FORMATO ANEXO 01
SOLICITUD PARA LA ACREDITACIÓN DE DISPONIBILIDAD HÍDRICA
Decreto Supremo Nº 022-2016-MINAGRI
Sr. Administrador Local de Agua: LUIS MARIANO VILLAVICENCIO VILLAR
Datos del solicitante (Entidad que requiere la acreditación de disponibilidad Hídrica):
Nombre o razón social: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE AGALLPAMPA
Organización beneficiaria , Unidad Formuladora , Ejecutora del proyecto , Otro (especificar)
Documento de identidad (RUC): 20230013811
Datos del representante (Persona que realiza el trámite)
Nombre y apellidos : ABEL ROMILY EVANGELISTA RUIZ
con número de DNI / Carnet Extranjería: 45449060 teléfono de residencia N°:
celular N°942851922 correo electrónico : abelevangruiz27@[Link] y domiciliado en
calle Teófilo Castillo #854 [Link] Bosque distrito: Trujillo provincia: Trujillo
Departamento/región: LA LIBERTAD
Solicito acreditación de disponibilidad hídrica
Información técnica para la acreditación de disponibilidad hídrica…
Tipo de uso: Poblacional ; Agrario
Población aproximada: 1487 habitantes; Área bajo riego: ……….. hectáreas
Nota: En caso contar con derecho, indicar número de resolución…………………………………………………………………….
Nombre Proyecto: “MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BASICO EN LAS LOCALIDADES DE
CAYAMUS, SIGUIBAL, LOS ALISOS, JOSE BALTA, CHUAL, MARISCAL CASTILLA Y EL SISTEMA DE AGUA POTABLE EN LA
LOCALIDAD DE AGALLPAMPA – PROVINCIA DE OTUZCO – DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD” – CODIGO SNIP: 2497597
Naturaleza del Proyecto: (para ser llenado por el ALA)
Creación o instalación de servicios de saneamiento en el ámbito rural,
Ampliación del servicio de saneamiento en el ámbito rural
Mejoramiento de servicio de saneamiento o de suministro de agua con fines agrarios
Recuperación o rehabilitación del servicio de saneamiento o de suministro con fines agrarios
Ubicación del proyecto: departamento/región: LA LIBERTAD Provincia: OTUZCO Distrito: AGALLPAMPA
Caserio: CAYAMUS, SIGUIBAL, LOS ALISOS, JOSE BALTA, CHUAL, MARISCAL CASTILLA.
Fuente de Agua:
Nota: De existir más de una fuente, llenar el presente campo por cada fuente natural
Superficial , Subterránea (*)
Tipo: Río ; Manantial , Puquial ; Lago ; Laguna ; Quebrada ; Riachuelo ; Arroyo ; Oconal
, Acuífero , Otro …………………………………..…………………………………………………………………..…
Nombre de la fuente de agua:
ULLAQCHAN
Ubicación geográfica del punto de captación, Coordenadas UTM (WGS´84) Zona 17. / 18. / 19. Sur
Este: 785288 m; Norte: 9119885 m. Altitud: 3 395 .msnm
Margen: Derecha / Izquierda …..; Código del pozo (IRHS) …………………………..……
Volumen de aprovechamiento (demanda 59 603.04. m3 /año
Para fuente superficial o subterránea con la siguiente distribución mensual (m3):
Ene: 5 062.18 Feb: 4 572.29 Mar: 5 062.18 Abr: 4 898.88 May: 5 062.18 Jun: 4 898.88
Jul: 5 062.18 Ago: 5 062.18 Set: 4 898.88 Oct: 5 062.18 Nov: 4 898.88 Dic: 5 062.18
Anexar
Vías de acceso: Breve descripción de las vías de acceso para llegar a la fuente de agua y lugar de uso,
Planos o Croquis que permita identificar el punto de captación agua
Nota: Para el caso de agua subterránea, de no existir información, la Administración Local de Agua se reserva el derecho de requerir
información al administrado en el trámite de autorización de ejecución de obras de tres (03) Sondeos Eléctricos Verticales SEV.
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ABEL ROMILY EVANGELISTA RUIZ
DNI: 45449060
