José es un hombre de 43 años, trabajador de la construcción y sin antecedentes médicos relevantes,
que acude a la consulta porque, desde hace poco más de un mes, le han salido unas «manchas» en la
espalda. No está excesivamente preocupado porque apenas le molestan (le pican un poco con el
sudor) y dos años atrás le salió algo similar que se le terminó curando solo, aunque le quedaron
unas manchas blancas durante muchos meses, pero su mujer está preocupada por si es algo
contagioso y finalmente ha decidido consultar.
A la exploración se observan múltiples placas pequeñas más o menos redondeadas, coalescentes,
que afectan la zona de la espalda y hombros, con predominio del tercio superior y alguna lesión más
aislada en la zona esternal. Tienen un tono rosado y, si nos fijamos bien, descaman muy
superficialmente cuando las rascamos. No observamos afectación palmo-plantar, las uñas y
mucosas están respetadas y José no nos explica ninguna otra sintomatología.
PITIRIASIS VERSICOLOR
La pitiriasis versicolor, también llamada tiña versicolor, es la micosis superficial más frecuente, y
está producida por levaduras lipofílicas pertenecientes al género Malassezia (mal llamado
Pityrosporum), consideradas como un saprofito frecuente de la piel.
La mayoría de estudios apoyan que Malassezia globosa sería la especie predominante en las
lesiones (al menos en climas templados).
Clínica
Pitiriasis versicolor
Fuente: aportación de la consulta de la Dra. Rosa Taberner
El nombre de pitiriasis versicolor describe muy bien las principales características clínicas del
cuadro: la aparición de máculas y placas redondas u ovaladas, ligeramente descamativas. La
descamación se describe como "furfurácea", en referencia al salvado, y puede ponerse de manifiesto
mediante el «signo de la uñada de Besnier».
Su coloración varía del blanco al rosado o marrón.
Las lesiones se localizan sobre todo en la parte superior del tronco y hombros. Es poco frecuente la
afectación facial (excepto en niños), cuello, ingles, axilas y zona submamaria. La hipopigmentación
puede ser debida al efecto inhibitorio de los ácidos dicarboxílicos de las levaduras para los
melanocitos.
En la mayor parte de los casos son completamente asintomáticas, aunque en ocasiones los pacientes
pueden referir prurito, que no suele ser intenso.
La prevalencia de esta enfermedad varía enormemente atendiendo a la edad del paciente y la
geografía. Así, en países nórdicos tiene una prevalencia relativamente baja (1-4%), aumentando en
personas que viven en climas húmedos o tropicales (en Samoa llega al 49%). En España se estima
que está en torno al 3%.
Aunque la pitiriasis versicolor afecta a individuos sanos, se han descrito factores predisponentes,
como factores genéticos, hiperhidrosis, humedad ambiental elevada, uso de corticosteroides tópicos
o inmunosupresión.
El diagnóstico es sencillo clínicamente, aunque en ocasiones habrá que diferenciarla de otras
entidades como el vitíligo, la pitiriasis alba, pitiriasis rosada de Gibert, hipopigmentación
postinflamatoria, hipomelanosis macular progresiva, dermatitis seborreica, tiña corporis, sífilis
secundaria, papulosis reticulada confluente, etc.
Si disponemos de una luz de Wood podremos apreciar una fluorescencia amarillenta. En la consulta
dermatológica podremos realizar la confirmación mediante el examen directo de las escamas con
hidróxido potásico al 10%, lo que permite visualizar las hifas y las formas levaduriformes en la
típica imagen denominada de «espagueti con albóndigas».
El cultivo es complicado por su naturaleza lipofílica, y no se realiza siempre.
Tratamiento
Respecto al tratamiento, lo más importante es explicarle al paciente la naturaleza de la enfermedad
(se trata de un trastorno benigno, con repercusiones estéticas, y que no es contagioso), así como la
marcada tendencia a las recurrencias independientemente del tratamiento realizado.
Existen varias alternativas de tratamiento, siendo de elección en la mayoría de los casos las
opciones tópicas. Los tratamientos sistémicos se reservan para casos refractarios o muy extensos y/o
sintomáticos.
Es habitual combinar una formulación en jabón para uso en la ducha (con aclarado a los 5 minutos),
con ketoconazol al 2%, pitirionato de zinc o disulfuro de selenio, y un antifúngico tópico. Pueden
utilizarse derivados azólicos (fenticonazol, ketoconazol, sertaconazol, bifonazol, clotrimazol,
flutrimazol, miconazol), terbinafina o ciclopirox, dos aplicaciones al día durante unas 2 semanas.
En el tratamiento sistémico, cuando está indicado, se utilizan itraconazol (100 mg/12 h durante 1
semana o 100 mg/24 h durante 2 semanas) o fluconazol (300 mg/semana durante 2 semanas), ya
que la terbinafina no es eficaz por esta vía. El ketoconazol oral, aunque eficaz, debe evitarse por
riesgo de hepatotoxicidad.
Los pacientes con recurrencias frecuentes pueden beneficiarse de un tratamiento preventivo,
especialmente en los meses más cálidos, con sulfuro de selenio al 2,5% o ketoconazol 2% en gel,
aplicado en la ducha durante 10 minutos antes de aclarar, una vez al mes.
Tips diagnósticos
La afectación facial es rara, salvo en niños.
La hipopigmentación (sin descamación ni progresión) no es indicativa de infección activa y puede
persistir muchos meses.
El prurito es poco frecuente.
La descamación es fina y puede ser muy sutil.
Pese a su etiología, no es una enfermedad contagiosa.
Tips de tratamiento
El tratamiento tópico suele ser suficiente en la mayoría de los casos, siendo el tratamiento más
utilizado los derivados azólicos en crema, combinados o no con geles para la ducha.
El tratamiento sistémico se reserva para casos rebeldes, muy extensos o sintomáticos.
La terbinafina oral no es eficaz.
Las recurrencias son frecuentes, independientemente del tratamiento pautado.
Diagnóstico diferencial con
Vitíligo
Pitiriasis alba
Pitiriasis rosada de Gibert
Hipopigmentación postinflamatoria
Hipomelanosis macular progresiva
Dermatitis seborreica
Tinea corporis (Tiña de cuerpo)
Sífilis secundaria
Papulosis reticulada confluente de Gougerot y Carteaud
