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Tema 8: Neumotórax.
Es la presencia de aire en el espacio pleural. Puede ser
espontáneo (sin traumatismo torácico previo) o traumático.
Dentro de los traumáticos encontramos los penetrantes
(puñalada) y los cerrados; otro tipo son los yatrógenos
producidos por técnicas como la toracentesis,
cateterización vías centrales, etc. Si la presión intrapleural
es positiva en todo el ciclo respiratorio se llama
neumotórax a tensión y es una urgencia vital.

Clasificación:

1. Espontaneo.
a. Primario.
b. Secundario.
-Enfermedad de la vía aérea.
-Infecciosas.
-Enf. Intersticial.
-Enf. De tejido conectivo.
-Cáncer.

-Neumotórax espontáneo primario: suele deberse a la rotura de ampollas pleurales apicales, espacios quísticos
pequeños que se encuentran dentro o inmediatamente debajo de la pleura visceral. El neumotórax espontáneo
primario es casi exclusivo en fumadores, lo cual indica que esos pacientes tienen una neumopatía subclínica.
Casi 50% de los sujetos con neumotórax espontáneo primario inicial tiene una recurrencia. El tratamiento para
el neumotórax espontáneo primario es la aspiración simple. Si el pulmón no se expande con ésta, o si el paciente
tiene un neumotórax recurrente, está indicada la toracoscopia con colocación de grapas en las ampollas y
abrasión pleural. La toracoscopia o toracotomía con abrasión pleural tiene éxito en casi 100% de los casos en la
prevención de recurrencias.

-Neumotórax espontáneo secundario: se presenta en pacientes con enfermedad pulmonar, sobre todo EPOC,
fibrosis pulmonar idiopática o secuelas de tuberculosis. Suelen ser mucho más sintomáticos que los anteriores y
de evolución más tórpida. El tratamiento inicial debe ser más agresivo (tubo de tórax y/o pleurodesis). Si el
paciente no está apto para la intervención quirúrgica o se rehúsa a ella, entonces se intenta la pleurodesis con
inyección intrapleural de un esclerosante, como la doxiciclina.

-Neumotórax traumático: es frecuente el hemoneumotórax. El tratamiento consiste en colocar dos tubos de

drenaje simultáneamente, uno superior (para evacuar aire) y otro inferior (para evacuar sangre). En el
neumotórax traumático abierto es típico encontrar un bamboleo mediastínico.

-Neumotórax a tensión: este trastorno suele originarse durante la ventilación mecánica o con los esfuerzos de
reanimación. La presión pleural positiva es un riesgo para la vida, ya que la ventilación está gravemente dañada
y la presión positiva se transmite al mediastino, lo cual da lugar a decremento del retorno venoso al corazón y
gasto cardiaco reducido. La dificultad de la ventilación durante la reanimación o las presiones inspiratorias
máximas aumentadas en el curso de la ventilación mecánica indican este diagnóstico. Éste se establece cuando
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se encuentra un hemitórax agrandado sin ruidos respiratorios y desviación del mediastino al lado contralateral.
El neumotórax a tensión debe tratarse como una urgencia médica. Si no se alivia la presión en el espacio pleural
es probable que el paciente muera por gasto cardiaco inadecuado o hipoxemia marcada. Se inserta una aguja
gruesa dentro del espacio pleural a través del segundo espacio intercostal. Si después de la inserción de la aguja
salen por ella grandes cantidades de gas, se confirma el diagnóstico. La aguja debe dejarse en su sitio hasta
poder instalar un tubo de toracostomía.

-Neumotórax catamenial: se produce coincidiendo con el ciclo menstrual. Su mecanismo de producción es

incierto, pero no suele aparecer durante el embarazo y la lactancia, por lo que la amenorrea es probablemente
el factor más eficaz para evitar este tipo de neumotórax. El tratamiento convencional de pleurodesis y
hormonoterapia tiene una elevada tasa de fracasos. En pacientes que requieran histerectomía o anexectomía
por otro motivo, este tratamiento sería la solución definitiva.

Epidemiologia:

• El Espontáneo más frecuente entre los 10 y 30 años.

• El Riesgo aumenta 7 veces en fumadores.
• Más frecuente en sexo masculino.

Fisiopatología:

En cuanto a la fisiopatología, es la presencia de bulas

enfisematosas que es la dilatación de las estructuras
alveolares o de los bronqueolos terminales, generalmente
en los bronquiolos de tercer orden. Hay hiperextensión de
estos bronquiolos, inflamación o un desbalance en la
frecuencia inflamatoria y ocurre un desgarro de la pleura
visceral que muchas veces es espontaneo, sin causa
aparente.

Una de las cosas que están más claras es la presencia de bulas enfisematosas que causan una ruptura, muchas
veces son espontaneas y son más frecuentes en pacientes con estas enfermedades congénitas, cuando el
paciente es menor de 30 y en los pacientes eboticos. Pero allí ya estaríamos hablando de un neumotórax
espontaneo debido a una enfermedad subyacente. Dependiendo de la magnitud va a haber alteraciones en la
ventilación perfusión. Dependiendo de la cantidad de aire que este comprimiendo, porque lo que se produce es
comprensión del parénquima pulmonar.

Disminución de la capacidad vital e Hipoxemia.

Clínica: todo va a depender de la cantidad de aire que entre.

 Dolor pleurítico
 Disnea.
 10% tos. Generalmente seca.
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 Signos clínicos: se compara la cantidad de aire y la cantidad de liquido

-Hipoexpansibilidad.
-Hiperresonancia. Porque no hay aire.
-V.V. Abolidas vibraciones vocales.
-M.V.: Abolido murmullo versicular.

Del lado izquierdo neumotórax. Vemos el contorno marcadamente blanco

y la otra parte de la radiografía completamente negra y eso es un
neumotórax más de un 50%.

En el neumotórax a tensión: es muy típico de trauma. Es difícil que sea por bula, porque la presencia de bula
casi siempre se ve más en el ebotico y la clínica es más insidiosa. En el neumotorax atención generalmente es
por ruptura de costillas, de arcos costales bilaterales. Va haber entrada brusca de aire, mucha cantidad y se
produce una compresión inclusive del mediastino. Cuando esto ocurre estamos hablando de las principales
estructuras, los hilios pulmonares, también aorta y sus ramas y vamos a tener inmediatamente signos de shock.
 Taquicardia sinusal.
 Hipotensión.
 Cianosis.

Esta descrito que ocurre normalmente en los traumatismos cerrados.

Cuando es así el paciente llega con los signos de shock.

Cuando el neumotórax es bilateral hay que actuar de forma inmediata

el paciente no aguantaría traslado. Por eso es importante reconocer
los signos.

Diagnóstico:

Se sospecha mucho cuando el traumatismo es en tórax. Generalmente esto viene acompañado de hemotórax
por fracturas costales porque ocurre un desgarro de las estructuras nerviosas y las venas y arterias.

 Clínica.

 Rx simple de Tórax. Paciente estable una Rx simple. Vamos a ver:

-Una separación de 1 cm o menos de las superficies pleurales = Neumotórax de 15%.

-Separación de 2 a 2.5 cm. = Neumotórax de 30%.
 TAC de Tórax: se hace con paciente de sospecha que puede hacer
enfermedad bulosa. Paciente ebotico, paciente buloso congénito.
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15% 30% 70%

-Izq. flecha rojita nos muestra la línea que indica pulmón colapsado.

-Derecha. Punticos blancos…. Imagen de mala calidad.

Otra prueba que podemos hacer es una toracentesis

diagnostica. Introducimos la inyectadora, el embolo y el
retrocede y vemos burbujas en la inyectadora. Esa es una
manera también de comprobar un neumotórax.

En cuanto al tratamiento tenemos 5

principios primero la eliminación del
aire. Reducir las fugas de aire; en
enfermedades bulosas no vamos a
tener un parénquima normal,
entonces este parénquima
generalmente forma fistulas
broncopleurales.

Tratamiento:
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 Tratamiento conservador todos los neumotórax de un 15% con

solo ejercicio respiratorio como triflo por ejemplo, el aire se
absorbe, también cuando el líquido es poco. Se observa el
paciente unas 24-48h generalmente hay reexpansión. Deben ir a
TAC y si es espontaneo se debe saber porque le dio.

 Punción aspirativa en NT de 30% que el paciente tenga

contraindicación o porque hay pacientes que se niegan a la
colocación del tubo. No es lo más frecuente.

 Drenaje torácico con colocación de sonda pleural esta es la

conducta a seguir en un NT más de 30%. También en pacientes
jóvenes para saber la extensión se les manda a hacer TAC.

 Tratamiento quirúrgico se amputa el pulmón más

afectado, dependiendo del paciente, de la localización del
daño. Pasa igual en las bronquiectasias. Actualmente esto
se realiza por una videotoracoscopia. En muchos de estos
pacientes se realizan pleurodesis químicas. También se
hacen decorticaciones pulmonares.

Entonces aquí vemos, en el neumotórax

espontaneo primario, se hace una aspiración y si el
paciente mejora se da de alta si se lleva control
ambulatorio sino, vamos a hacer un drenaje
torácico, si no hay reexpansion vamos a considerar
que haya una fuga, si no hay reexpansion a las 48h
de ese NT debe haber fuga. Se busca la fuga, con
técnicas radiológicas para uno ubicar; se introduce
a través del tubo con simple alcohol yodado y se
toma la Rx o se coloca algún contraste. Pero para
la fistula es muy fácil de comprobar porque
cuando ud le dice al paciente que respire, el
burbujeo es permanente en los pleurovacs como
con la inyectadora. Muchas veces a esta fuga se le
coloca aspiración, se le coloca doble sello de agua,
y muchas veces con una aspiración de 24-48h la
fistula cede. Simplemente se hacen lavados a
través del tubo con alcohol yodado y puedes
mejorar la fistula también.

Cuando todos estos procedimientos químicos no

funcionan ya es hora de que el cirujano haga una
videotoracoscopia.
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 Cuando es por accidente casi siempre es hemoneumotorax.

 Si es paciente ebotico si puede ser espontaneo. Aquí no se sospecha de derrame, pero para eso se usa el
estetoscopio y la palpación.
 En un NT de 50% el paciente le da tiempo de viajar hasta 1h en forma segura sin que se le haga nada.
 Con sonda nasogástrica se puede drenar el paciente, pero con distintas técnicas. Aquí ella lo hacía. Con
frascos de mayonesa hacia la trampa de agua también las ha hecho con bolsa.
 Siempre va a ser en 5to espacio intercostal cuando se va a drenar un hemoneumotorax.
 Si es un paciente que usted va a trasladar y usted solamente le va a hacer una punción aspirativa para
mejorar los signos vitales del paciente, disminuir la disnea y el compromiso hemodinámico que ese paciente
pueda llegar a hacer, se hace en 2do espacio intercostal con línea medio clavicular. Aquí es mucho más
cómodo, menos doloroso. Ella haría esto.
 Una vez que ud le haga eso a un paciente y hay que trasladarlo váyase usted con él.
 Dijo que este cuento lo echa en todas las clases de NT. Paciente diabético de ella con Hemoneumotorax
bilateral con fracturas inestables de 7 arcos costales, con tórax inestable, llegaron al hospital, lo intubaron,
lo conectaron al ventilador, porque ese tórax tiene que quedar completamente en reposo porque no hay
pared. En ese tiempo se pseudo suturaban las costillas en esos casos, ósea se unían las costillas con unos
alambres porque la fractura era anterior y posterior de la costilla. Así le estabilizaron el tórax. Ese paciente
estuvo como 6 meses hospitalizado. Y en una cirugía reconstructiva porque hizo una gangrena fue que
murió y ella lloro mucho porque no creía que el después de superar ese accidente, muriera ahí. Pero para
ella esa vez eso fue un milagro.
 En pacientes con NT el RCP depende si tiene fractura o no, el paciente se debe intubar. Todo es
dependiendo de la emergencia, cada caso es distinto.

Caso Clínico NT Espontaneo: Se trata de un paciente varón de 28 años de edad, con antecedentes de salud,
hábitos tóxicos (fumador de 10-12 cigarrillos al día) y sin alergias medicamentosas. Acude al Servicio de
Urgencias en horas tempranas de la mañana refiriendo que “se le bajó la tensión”, que tiene un dolor en el
pecho, en el hemitórax derecho, de aparición brusca, le falta el aire y “le cuesta hablar”. En la exploración física
se constata un paciente con disfonía, que deambula lentamente adoptando una posición antiálgica; presenta
orofaringe normal, leve palidez y frialdad cutánea. En la auscultación respiratoria se percibe abolición del
murmullo vesicular del hemitórax derecho, mientras que la auscultación cardíaca es normal y presenta un
abdomen blando, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias, ni signos de irritación peritoneal. El examen
neurológico también resulta normal, sin cianosis, ni polipnea. En la toma de constantes presenta una tensión
arterial de 104/61 mmHg, frecuencia cardiaca de 64 lpm, saturación de O2 del 96% y una temperatura de 36 oC.
Se procede a canalizar vía venosa y se le administra oxígeno mediante gafas nasales a 2 l/min. Se indica
radiografía de tórax anteroposterior y lateral en la que observamos neumotórax derecho con retracción total de
dicho pulmón (fig. 1). Se procede a llamar a una ambulancia medicalizada para traslado a centro hospitalario.

Caso Clínico NT a tensión: Varón de 29 años, sin antecedentes de interés ni alergias conocidas. Consumidor
habitual de cannabis (1cigarrillo/día), no refiere otros hábitos tóxicos. Hábito atlético (practicante habitual de
escalada).Acude al Centro de Urgencias Extrahospitalario El Molar por dolor torácico de aparición brusca y
sensación de falta de aire. No refiere antecedente traumático. Dolor torácico de aparición brusca de más de una
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hora de evolución, no opresivo, no irradiado, con cortejo vegetativo asociado. Disnea de reposo. Refiere
consumo de un cigarrillo de cannabis unas 4h antes del inicio del dolor. La clínica empeora con el decúbito
supino.

Exploración inicial:

 Consciente y orientado, palidez mucocutánea, sudoroso; glucemia capilar: 120mg/dl; TA: 100/60mmHg; FC:
95 lpm; FR: 28rpm; saturación de O2 basal: 96%.

 Pupilas isocóricas y normorreactivas, pares craneales conservados.

 Sin ingurgitación yugular. Carótidas rítmicas e isopulsátiles. Sin desviación traqueal.

 Tórax estable. Sin enfisema subcutáneo. Sin tiraje. AP: disminución del murmullo vesicular en la base
izquierda. AC: rítmica, sin soplos.

 Abdomen sin hallazgos significativos.

 Buen pulso periférico bilateral y simétrico; sin edemas en los miembros inferiores.

Procedimiento terapéutico:

A la vista de la prueba de imagen y del estado clínico del paciente se inicia oxigenoterapia (oxígeno al 100% con
mascarilla de alto flujo) y se procede a una punción intercostal con kit desechable de catéter torácico
percutáneo (Pleurocath®) (fig. 2) en el segundo espacio intercostal, línea medioclavicular, previa analgesia
(150μg de fentanilo i.v. en bolo lento e infiltración local de lidocaína al 1%).