FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
Título
Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Zacarias Rea Lima 63030
Autor/es
Fecha dd/mm/aaaa
Carrera
Asignatura
Grupo
Docente
Periodo Académico
Subsede
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Título:
Autor/es:
RESUMEN:
De forma resumida se presenta la situación clínica a estudiar debe tener entre 200-250
palabras.
Palabras clave: Entre 2 a 5 palabras
ABSTRACT:
Realiza una traducción del resumen en idioma inglés, puede usar herramientas web para la
traducción.
Key words:
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Título:
Autor/es:
Tabla De Contenidos
Lista De Tablas...........................................................................................................................4
Lista De Figuras..........................................................................................................................5
Introducción................................................................................................................................6
Capítulo 1. Presentación del caso...............................................................................................7
1.1. Descripción del caso..................................................................................................7
Capítulo 2. Discusión..................................................................................................................8
Capítulo 3. Conclusión................................................................................................................9
Referencia.................................................................................................................................10
Apéndice...................................................................................................................................11
*********EJEMPLOS Y BASES PARA LA ELABORACIÓN DE TRABAJOS******
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Carrera: Página 3 de 16
Título:
Autor/es:
Lista De Tablas
Aquí debe generar el índice de tablas y cuadros
Tabla 1. El título debe ser breve y descriptivo..........................................................................12
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Carrera: Página 4 de 16
Título:
Autor/es:
Lista De Figuras
Aquí debe listar los tipos de figuras que haya empleado, por ejemplo: Gráficos, diagramas,
mapas, dibujos y fotografías.
Figura 1. Ejemplo de figura......................................................................................................13
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Carrera: Página 5 de 16
Título:
Autor/es:
Introducción
La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica en la que el cuerpo no utiliza la insulina de manera
efectiva, llevando a niveles elevados de azúcar en la sangre. La insuficiencia renal crónica es una
condición en la que los riñones pierden su capacidad de filtrar desechos y exceso de líquidos del
cuerpo, a menudo como resultado de enfermedades como la diabetes o la hipertensión. La
hipertensión, o presión arterial alta, es una condición en la que la presión en las arterias es
consistentemente alta, lo que puede dañar órganos y vasos sanguíneos con el tiempo. Estas tres
condiciones están interrelacionadas y pueden exacerbarse mutuamente, aumentando el riesgo de
complicaciones graves.
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Autor/es:
Capítulo 1. Presentación del caso
1.1. Descripción del caso
AFILIACION
NOMBRE:
SEXO: FEMENINO
EDAD:55 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 13/02/62
FECHA DE INTERNACION:03/09/24
LOCALIDAD DE PROCEDENCIA: PLAN 3000
RESIDENCIAL ACTUAL: SANTA CRUZ
FUENTE DE INFORMACION: SACADO POR EL PACIENTE
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS:
- Enfermedad renal crónica en TRR hace 1 año
- Hipertensión arterial hace 1 año medicado con nifedipino 10mg c/24hrs
- Diabetes mellitus tipo 2 hace 17 años medicado con glucovance
QUIRÚRGICOS:
- colecistectomía hace 20 años
- cesárea hace 8 años.
HABITOS:
- no refiere
ALERGIAS:
- no refiere
MOTIVO DE INTERNACION
- CEFALEA
- DOLOR ABDOMINAL
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (inicio, evolución y estado actual)
Paciente ingresa por el servicio de emergencia en fecha 03/09/24 cuadro clínico de más o
menos 5 días de evolución caracterizado por presentar malestar general, cefalea de tipo pulsátil
en región frontal disnea de moderado a mediados esfuerzos, dolor abdominal de tipo cólico en
región mesogastrio refiere que presenta deposiciones de color melenicas motivo por el cual
acude a emergencias, donde solicita laboratorio de control donde se evidencia anemia leve hgb
10 reporta sangre oculta en heces fecales + una vez estabilizado se decide subir a piso de
medicina interna con seguimiento por nefrología.
EXAMEN FÍSICO
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Título:
Autor/es:
Estado general: regular, orientado en persona, tiempo y espacio, respiración espontanea
ventilando espontáneamente con dependencia de 02 suplementario con piel y mucosas palidas
semihidratadas, normohidratadas.
SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca: 90 latidos / minutos
Presión arterial:165/80 mmhg
Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones por minutos.
Temperatura: 36.8 °C
SAT02: 95%
NEUROLOGICO: Glasgow 15/15 O=4 V=5 M=6, orientada en tiempo, espacio y persona
sin signos meníngeos, sin focalización motora ni sensitiva.
EXAMEN FISICO GENERAL
CABEZA: normocéfalo, implantación pilar conservada, conjuntivas con mucosas hidratada,
pupilas isocóricas fotoreactivas, simetría facial, mucosas hidratadas.
CUELLO: cilíndrico móvil, no doloroso, glándula tiroidea normopalpable sin adenopatía
cervicales bilaterales.
TÓRAX ANTERIOR:
Inspección: simétrica, sin presencia de cicatrices ni tiraje intercostal, patrón respiratorio
torácico.
Palpación: choque de punta en línea media clavicular izquierda quinto espacio intercostal.
Percusión: Matidez cardiaca conservada.
Auscultación: Ruidos cardiacos normofonéticos, rítmicos regulares sin presencia de soplos.
TÓRAX POSTERIOR:
Inspección: simétrica movimiento y elasticidad conservada en ambos campos pulmonares,
columna vertebral centralizado.
Palpación: Vibraciones vocales conservadas.
Percusión: submatidez, pulmones conservada.
Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
ABDOMEN
Semigloboso blando RMA + normoactivo, blando, depresible doloroso a la palpación
superficial y profunda en región del epigastrio.
GENITO URINARIO:
Puño percusión bilateral negativo, diuresis positiva sin presencia sonda Foley.
EXTREMIDADES
Tono y tropismo conservado sin presencia de edema en miembros inferiores.
LABORATORIOS
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Carrera: Página 8 de 16
Título:
Autor/es:
03/08/2024
GR: 3,1 SEG: 63% K:5,2 SANGRE
HB: 10 LINF:35% NA:139 OCULTA EN
HTO:29% PLT:168 CA:0,98 HECES +
GB:9,4 CL:104
DIAGNOSTICO
- Hemorragia digestiva leve.
- Diabetes Mellitus 2
- Enfermedad renal crónica en TRR.
NOTA DE EVOLUCION SALE DE MEDICINA INTERNA
EN SU 2DO DIA:
- Hemorragia digestiva leve.
- Diabetes Mellitus 2
- Enfermedad renal crónica en TRR.
- Colitis crónica superficial.
NOTA DE EVOLUCION SALE DE MEDICINA INTERNA
EN SU 4TO DIA:
- Hemorragia digestiva leve.
- Diabetes Mellitus 2
- Enfermedad renal crónica en TRR.
- Colitis crónica superficial.
- Herpes zoster.
QUIMICA SANGUINEA
UREA: 53.89 - ELEVADA
ALBUMINA: 3.39 - POCO BAJA
HEMOGRAMA
EOS# 0.54 ALTA
NEU% 63.9 BAJA
EOS% 4.6 ALTA
RBC 2.86 BAJA
HGB 9.4 BAJA
HCT 28.4 BAJA
PLT 131 BAJA
VALORES DE OXIMETRIA
FCOHB 1.4% ELEVADO
VALORES ELECTROLITICOS
Asignatura:
Carrera: Página 9 de 16
Título:
Autor/es:
CALCIO: 1.05 UN POCO BAJA
COPROPARASITOLOGIA
INVESTIGACION DE SANGRE OCULTA: POSITIVO
ECOGRAFIADE PARTES BLANDAS
IMAGEN COMPATIBLE CON ADENOMEGALIA TIPO REACTIVO
DIAGNOSTICOS:
GASTRITIS ENANTEMATICA LEVE
ULCERA GASTRICAS
DUODENITIS EROSIVA LEVE
INDICACIONES MEDICAS
10/09/24
1. Dieta tipo papilla paradiabeticos.
2. Posición semifowler
3. Csv+bhe
4. Oxigeno húmedo a 3 litros/min x cn prn
Hidratación
5. TAPON HEPARINIZADO
ANTIBIOTICOS
6. CETRIAXONA (6) 1GR
MEDICAMENTOS
7. OMEPRAZOL 40MG EV C/12HRS
8. METAMIZOL 1GR EV PRN
9. ONDASETRON 8MG EV PRN
10. VITAMINA K 10MG EV C/24HRS
11. TRAMADOL 100MG EV PRN
12. QUETOROL 30MG EV C/12HRS
13. SUCRALFATO 10ML VO C/12HRS
14. NIFEDIPINO 20MG VO C/12HRS
15. PREGABALINA 75MG VO C/NOCHE
16. ACICLOVIR 200MG VO C/DIA POSTHEMODIALISIS
17. ACICLOVIR CREMA VT C/8HRS
Asignatura:
Carrera: Página 10 de 16
Título:
Autor/es:
Capítulo 2. Discusión
Se recomienda para este apartado:
- Recuento de principales hallazgos, particularidades o contrastes.
- Comparar el caso clínico descrito con otros casos similares ya publicados en la
literatura de la disciplina que corresponde, analizando sus semejanzas y diferencias e
identificando cuál es el conocimiento que la situación clínica objeto de análisis está
aportando en general a la ciencia y/o al fenómeno de estudio.
Asignatura:
Carrera: Página 11 de 16
Título:
Autor/es:
Capítulo 3. Conclusión
Resaltar alguna aplicación o mensaje claro derivado de la situación clínica y se consideran
como aprendizajes o avances en el conocimiento científico.
Asignatura:
Carrera: Página 12 de 16
Título:
Autor/es:
Referencia
FORMATO: Autor. (AÑO). Título del documento. Editorial.
American Psychologycal Association (2010). Manual de Publicaciones de la American
Psychological Association (3 ed.). México, D.F.: Editorial El Manual Moderno.
EJEMPLOS
Asignatura:
Carrera: Página 13 de 16
Título:
Autor/es:
Apéndice
Se incluyen las evidencias, guía de instrumentos de evaluación, consentimiento informado (si
aplica), fotografías, capturas, registros de asistencia/participación, cuestionarios, entrevistas, etc.
Asignatura:
Carrera: Página 14 de 16
Título:
Autor/es:
Esquema para presentar figuras y tablas
Las tablas y figuras junto con el texto deben ser puestas en la misma página donde son
mencionados por primera vez en el texto. Las tablas y figuras grandes deben ser agregadas en
una página separada.
Tablas y figuras deben ser puestas en páginas diferentes independientemente de su
tamaño. No se debe dejar espacios en blanco en las páginas de texto, pero es posible dejar
espacio en blanco en páginas que solo contienen tablas y figuras.
Tablas y figuras pueden ser puestas en el anexo al final del trabajo. Si se hace esto se
debe estar seguro de indicar que las tablas y figuras están ubicadas en el anexo.
Formato para presentar una tabla:
Tabla 1. El título debe ser breve y descriptivo
Primera columna Segunda columna
EJEMPLO EJEMPLO
EJEMPLO EJEMPLO
EJEMPLO EJEMPLO
EJEMPLO EJEMPLO
EJEMPLO EJEMPLO
EJEMPLO EJEMPLO
EJEMPLO EJEMPLO
EJEMPLO EJEMPLO
EJEMPLO EJEMPLO
Nota: Explicar información relacionada a la tabla y la fuente de donde proviene la información.
Asignatura:
Carrera: Página 15 de 16
Título:
Autor/es:
Formato para presentar una figuras:
Figura 1. Ejemplo de figura
Se debe indicar si la figura (imagen, gráfico, diagrama, mapa) es propia o si se retomó de
otra fuente. En caso de retomarse de otra fuente, se debe indicar autor, año y página (en la nota
de figura) y posteriormente incluir la referencia completa en el apartado de referencias
bibliográficas.
Asignatura:
Carrera: Página 16 de 16
