Meningitis bacteriana aguda
Definiciones: del SNC: pacientes con procedimientos,
sometidos a válvulas de derivación, etc.
Se define como meningitis bacteriana aguda, la Esta enfermedad ha disminuido su prevalencia
inflamación de las meninges secundaria a la por el desarrollo de vacunas, el conocimiento de
presencia de bacterias en el LCR. su fisiopatología y el desarrollo de nuevos
antimicrobianos.
Se define como meningitis parcialmente tratada
a los casos de meningitis con cultivos de LCR H. Influenza:
negativos, presumiblemente por el uso previo de
antibióticos por una vía inadecuada o una dosis • Afecta principalmente a niños menores de 18
inadecuada. meses.
• El contagio por este, se puede dar hasta 24
La meningitis bacteriana es una verdadera horas después del inicio del tratamiento
urgencia médica porque tiene una alta antibiótico.
mortalidad que puede llegar hasta el 10%. • Resistencia de entre el 18 y 30% a la ampicilina
y otros betalactámicos.
Tiene una morbilidad en términos de secuelas
neurológicas entre el 20 y 40%. Neumococo:
Debe iniciarse tratamiento tan pronto como sea • Especialmente los serotipos invasivos: 5, 6A, 6B,
posible. 14, 19 y 23.
• Afecta a niños de todas las edades.
Epidemiología: • La tasa de resistencia a betalactámicos va en
aumento a nivel mundial.
Factores de riesgo:
Meningococo:
• Edad: menor de 2 años
• Sexo masculino • Es el menos frecuente de todos.
• Condiciones de pobreza y hacinamiento. • 90% es el serotipo B.
• No hay problema de resistencia, sigue siendo
La prevalencia en neonatos es mayor que en resistente a los betalactámicos.
otras edades: 20 - 100 por cada nacidos vivos.
Fisiopatología:
En niños de otras edades 5 - 20 por cada 100.000
habitantes. Se deben tener en cuenta 5 factores:
El 90% de los casos se presenta en niños 1. Colonización bacteriana: se considera que
menores de 5 años. entre el 5 y 25% de los niños sanos pueden
estar colonizados en el tracto respiratorio
superior por cualquiera de los
El 80% de los casos es causado por: microorganismos causales.
2. Infección respiratoria alta que favorece la
• Haemophilus influenza: es el principal causa, penetración del agente colonizante a través
especialmente el serotipo B. del epitelio respiratorios superior.
• Neumococo 3. Invasión por la bacteria al torrente
• Meningococo circulatorio, desencadenando bacteremia.
4. Penetración al LCR a través de los plexos
coroideos y la micro vasculatura cerebral,
produciéndose lo que se llama la siembra
El otro porcentaje de los casos se asocia a S.
meníngea.
Aureus, epidermidis y se asocia a manipulación
5. Las bacterias entran al espacio sub
aracnoideo, entran componentes del plasma,
leucocitos y proteínas al LCR iniciando el Como las manifestaciones son inespecíficas en
proceso inflamatorio de meninges. los niños menores de 3 meses, ante cualquier
duda se debe tomar la punción lumbar.
Una vez las bacterias pasan al LCR van a
multiplicarse rápidamente por la ausencia de Las manifestaciones como abombamiento de la
factores inmunológicos en el espacio sub fontanela y separación de sutura son tardías que
aracnoideo. se ven en menores de 18 meses.
• El espacio sub aracnoideo carece de
anticuerpos opsonizantes y neutralizantes para • Son manifestaciones tardías.
poder evitar la multiplicación de las bacterias,
por eso se multiplican rápidamente. Las manifestaciones en niños un poco mayores
son:
Cascada inflamatoria meníngea:
• Fiebre generalmente alta
Secundario a la muerte bacteriana, ya sea • Cefalea
espontáneamente o por el uso de antibióticos, se • Irritabilidad
liberan una gran cantidad de componentes de la • Vómito
pared celular como endotoxinas y componentes
lipoteicoicos que disparan una respuesta Síndromes que se consideran para el diagnóstico
inflamatoria por parte del huésped mediada por de una meningitis:
una gran cantidad de interleuquinas o
mediadores de la inflamación y modulada por el • Síndrome infeccioso: fiebre, astenia, adinamia,
factor de necrosis tumoral y IL : esto es lo que se anorexia.
conoce como cascada inflamatoria meníngea. • Síndrome meníngeo: dado por signos de
irritación meníngea. Estos están a partir de los
La cascada inflamatoria meníngea aumenta la 18 meses de edad.
permeabilidad de la barrera hematoencefálica, y • Síndrome encefálico: dado por trastornos del
produce un edema de 3 tipos: estado de conciencia y convulsiones.
• Síndrome de hipertensión endocraneana:
• Vasogénico cefalea, irritabilidad, vómito en proyectil, edema
• Citotóxico , visión borrosa.
• Intersticial
El edema lleva a un aumento de la presión
intracraneana, a una serie de eventos que Las convulsiones como parte del síndrome
pueden terminar en: encefálico se van a dar los primeros 3 días
en el 30% de los pacientes.
• Isquemia cerebral
• Muerte - apoptosis neuronal
• Lesión cerebral regional o difusa
• Muerte del paciente o secuelas.
Diagnóstico:
Manifestaciones clínicas:
Una vez se sospecha, se debe confirmar mediante
Las manifestaciones en niños pequeños son muy estudios, el estudio más importante es el de LCR,
inespecíficas, sobre todo en el recién nacidos: a través de punción lumbar.
• Sepsis: síndrome sepsis meningitis (primero Punción lumbar:
hacen sepsis y luego meningitis)
• Hipoactividad, hiporreactividad Consiste en introducir una aguja a través del
• Distermias, fiebre, hipotermia. espacio interespinoso para obtener una muestra
• Rechazo al alimento, pobre succión. de LCR.
Se hace en el espacio interespinoso 3 - 4 o en el • En los recién nacidos hay una mayor cantidad
4-5, que se localizan ubicando la cresta iliaca, de proteínas, por lo que es normal encontrarlo
trazando una línea. de color ámbar o amarillo.
La aguja se introduce lentamente hasta llegar al Cuantificación de proteínas:
espacio subaracnoideo:
• Normalmente deberían estar por debajo de 40,
• En los niños no se encuentra resistencia al por encima de esto, sugiere que hay infección.
romper la duramadre como en los adultos. • En los recién nacidos y sobre todo en los
• Se va verificando si hay salida de LCR. prematuros, puede estar por encima de 100 -
150 mg/dl, por eso el color no es cristalino.
Contraindicaciones de la punción lumbar:
• Hipertensión endocraneana.
• Infección en el sitio de punción.
• Triada de Cushing: hipertensión, bradicardia,
respiración irregular.
• Anisocoria
• Hemiparesia
• Discrasias sanguíneas.
• Trombocitopenia severa
• Trastornos de la coagulación.
• Posición de decorticación o decerebración
Alteraciones del LCR:
Existe la posibilidad de medir la presión:
• La presión normal debe estar por debajo de 18
cmH20.
Esta muestra, una vez obtenida se debe procesar
en los primeros 30 minutos, si se deja pasar más
tiempo puede haber lisis de células como
leucocitos y alterar el resultado.
La positividad del examen está entre el 70 - 90%,
siempre y cuando no se hayan dado antibióticos
orales o por otra vía que puedan alterar el
crecimiento bacteriano.
En el LCR se piden 3 exámenes: citoquímico, gram
y directo.
En meningitis:
Análisis de las características del LCR:
• Aspecto cetrino, turbio o purulento.
Generalmente es de color cristalino: agua de • Presión por encima de 180 mmH2O
roca. • Recuento de proteínas por encima de 40 mg/dl.
• Si está cetrino - ambar: aumento de las • Glucorraquia disminuida: la normal
proteínas. corresponde a la mitad o 2/3 partes de la
• Turbio: aumento de la celularidad. glicemia. En las virales puede estar normal.
• Francamente purulento. • Recuento de células: lo normal es de 0-10, un
recuento aumentado con predominio de
polimorfonucleares es un indicador de una
infección bacteriana, por lo general va a ser
muy alto. Son irreversibles y se pueden presentar hasta en
el 40% de los casos.
El cultivo de LCR es el gold standard para el
diagnóstico:
Tratamiento:
• El cultivo se reporta a los 3 días, pero el
citoquímico se reporta más rápido.
Medidas generales:
En un paciente con clínica y con citoquímico
alterado, se debe iniciar tratamiento. • Un niño con diagnóstico o sospecha de
meningitis debe estar en la unidad de cuidados
Otros estudios para el diagnóstico: intensivos por el riesgo de mortalidad y
secuelas.
• Cuadro hemático: reactantes de fase aguda • Aporte adecuado de líquidos: para mejorar la
elevados, leucocitosis marcada con neutrofilia, perfusión cerebral.
casi en el 100% de los pacientes. • Aporte hídrico y calórico.
• No se restringen líquidos a menos que se
sospeche una secreción inadecuada de
hormona antidiurética.
Antes de la siembra meníngea hay una • Si está contraindicada la nutrición enteral, se
puede optar por la nutrición por sonda o
diseminación hematógena de la bacteria parenteral.
(bacteremia) • Manejar la fiebre.
• Cabecera a 30°
• Oxigenación del paciente.
• Monitoreo estricto.
• Los estudios imagenológicos (TAC, ecografía
transfontanelar en lactante o RMN): solo está Antibióticos:
indicadas en casos de que sospechemos
complicación, en niños que después de 72h con El seleccionado debe tener un potente poder
AB siga presentando alteraciones de la bactericida para obtener una erradicación
conciencia o convulsiones y cuando hay bacteriana temprana.
sospecha de otro diagnóstico como lesiones
tumorales. La eficacia depende de:
• % de penetración al LCR.
Complicaciones: • Velocidad con la que se logre una concentración
inhibitoria mínima en el LCR.
• Abscesos cerebrales.
• Empiemas subdurales: pus entre la duramadre Betalactámicos:
y la tabla ósea.
• Igromas subdurales: son como unos quistes de • El % de penetración es del 5 al 20%
la duramadre.
• Secreción inadecuada de hormona Drogas liposolubles:
antidiurética.
• Quinolonas, rifampicina y cloranfenicol
Secuelas: • % de penetración de 30 - 50%
Se escoge el antibiótico teniendo en cuenta la
• Retardo cognitivo. edad del paciente:
• Alteraciones de la motricidad como parálisis.
• Daño de pares craneales: ceguera o sordera por
lesión de los nervios
Grupo de edad AB preferido En recién nacidos se deja el tratamiento por 14 -
21 días.
Menores de 3 meses Betalactámico como
ampicilina a altas dosis: En niños después del periodo neonatal: se deja
300 - 400 mg/kg + por 10 - 14 días.
cefalosporina de amplio
espectro de 3era Cuando es por meningococo: tratamiento por 7 -
generación (ceftriaxona, 10 días.
cefotaxime)
En los neonatos se Dosis:
prefiere cefotaxime,
después del mes de edad • Vanco-meropenem: 20 mg/kg/dosis cada 12
se puede usar horas. (Recién nacidos), cada 8 horas (mayores
ceftriaxona. (No en de 7 días).
neonatos porque se • Gentamicina: 4 - 6 mg/kg
asocia a fenómenos
colestásicos)
• Amikacina 15 mg/kg/día
• Ampicilina dosis alta: 400 mg/kg/día cada 12
Niños después de 3 Monoterapia con horas en menores de 7 días y cada 8 en
meses cefalosporina de 3era mayores de 7 días.
generación (ceftriaxona • Ceftriaxona - cefotaxima: 100mg/kg/día
o cefotaxime)
Cuando hay altas tasas
de neumococo resistente
se debe usar asociación
con vancomicina.
Una vez se obtenga el resultado del LCR y el
antibiograma se mira el patrón de sensibilidad.
Cuando en los recién nacidos reporta lysteria,
enterococos o Streptococo del grupo B se puede
desescalar y usar ampicilina + aminoglucósido.
En caso de Gram -, se usa cefalosporina de 3era
o 4ta generación: Cefotaxime o cefepime.
En caso de resistencia: se escala a meropenem.
En los casos de meningitis por neumococo y
Hemophilus se recomienda usar terapia
antiinflamatoria.
• Esquema de dexametasona de 0,4 mg/kg/dosis
cada 12 horas durante 48 horas, disminuye la
posibilidad de secuelas neurológicas.
Contraindicaciones terapia
antiinflamatoria:
Meningitis neonatal
Abscesos cerebrales.
Meningitis parcialmente tratada.
