias asociadas con la
exposición natural a alérgenos reduciendo la gravedad de la enfermedad.
También frente a pacientes con otras enfermedades mediadas por IgE o
alérgicos (rinitis alérgica, conjuntivitis e hipersensibilidad a heminópteros).
Administración: dosis depende del peso del paciente y nivel de IgE 0,016
mg/kg/IgE SC c/ 14-28 días
Efectos adversos: dolor local, angioedema, anafilaxia, artralgias, mialgias,
hipotensión, cefaleas, náuseas, rash, fiebre, angeitis granulomatosa,
trombocitopenia
Estrategia terapéutica preventiva o de mantenimiento:
Según nivel de gravedad:
① Asma intermitente (40% de los casos):
 Pacientes con síntomas diurnos ocasionales (< 2/mes), de corta
duración (horas), sin sintomas nocturnos y función pulmonar normal. No
requieren tratamiento de mantenimiento reglado en forma diaria (CI).
Recomendado la medicación de rescate a demanda
 SABA (Salbutamol, Fenoterol) a demanda
 Consideraciones: si requerimiento de BD es frecuente o exacerbaciones
son graves, la enfermedad será reclasificada como asma de mayor
gravedad
② Asma persistente leve (30%):
 Síntomas más frecuentes, presencia factor de riesgo de crisis como VEF
bajo o crisis asmática en el último año que necesitó corticoides orales.
Requieren tratamiento controlador
 CI diario en dosis bajas (2 dosis diarias o 1 puff c/12hs) + SABA a
demanda
Alternativa: ARLT (Montelukast) en pacientes >6 meses que rechazan el
tratamiento con CI o presenta rinitis alérgica concomitante
Terapia combinada: CI/LABA dosis bajas en adolescentes.
③ Asma persistente moderada (25%):
 1 o 2 controladores + SABA a demanda
 Niños <5 años: CI dosis medias + Salbutamol a demanda
 Niños 6-11 años: CI dosis medias + Salbutamol a demanda. Si no
se logra control con dosis medias de CI derivar a neumólogo
 Adolescentes: CI dosis bajas/LABA + Salbutamol a demanda o
dosis bajas de Budesonide/Formoterol como mantenimiento y
rescate (estrategia SMART), con el fin de lograr un mejor control
de la enfermedad sin incrementar en forma significativa la dosis
de CI
 Alternativa:
 Niños <5 años: CI dosis bajas + ARLT (Montelukast) + SABA a
demanda. Si no hay respuesta favorable, se sugiere suspender
ARLT y derivar a neumólogo pediatra
 Adolescentes: Ci dosis bajas o medias + ARLT
④ Asma severa (5%):
 Caracteriza por síntomas diarios diurnos y nocturnos
 <5 años: Tratamiento controlador + derivación a neumólogo pediatra
 >5 años: ≥2 controladores + SABA a demanda
 Niños 6-11 años: referir a evaluación y tratamiento por neumólogo
pediatra
 Adolescentes: CI dosis bajas/Formoterol (mantenimiento y rescate)
o CI dosis medias/LABA + Salbutamol a demanda. La elección
dependerá de lo elegido en el escalón anterior, pudiendo pasar a CI
dosis altas/LABA o CI dosis medias o altas/ LABA + ARLT.
Considerar agregar antileucotrienos con el fin de evitar incrementar
la dosis de CI o la prescripción crónica de corticoides orales. Otra
opción es el Tiotropio en pacientes con historia de exacerbaciones
frecuentes

Según grado de control:

Ajustar el tratamiento según los síntomas y función pulmonar.
Control adecuado: mantenido por al menos 3 meses y si no existen
factores de riesgo podrá comenzarse el descenso del tratamiento. Se
puede retirar el tratamiento preventivo cuando el asma está controlada
con la mínima dosis efectiva posible de medicación durante al menos 1
año y si no hay factores de riesgo de crisis. Si ha presentado crisis graves,
debe ser reclasificado como asma persistente por lapso de 1 año y no se
aconseja suspender el tratamiento con CI en dosis bajas.
Parcialmente controlado o no controlado: considerar subir el nivel o
escalón de tratamiento cuando los síntomas permanecen sin control, si
hay crisis o factores de riesgo de crisis.
Considerar que previo a modificar la clasificación de gravedad o
determinar fracaso terapéutico, se debe revisar el diagnóstico, evaluar
comorbilidad, técnica inhalatoria adecuada y adherencia.
Tratamiento escalonado del asma según nivel de gravedad en niños <5
años
Escal Fármaco Controlador Fármaco
Evaluación y ón Rescate
cumplimiento ① Sin fármaco controlador
de la técnica 1° elección: CI diario dosis baja
inhalatoria ② Alternativa: ARLT, CI
Control ambiental. intermitente
Broncodilata
1° elección: CI diario dosis
Control de dor β2
media
síntomas y de ③ adrenérgico
Alternativa: CI dosis baja +
efectos adversos de acción
ARLT
a los corta (SABA)
1° elección: continuar el
fármacos. a demanda
tratamiento controlador que
Evaluar ④ venía realizando +
preferencias del Derivación a neumólogo
niño y su familia. pediatra

Tratamiento escalonado del asma según nivel de gravedad en niños >5

años
Esca Fármaco Controlador Fármaco
lón Rescate
Sin fármaco controlador
① SABA a demanda
Alternativa: CI dosis bajas
 1° elección: CI dosis baja
② SABA a demanda
Alternativa: ARLT
SABA a demanda
1° elección: CI dosis baja / LABA o
o
③ CI dosis medias (6-11 años)
CI dosis baja/
Alternativa: Ci dosis bajas o medias + ARLT
Formoterol
SABA a demanda
1° elección: CI dosis media-alta/ LABA
o
④ Alternativa: CI dosis media-alta + ARLT o
CI dosis baja/
Tiotropio (>12 años)
Formoterol
SABA a demanda
1° elección: referir a evaluación y tratamiento
o
por especialista para que agregue Tiotropio,
⑤ CI dosis baja/
Omalizumab
Formoterol
Alternativa: dosis bajas de corticoides orales

Factores de riesgo de crisis asmáticas:

 Síntomas de asma no controlada
 Uso frecuente de salbutamol: mayor mortalidad si usa >1 cannister al
mes
 No uso de CI o los utiliza en forma incorrecta por mala técnica o no
adherencia al tratamiento
 VEF bajo, especialmente < 60%
 Gran reversibilidad con el salbutamol
 Problemas psicológicos o SEC importantes
 Exposición al humo de tabaco o alérgenos en caso de sensibilización
 Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, alergia alimentaria
confirmada
 Eosinofilia en sangre o esputo
 Embarazo
 Internación en CTI o AVM por asma
 >1 crisis severa en el último año

Evaluación del tratamiento de control en cada consulta:

 Revalorar 8-12 semanas posteriores al inicio del tratamiento para
determinar nivel de respuesta a la medicación, luego cada 6 meses
ajustando la medicación hasta llegar al mínimo de medicamentos
suficientes para lograr un buen control
 Determinar la necesidad de tratamiento preventivo de acuerdo a
clasificación de control del asma
 Evaluar adherencia, técnica inhalatoria y dispositivo utilizado
 Evaluar el reconocimiento de los síntomas
 Educación para evitar desencadenantes ambientales
 Inmunizaciones

Criterios de derivación para interconsulta con especialista:

Neumólogo pediatra:
 Dificultad en confirmar el diagnóstico de asma: síntomas o signos
atípicos que puedan orientar a un diagnóstico diferencial, expectoración
crónica con imágenes radiológicas cambiantes que puedan sugerir
diagnósticos alternativos y/o comorbilidades, síntomas respiratorios
desde el nacimiento
  Evolución tórpida (mal control de su enfermedad), independiente de la
severidad, a pesar de buena adherencia al tratamiento y técnica
inhalatoria adecuada
 Asma persistente, moderada y severa
 Factores de riesgo de muerte por asma
 Exacerbación severa con ingreso a UCI (IOT o ventilación no invasiva)
 Presenten dificultades para la adherencia al tratamiento, pertenezcan a
familias con dinámica compleja, tengan dificultades para el automanejo
de la medicación
 Todo paciente <5 años con >1 fármaco controlador en forma crónica
 Condiciones en que deben ser enviados: pedido de consulta escrito, MC
por el que es enviado el paciente, breve resumen de la HC, exámenes
realizados previamente
Alergista:
 Crisis asmática severa desencadenada por alérgenos alimentarios.
 Anafilaxia.
 Asma grave que requiera tratamiento con anticuerpos monoclonales.
 Asmáticos con indicación de inmunoterapia