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Formato de interconsulta médica, ISEM.
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Solicitud-Recepción de Interconsulta Médica 217B21302-004/04
UNIDAD MÉDICA FECHA DE SOLICITUD HORA
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EXPEDIENTE CAMA
SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA
SERVICIO AL QUE SE LE SOLICTA LA INTERCONSULTA NOMBRE DEL MEDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD
FECHA DE RECIBIDO HORA
SOLICITÓ RECIBIÓ
(NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO) (NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO)
