SÍNDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL
El bebé durante la gestación está expuesto a concentraciones variables de metabolitos o
sustancias directamente psicoactivas. Se asocia a manifestaciones clínicas y compromiso a
nivel neurológico, hemodinámico, gastrointestinal y metabólico.
Depende del tipo metabólico de esa sustancia y la capacidad de atravesar la barrera
placentaria, de transportadores disponibles a nivel de esa barrera y las enzimas que
metabolizan el citocromo p450. por acumulación tóxica.
Depende de si son sustancias lipofílicas o hidrosolubles, que penetran la placenta y
ocasionan acumulación del LA y generan daño a nivel de barrera feto placentaria, a nivel
vascular.
Opioides = a grandes rasgos es mayor, se da por otras como benzo, tricíclicos, cafeína (
estas son estimulantes), tabaco y alcohol.
Se habla más de opioides
- opioides = heroína, Buprenorfina morfina, metadona, oxicodona. ( mayor
sintomatología y más temprano ). Pero todos lo producen.
- Cocaína = lo enfocan más a intoxicación aguda.
- Cannabinoides = producen SAN si el consumo es de 5 semanas o más , tiempo
menor de consumo no genera.
- Anfetaminas = clínica de intoxicación.
- Tabaco, nicotina = CO2 acumulado, genera alteraciones en la unidad
feto-placentaria que genera vasoconstricción = lleva a las complicaciones
Es muy común el Policonsumo = manifestaciones muy variadas.
15 y 45 años de edad = más fértiles.
Cocaina = 1% de consumo.
Datos de un estudio = Incremento del consumo en 10 años de 7 a 27 niños con SAN por
cada 10000 nacidos vivos.
Identificación de factores de riesgo = evaluar e identificar quién tiene riesgo de consumo e
identificarlo temprano y hacer acciones para mitigar SAN.
- de forma amable y sin juzgar.
- Test toxicológico = consentimiento de la madre, en el niño no se debe tener
consentimiento.
- Sexo masculino = mayor porcentaje de presentar la sintomatología.
- Los RNP tienen menor incidencia de presentarlo. ( no manifiestan los síntomas por
la inmadurez ). Factores epigenéticos de los receptores MIU.
- Consumo materno = Riesgo de infecciones, de ITs, malnutrición, condición social
más afectada sin control prenatal adecuado.
- Feto = RCIU, Alteraciones en ritmo cardiaco, RN = bajo peso, trastornos visuales,
trastornos auditivos, microcefalia, prematuridad, SAN.
Fisiopatología
- No está muy establecedio. Interviene niveles alterados de neurotransmisores ( NA,
dopamina y serotonina ), papel ppal en clínica de estos pctes.
- Las exposiciones a Opioides generan variaciones genéticas en la expresión de los
receptores MIU y de otros. También Predisposición genética.
Opiáceos = sustancias con bajo peso molecular, liposolubles, lipofílicas, eso le confiere
mayor facilidad de paso a nivel transplacentario, pasan fácil la placenta y aparecen en LM
los metabolitos ( mayor riesgo de atravesar pacientes s mayor edad gestacional, Miu, capa
y delta, tienen en el neonato una densidad muy similar al adulto, presentes en SNC, SNA y
nivel enterito).
- Mayor riesgo de atravesar la placenta a mayor edad gestacional.
RN que estuvo expuesto a esos niveles de opiáceos ha generado una estimulación
constante a nivel de esos opioides, cuando nace hay un cese brusco y genera mecanismo
que terminan incrementando la expresión de neurotrans excitatorios (Especialmente el
GABA)
Cese abrupto a opioides ( se activa el adenilciclasa, aumenta de AmPC y aumenta los
factores de transcripción para ciertos neurotrans, ej, NA, acetilcolina, corticotropina
disminuyen la serotonina y dopamina ).
- Hipertensión, hipertensa
- Aumento de acetilcolina = hipersecreciones ( diarrea, sudoración, hipersalivación y
flujo nasal)
- Corticotropina = estrés.
- Dopamina = irritabilidad y ansiedad.
- Serotonina = Alteración del sueño.
Opioides = altera la conductancia de canales de Na y potasio aumenta el riesgo de
hiperpolarización celular y por eso puede dar convulsiones, temblores.
Heroína = acumula en LA ya que hay disminución en factores de biotransformación de esos
metabolitos, se acumulan en LA y generan la exposición crónica y generan esa exposición
crónica que va a dar lugar a : actividad adrenérgica (Hipertensión, taquicardia. y también
temblores, vómito, irritabilidad)
- Se puede dar hasta las dos semanas de vida, sin ningún tipo de presentación hasta
el 4 día de vida
Alcohol = tóxica en fases de desarrollo ( embrionario), se relaciona con síntomas tempranos
(irritabilidad, temblores, muchas descarga adrenérgica, asociado a anomalías
craneofaciales, cardiacas, compromiso nivel del SNC, RCIU).
Benzo = manifestaciones similares a opioides ( postura hipotónica de neonatos). Puede
asociarse dependiendo del momento del consumo en la gestaciones a anomalías por
teratogénesis.
Cafeína = inhibe la fosfodiesterasa y bloquea receptores de adenosina ( síntomas cuando
hay consumo materno previo al, embarazo mayor a 450 mg / kg, es mucho por día)
Tabaco = altera respuesta cardiovascular. Afectación vasoconstricción (Desequilibrio entre
sustancias que se aportan, entre las sustancias antioxidantes y genera RCIU y APP (
irritabilidad, hipertonia, diarrea, hipersecretor llanto agudo en primeras 48 horas)).
Cocaína = Estimulación de los receptores alfa y beta adrenérgicos y disminuye la
recaptación de aminas ( da todos los síntomas adrenérgicos, HT, taquicardia, inestabiilidad
cardiovascular, neurológico, temblor y alteración en la succión) se presentan en las 72
horas.
Marihuana = Estimulación de receptores cannabinoides (temblor, irritabilidad, asociado a
gastrosquisis y en el futuro déficit de atención y retraso cognitivo).
Feniletilamina = anfetaminas, Metanfetaminas y los otros metabolitos como la
metilendioxianfetamina ( inhiben la recaptación de serotonina. Alteración en el sueño,
temblores, irritabilidad, ( compromiso SNC)).
Tiempo de inicio de manifestaciones = Todas tienen un inicio de 24-48 horas todas, pero
la más rápida sintomatología alcohol (3-12 horas de vida).
- Opioides y alcohol tienen máximas manifestaciones prolongadas hasta 6-8 meses,
dependiendo del consumo materno.
- Y de las que se resuelven en días están = tabaco (nicotina).
- Benzo y tabaco = de 6 a 8 meses.
- Por cocaína = hasta días.
Se resuelven en días = la que más demora, nicotina ( hasta 15 día ).
Convulsiones temblor, tremor, hipersalivacion, diarrea, vómito, hiperreflexia, irritabilidad.
Aumento de los reflejos, hiperreflexia,
Manifestaciones SAN, 1 eros 3 días,
DX
- historia del consumo materno, test toxicológico en orina
- Consumidas pocos días antes del parto, meconio ( muestran consumo del inicio del
2 do trimestre). Es más difícil y más cara
- Pelo = también difícil y cara.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Llanto agudo, irritabilidad, insomnio, intranquilo, a nivel de SNC ( convulsiones,
temblor, tremores, estornudos, sudoración excesiva, hipersalivación, diarrea, vómito,
hiperreflexia, perdida de peso por diarrea).
DIAGNÓSTICO
- historia de consumo materno, hallazgos clínicos en neonato, ayudas diagnósticas
dependiendo del lugar.
- Test toxicológico en orina = más disponible.
mamá y bebé ( la mamá toca que autorice ).
- Detección en cabello y LA. La del cordón es prueba molecular.
Las muestras de meconio pueden incluso ayudar.
DURACIÓN DE METABOLITOS
- Marihuana se puede detectar hasta 7 días
- Cocaína en orina hasta 8 horas.
- Benzo ( si son crónicas hasta 39 días después. ).
- muchas veces no se detecta por la concentración, que haya ese metabolito en la
orina y el tempo..
Método para establecer SNA.
- Escala de finnegan neonatal = para mirar abstinencia, es la más utilizada.
- 21 criterios y hay otras pero se prefiere la de 21 criterios, más usados en la práctica
clínica.
Mira síntomas, para cada una puntuación ( cada 4 horas y si es mayor a 8 reducir a cada
3-2 horas la realización. Nos dice si iniciamos tratamiento ).
- Evaluar otras causas, si hay fiebre o que pueda hacer inf ( cultivo). Mirar pruebas de
tiroides. Al tiempo puede tener Sepsis y eso.
TRATAMIENTO
Basados en la escala de 21 criterios,
Si en dos puntuaciones da mayor a 8 o en una mayoral igual a 12 dar tto farmacológico.
- Si son 6 criterios =
- Cuando es score es menor de 8 durante 48 horas se inicia descenso de 10% de
esos fármacos cada día.
Objetivos del tto = Restaurar la función del neonato, evitar el soporte de sus requerimientos
hídricos, alimentación, alimentación, sueño y ganancia de peso del pcte y prevenir
complicaciones asociadas y tratar de hacer dx diferenciales.
FÁRMACOS DISPONIBLES
- Morfina y metadona ( SA por opiáceos).
1era línea = mayores estudiados. Morfina y metadona ( SA por opiáceos ). Las dosis van
determinadas por severidad, se empieza por 0,05 mg //kg de peso de morfina cada 4 horas
si es igual o menor a 12. Pero si es mayor puedo ir aumentado esa dosis, hasta 0.1 mg por
kilo:
- Dosis máxima = 0,2 kilogramo por kilo, a lo que más se llega para tratar de llevar la
puntauación a 8 o menors (score de finnegan).
MORFINA
- Se inicia con 0,05.
( está en gotas y es fácil de dosificar. ).
Si el neonato no responde al tto de morfina o metadona cambiar el tto.
- Fenobarbital = se usa por su efecto gaba mimético ( disminuye los neurotrans,
excitatorios circulantes para tratar de disminuir la sintomatología y disminuir el riesgo
neurológico). Lo único es que hace que el tto sea más prolongado (-13 días), con
metadona o morfina el tto es de 3-5 días)
- Atraviesa la BHE, Produce sedación, disminución de la actividad adrenérgica y
controla sintomatología.
+ dosis de carga de 20 mg/kg y luego dosis de mantenimiento las primeras 24
horas de 4 a 5 mg/kg/día 2 veces al día . ( cuando hay consumo de
polisustancias y no hay control con morfina ).
Fenobarbital = no tiene control de las manifestaciones gastroI. Tiene mayor depresión del
SNC, entre más se prolongue más demorado es el estado de alerta del RN.
Clonidina ( aprobada por FDA, pero tiene mucho riesgo de rebote, riesgo de hipertensión y
manifestaciones secundarias. Pero es un buen coadyuvante a la morfina, especialmente
cuando hay muchos síntomas digestivos, ( dosis 0.25 a 0.5 al día ), de mantenimiento hasta
3 - 5 mg/kg. Cuidado del efecto rebote.
Mejor dar morfina + clonidina que morfina + fenobarbital.
Mayor depresión respiratoria que el fenobarbital, No en RN.
Buprofina = opioide, vida media más larga. Pero no hay disponibilidad en neonatos ( viene
en ampollas). Seguro para lactar. Lo usan en adultos. Descenso más rápido, Tiempo de
estabilización más corto.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Primeras que se debe hacer
- contención
- Alimentación
Los bebés que no presenten síntomas de madres consumidoras.
- se envuelven como tabaco, sin estímulo, sin luz, sin ruido. Fórmula más baja para
que no vomiten. 0 estímulos por las primeras dos semanas de vida.
Si no fueron expuesto a opioides, solo con los otros.
Farmacos de mantenimiento = casi siempre logran estabilización en las primeras 48 horas.
Cuando se tiene Finnegan menor a 8 a 4 horas. Se hace un descenso del 10 % de ese
fármaco cada 24 horas, hasta completar las 2 horas. se hace descenso gradual cada 24
horas para lograr retirarlo definitivamente (3-7 días ) y vigilar el paciente.
COLOCAR TABLA CON LAS DOSIS.
