CARDIOPATIA

ISQUEMICA
Medicina Interna
DRA CINTHIA CANAN
Irrigación :
Cardiopatia Isquemica:

Concepto: Es un trastorno en que

parte del miocardio recibe una
cantidad insuficiente de sangre y
oxigeno por un desequilibrio entre el
aporte y la demanda miocárdica de
oxigeno ya sea por una disminución
del flujo sanguíneo o aumento en la
demanda de O2..
Factores de Riesgo:
NO MODIFICABLES:
Sexo Masculino
Edad ( mayor a 55 años y postmenopausia)
Factores genéticos

MODIFICABLES:
Hipertensión Arterial
Diabetes O Resistencia a la insulina
Dislipidemias
Tabaquismo
Sedentarismo
Obesidad
Otros Factores de riesgo:
- Hiperfibrinogenemia
- Hiperhomocisteinemia
- PCR ultrasensible aumentada
- Déficit de proteína c y s
- Déficit de Antitrombina III
- Factor V o De Leiden.
- Sx Antifosfolipidico
- Colagenopatias
- Vasculitis
- Dimero D aumentado
- Llamados estados protromboticos)
Proteina C reactiva ultrasensible
.
- La PCR es una proteína de reacción de fase
aguda.
- Refleja presencia de actividad inflamatoria.
- Es inespecífica
- Medida estandarizada (PCR ultrasensible)
- Marcador de inflamación y riesgo de trombosis o
efecto directo en la aterogénesis?
- Marcador pronostico y no diagnostico
Riesgo relativo ajustado a
Frammingham.

Puntos de corte recomendados por la AHA/CDC:

CON VALORES DE PCR
<1mg/L RIESGO BAJO
1-3mg/L INTERMEDIO
>3mg/ RIESGO ALTO
Causa mas fcte de cardiopatia isquemica:
ateroesclerosis
PLACA ATEROMATOSA:
ESTABLE ( resistente a la ruptura):
prod. Obstrucción lenta y progresiva
incompleta del vaso y desarrolla SCC.

INESTABLE( vulnerable) : prod.

Obstrucción brusca completa O
Incompleta y desarrolla SCA.
Respuesta del miocardio a la isquemia:
Miocardio hibernado: Es un miocardio
hipocontráctil para disminuir su consumo O2. ,
por disminución severa y crónica del flujo sang.
Y del aporte de O2. No sufre necrosis Es un
tejido viable
Miocardio aturdido O Contundido: posterior a un
daño isquémico agudo ( Dism. Brusca del flujo
sanguíneo) que es revascularizado y el miocardio
se queda hipocontractil , pero viable

Necrosis: aquinesia
CARDIOPATIA ISQUEMICA: ( clasificación)

A) SINDROME CORONARIO AGUDO ( SCA): ORIGINADOS POR

UNA PLACA INESTABLE QUE PRODUCE OBSTRUCCION
AGUDA PARCIAL O TOTAL DEL VASO SANG.

B) SINDROME CORONARIO CRONICO ( SCC): ORIGINADOS

POR UNA PLACA ESTABLE CON OBSTRUCION LENTA Y
PROGRESIVA DEL VASO CON EL DESARROLLO DE CIRC.
COLATERAL
SCC:
- ANGINA ESTABLE
- SINDROME X ( angina con coronarias normales o
microvascular)
- ISQUEMIA SILENTE
SCA:
1) SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST ( SCASEST
con obstrucción parcial del vaso) :
- ANGINA INESTABLE

- IAMSEST
2) CON ELVACION DEL SEGMENTO ST ( con
obstrucción total del vaso) :
- IAMCEST
Electrocardiograma normal
SCASEST
ANGINA INESTABLE: dolor precordial de origen
isquémico q aparece en reposo , que dura aprox.
Entre 10 y 30 min. Y

IAMsest: dolor precordial de origen isquémico hay ,

Necrosis isquémica del miocardio , q cursa sin
elevación ST. De 30 min de duración aprox.
Manifestaciones clínicas SCA.
Angina o Angor: Es un dolor
precordial de origen isquémico , o
sea es la traducción clínica de la
isquemia miocárdica.
Manifestaciones clinicas:

Síntomas típicos: Dolor retroesternal o

precordial opresivo que irradia a cara
interna del brazo izquierdo , cuello
mandíbula y región interescapular
El IAM además de acompaña de un cortejo
neurovegetativo ( diaforesis , nauseas ,
vómitos , astenia importante , y sensación
inminente de muerte) .
Síntomas atípicos: ( equivalente
anginoso)
Disnea brusca , síntomas vegetativos
aislados , dolor en epigastrio o
abdominal , sincope. Palpitaciones.
Arritmias
Sincope
Muerte Subita
CRITERIOS DE DX: DEL SCA
Segun la OMS se requiere 2 de los siguientes criterios:

Historia de dolor retroesternal típico

Alteracion el ECG típica ( alteraciones
isquemicas)
Elevacion enzimática seriada ( CK
TOTAL , CKMB , TROPONINA I
CUANTITATIVA)
Clasificación Killip del IAM.
KK I : IAM sin ICC 6% mort.
Kk II : IAM con ICC rales crepitantes
bibasales 17% mort.
KK III : IAM con EAP 38% mort.
KK IV : IAM con shock cardiogénico 81 %
mort.
Estratificacion de riesgo de la AI.
SCORE DE TIMI:
Edad mayor a 65 años
Estenosis coronaria mayor al 50 %
Uso pervio de AAS
Transtornos ST Y T
Troponina I +
3 o mas factores de riesgo ( sexo m , HTA , dislipdemia ,
obesidad)
Diabetes
Asignar 1 punto a cada ítem :
Mayor a 5 puntos: AI de alto riesgo ( tto medico + ACTP)
Menor a 5 puntos AI de bajo riesgo ( TTO medico)
METODOS AUX. DE DX: solicitar a todos los pctes
con manifestaciones clinicas de SCA.
ECG. Seriado ( 3 ecg , 1cada 6 hs desde el ingreso)
DOSAJE seriado DE ENZIMAS CARDIACAS ( CPK ,
CPKMB , TNI cuantitativa TnT)
RX DE TORAX
ECOCARDIOGRAFIA TT.
HMG , GLIC, P. RENAL , ELEC., PERFIL LIPIDICO ,
crasis sanguínea.
Alteraciones en el ECG
AI: Cambios reversibles: descenso transitorio del
segmento ST con o sin onda T negativa , alteraciones
inespecíficas como perdida del voltaje de la onda R. y
onda Q patológica
IAM: Ascenso del segmento ST de concavidad inferior
con punto J mayor a 1mm ( Lesión subepicardica) , ,
infradesnivel del ST punto J o,5 mm ( Lesión sub
endocardica) , onda T negativa y ondas Q Patológicas.
Arritmias
BRI NUEVO : considerar como IAM con supra( de mal
pronostico)
BRD: NO enmascara cambios isquémicos.
En pctes con BRI previo
Criterios de Sgarbossa :
Elevación del segmento ST de 1 mm o mas que
fuese concordante (en la misma dirección) que el
complejo QRS 5 puntos

Depresion del segmento ST de 1 mm o mas en V1,

V2 y o V3 3 puntos

Elevación del segmento ST de 5mm o mas que

fuesen discordante (en la dirección opuesta) al
complejo QRS. 2 puntos
Mayor o igual a 3 puntos de condidera IAM.
BRI
Lesion subendocardica/sub epicardica
Derivaciones según localizacion del IAM
V1 , V2 : SEPTO
V3 ,4 : CARA ANTERIOR
V3 ,4, 5,6: CARA ANTERIOR EXTENSA
DII , DIII , AVF: CARA INFERIOR ( CURSA CON
HIPOTENSION Y SHOCK)
DI , AVL: CARA LATERAL ALTA.
Alteraciones bioquimicas:
ELEVACION DE CPK total
CPKMB ( MAYOR AL 10% DE LA CPK TOTAL )
CPK: 25 A 189 u/L
CPKMB: 00A 24 u/L
TNI: O ,OO ng/ml normal
O,O1 a O,9 ng/ml lesión miocárdica probable AI
MAYOR A 1 Indicativo de necrosis IAM.
OBS: Detección de enzimas cardiacas desde las 2 a
4 hs y sensibilidad máxima e 8 a 12hs
TNI permanece elevada 10 días
Siempre solicitar 3 juegos enzimáticos cada 6 hs.
HMG: Leucocitosis y pcr ´positiva
Otras Causas de elevación de TNI: Post RCP ,
Cardioversión eléctrica , Contusion cardiaca
Diseccion aortica ,TEP
RX DE TORAX: cardiomegalia , signos de ICC , EAP ,
Y descartar otras causas de dolor torácico.

Eco cardiografía: evaluar forma , tamaño , función

ventricular , contractilidad, morfología valvular y
complicaciones del IAM.
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS: aliviar los síntomas , SCASEST estabilizar la placa y
SCACEST re perfusión urgente.
SCASEST:
MEDIDAS GENERALES:
Reposo absoluto
Cabecera elevada
Oxigenoterapia de bajo flujo
Monitorización continua
Saturación de o2 en permanencia
Monitoreo constante de SV.
Control de glicemia capilar y corrección si es diabético
Solicitar laboratorio y ECG
NVO mínimo 12 hs , luego hipo sódica
VIA VENOSA PERIFERICA CERRADA
Hidratar solo si cursa con hipotensión en ausencia de congestión
pulmonar.
CARGA ANTIISQUEMICA:
AAS 125 MG: 3 COMP. MACERADOS O 375 MG VO
luego 125 mg vo cada 24 hs en forma indefinida
Clopidogrel 75 mg 4 comp macerados , luego 1
comp cada 24 hs por un año luego re evaluar.
Obs: clopidogrel 300 mg carga para SCASEST
600 mg carga para SCACEST
At0rvastatina 80 mg día por lo menos 5 días luego
40 mg cada 24 hs.
HBPM: 1 mg / kp/ cada 12 hs o HNF SC.
Analgésicos: Morfina
Si persiste angor: GOTEO de NTG 50 mg + 250 cc de
SF, Goteo a 20ug/min. por bomba de infusión
continua si el pcte no esta con inestabilidad
hemodinámica.
El goteo de Ntg o Nitroprusiato es beneficioso en
pctes que no van a recibir tto con fibrinoliticos o
ACTP
MEDICACIONES
Protector gástrico
Antieméticos según necesidad
Anti piréticos SN.
Laxantes
Analgésicos: Morfina
Heparina de bajo peso molecular ( 0.1mg kp cada 12
hs) ( enoxaparina etc)
IECA: Enalapril DOSIS SEGÚN PA DEL PCTE
SI PA MAYOR A 180/100 MMHG TTO POR VIA EV
ENALAPRILATO. 2,5 MG EV.
Betabloq: atenolol si el pcte no esta en ICC.
Descompensada.
Ansiolíticos: Alprazolan
Si persiste angor: GOTEO de NTG 50 mg + 250 cc de
SF, Goteo a 20ug/min. por bomba de infusión
continua si el pcte no esta con inestabilidad
hemodinámica.

PCTE CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA MISMO

TTO PERO INGRESO A UCO. PARA VVC Y CONTROL
DE PVC.
OTROS MEDICAMENTOS
Diuréticos: furosemida ev solo si hay ICC
descompensada.( congestión pulmonar)
Inibidores de la GPIIB/IIIA por via IV. ( AGRASTAT o
abciximab) indicado en los pctes que se realizaran
intervencionismo. ( ACTP)
Mejora el resultado de dicho procedimiento.
Cateterismo cardiaco diferido antes del alta si hay
estabilidad hemodinámica.
ACTP URGENTE SI CURSA CON SHOCK
CARDIOGENICO E INGRESO A UCO.
SCACEST ( IAMEST) o BRI NUEVO.
TTO IGUAL CON LA SALVEDAD Q ESTA INDICADO
INGRESO A UCO Y TERAPIA DE REPERFUSION
URGENTE ( FIBRINOLISIS con STK. O ACTP este
ultimo mas recomendado.)
HASTA LAS 6 HORAS DE INICIO DEL EVENTO LO
IDEAL hasta un máximo de 12 hs
Fibrinolisis
Indicada dentro de las 6 hs. Con EK 1,5 mill de
unidades en 100 CC suero fisiológico goteo para 1hs.
CON PCTE MONITORIZADO.
ALTERNATIVAS: ALTEPLASE O RETEPLASE
Criterios de Re perfusión:
Mejoría del dolor
Normalización del seg. ST
Arritmia de re perfusión ( ritmo idioventricular
acelerado)
Si Estos criterios no se cumplen indicar Angioplastia
de rescate.
Contraindicaciones de fibrinolisis
Absolutas:
Hemorragia activa
Cirugía mayor reciente menos de 14 días
Aneurisma intracraneal
Disección aortica
Embarazo
ACV a menos de 6 meses.
Relativas:
Diátesis hemorrágicas congénitas
Cirugía menor a menos de 7 días
Cirugía mayor entre 14 días y 3 meses
Ulcera péptica.
Indicaciones de ACTP
SCA SIN ELEVACION ST ( AI de alto riesgo O IAMSEST)
EN FORMA DIFERIDA , SI EL PCTE CURSA ESTABLE
SCA SIN ELEV. ST CON SHOCK CARDIOGENICO
URGENTE
SCA CON ELEVACION ST O BRI NUEVO URGENTE.
SCA CON ELEV. ST CON SHOCK CARDIOGENICO
URGENTE
ACE QUE NO MEJORA CON TTO MEDICO en forma
programada
ACE CON POSITIVIDAD EN PRUEBAS DE DETECCION
ISQUEMICA EN FORMA PROGRAMADA
Angioplastia percutânea coronaria

Angioplastia primaria es la que se realiza como

primera opcion de tratamiento de IAMcest
Angioplastia de rescate se realiza cuando el
tratamiento trombolitco no tiene exito.
Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa mejora el
resultado de los procedimientos mostrando reduccion
de eventos hasta el 50%
Abciximab 0,25 mg/kg en bolo IV seguido por 10 ug/
min por 12 hs.
LA ACTP ES DE ELECCION FRENTE A
LA FIBRINOLISIS.
La FRINOLISIS SE RESERVA PARA
CUANDO NO SE DISPONGA DE ACTP
O EL TIEMPO QUE TARDARA PARA
REALIZAR LA ACTP SERA DE MAS DE
12 HS
Complicaciones del IAM
Shock Cardiogenico.
Rotura septal
Rotura de pared libre
Insuficiencia mitral aguda por Rotura papilar
Aneurisma ventricular
Disfuncion ventricular ( ICC)
Trombo intraventricular
Complicaciones electricas ( arritmias)
Angina post IAM
Pericarditis temprana
Pericarditis tardia SX DE Dressler ( derrame pericardico
entre 2 y 12 semanas post IAM)
Arritmias
 SINDROME CORONARIO CRONICO

CLASIFICACION: 1) ACE 2) SX X 3) ISQUEMIA SILENTE

SCC
1) ANGINA CRONICA ESTABLE: ( ACE) Dolor
precordial o retroesternal que aparece con
determinado esfuerzo , dura minutos y cede con el
reposo o con la ADM de nitratos.
Sin cambios en el patrón de presentación en los
últimos 6O días respecto a umbral de esfuerzo y
características del dolor , se produce por isquemia
transitoria cuando aumenta la demanda miocardica
de O2 con vasos obstruidos por un ateroma.
EL DX ES CLINICO
Un pcte con ACE. Con las mismas
características durante meses o años ,
comienzan a ser mas intenso ,
duradero o con esfuerzos cada vez
menores.
Decimos que la angina se ha
inestabilizado y hablamos de Angina
Inestable…
Clasificacion Funcional de la ACE según la
cardiology canadian society ( ccs)
Clase I : angor q aparece con esfuerzos intensos no
aparece con actividad física ordinaria
Clase II: angor q aparece con esfuerzos moderados (
caminar , subir escaleras) , no con actividad
ordinaria
Clase III: angor con esfuerzos leves como subir un
piso.
Clase IV: angor con actividad ordinaria.
ECG: en la Angina Estable.
ECG en reposo suele ser normal
ECG durante el dolor: descenso o ascenso del
segmento S-T , inversión de la onda T. , generalmente
transitorios.
TTO ACE:
IECA
AAS 125 mg/dia o Clopidogrel
Atorvastatina 40 mg / dia
Betabloqueantes: atenolol o Calcioantagonistas si
hay contraindicación para el betabloq.
Antianginosos: Nitratos por vía Sub lingual en las
crisis en clase I , Clases II , III Y IV por vo. COMO
TTO DE BASE
Indicar pruebas d e deteccion isquemica.
Pruebas de deteccion isquemica
1. ERGOMETRIA o PRUEBA DE ESFUERZO
2. ECOESTRES CON DOBUTAMINA O DIPIRIDAMOL
3. GANMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCARDICA SPECT.
4. ANGIO TAC CORONARIA
Esta pruebas se consideran positivas si el pcte presenta
dolor o alteraciones eléctricas durante su realización.

Obs: si estas pruebas son positivas para isquemia

miocardica se indica Cinecoronariografia ( cateterismo
cardiaco). Si no logra el control con tto medico.
2- Isquemia Silente
Ausencia de síntomas típicos o atípicos.

Isquemia miocárdica documentada por ergometría ,

holter , ganmagrafia cardiaca , ecg y ecocardiografia
muy fcte en pctes diabeticos.

GENERALMENTE ES DE HALLAZCO CASUAL

3- Sindorme X O angina microvascular
Dolor anginoso en cualquier momento del dia , con
coronarias epicardicas normales DOCUMENTADA
POR CATETERISMO pero con alteraciones
isquémicas en el ECG en el momento del dolor .

El mecanismo fisiopatológico es una disfunción

endotelial ( disminucion de oxido nitrico etc.) que
produce vasoespasmo.
Angina variante de Prinzmetal
Dolor Anginoso que se produce en reposo de
predominio nocturno , secundaria a vasoespasmo.
Puede haber elevación transitoria del ST.
TTO:
NITRATOS PARA LAS CRISIS
BLOQUEANTES DE CANALES DE Ca
Indicaciones de ACTP
SCA SIN ELEVACION ST ( AI de alto riesgo O IAMSEST)
EN FORMA DIFERIDA , SI EL PCTE CURSA ESTABLE
SCA SIN ELEV. ST CON SHOCK CARDIOGENICO
URGENTE
SCA CON ELEVACION ST O BRI NUEVO URGENTE.
SCA CON ELEV. ST CON SHOCK CARDIOGENICO
URGENTE
ACE QUE NO MEJORA CON TTO MEDICO en forma
programada
ACE CON POSITIVIDAD EN PRUEBAS DE DETECCION
ISQUEMICA EN FORMA PROGRAMADA
DX DIFERENCIALES:
Costocondritis
Pericarditis
Disección aortica
Estenosis Aortica
Espasmo esofágico
Neumonías…
Pleuritis
TEP
Neumotórax espontaneo
Herpes
ERGE
Ulceras gástrica
Pancreatitis.
Todo pcte con dolor torácico y en
hemiabdomen superior , tener
presente la posibilidad de Cardiopatía
Isquémica.

Preguntas?????
Bibliografía:
Principios de Medicina Interna Harrison
Tratado de medicina interna Farreras
Manual 12 de octubre
Publicaciones A.H.A
Cardiología de Branwals