FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE "KYC"

Umbral 11, Umbral 21 y Régimen Ordinario de Identificación1 Personas Físicas y Morales

Este formato es aplicable a Clientes para productos de todos los ramos en operaciones de Umbral 1 y Umbral 2, así como en el Régimen Ordinario de
Identificación con grado de Riesgo bajo. Favor de llenar a en computadora y responder todas las preguntas del presente cuestionario. En caso de no ser
suficientes las líneas o el espacio proporcionado, favor de anexar hoja indicando la pregunta y la respuesta.
Fecha
28/05/2024
INFORMACIÓN DEL CLIENTE (UMBRAL 1, UMBRAL 2 Y RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)
Personas Físicas: Apellido Paterno, Materno, Nombre(s) RFC (con homoclave) (PF) * Fecha de Nacimiento (PF)
LEDESMA AGUSTIN LEAG9206026H9 02/06/1992
Personas Morales: Nombre, Razón o Denominación Social RFC (con homoclave) (PM) Fecha de Constitución (PM)

INFORMACIÓN DE RESIDENTES EN EL EXTRANJERO (UMBRAL 1, UMBRAL 2 Y RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)

☐ Residente temporal o permanente No de Identificación Fiscal * País que asignó el Número de Identificación Fiscal *
☐ Turista, no residente temporal o permanente
DOMICILIO PARTICULAR EN SU LUGAR DE RESIDENCIA (UMBRAL 1, UMBRAL 2 Y RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)
Domicilio particular de residencia – Calle, Avenida o Vía Número Exterior Número Interior Colonia o urbanización
CALLE DOCTOR LUCIO 103 DEPTO 703 DOCTORES
Alcandía o Municipio Ciudad o Población Entidad Federativa País Código Postal
CUAUHTEMOC CIUDAD DE MÉXICO CIUDAD DE MÉXICO MÉXICO 06720
DOMICILIO PARA RECIBIR CORRESPONDENCIA (UMBRAL 1, UMBRAL 2 Y RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)
Domicilio para recibir correspondencia – Calle, Avenida o Vía Número Exterior Número Interior Colonia o urbanización
CALLE DOCTOR LUCIO 103 DEPTO 703 DOCTORES
Alcaldía o Municipio Ciudad o Población Entidad Federativa País Código Postal
CUAUHTEMOC CIUDAD DE MÉXICO CIUDAD DE MÉXICO MÉXICO 06720
INFORMACIÓN ADICIONAL DEL CLIENTE (UMBRAL 2 Y RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)
Personas Físicas: Ocupación, Profesión o Actividad Económica Régimen Fiscal (PF)
Personas Morales: Giro mercantil, actividad económica u objeto social ☐ Actividad Empresarial

Correo electrónico * CURP (PF) * Teléfono Casa (PF) Teléfono Oficina Teléfono Celular
agusled@[Link] LEXA920602HNEDXG04 55 8008 524155 8008 5241 55 8008 5241
Folio Mercantil (PM) Nacionalidad País de Nacimiento (PF) Entidad Federativa de Nacimiento (PF)
ARGENTINA MÉXICO ARGENTINA
Número de Serie de la Firma Electrónica Avanzada * Tipo de Identificación (PF) Número de Identificación (PF) Emisor de la Identificación (PF)
IDENTIFICACIÓN DE RESIDENTE 12564169
PERMANENTE INM
INFORMACIÓN DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL (UMBRAL 1, UMBRAL 2 Y RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s) Correo electrónico
LEDESMA AGUSTIN
Tipo de poder y documento con el que lo acredita Tipo de Identificación Número de Identificación Emisor de la Identificación
IDENTIFICACIÓN DE RESIDENTE
12564169
PERMANENTE INM
INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS (UMBRAL 1, UMBRAL 2 Y RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s) (PF) Domicilio Fecha de Nacimiento (PF)
Nombre, Razón o Denominación Social (PM) Fecha de Constitución (PM)
LEDESMA AGUSTIN CALLE DOCTOR LUCIO 103 DEPTO 303,COLONIA DOCTORES C.P. 0672002/06/1992
CIUDAD DE MÉXICO

SECCIÓN DE DECLARACIONES (RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)

ACTIVIDADES VULNERABLES
¿El Cliente realiza actividad(es) vulnerables en términos del artículo 17 de la Ley Federal para la Prevención e Identificación de Operaciones con Recursos de
Procedencia Ilícita? En su caso, indique los siguientes datos y complete el formulario complementario de Riesgo Medio y Alto KYC-MM-AD-AR.
Describa las actividades vulnerables que realiza:

CALIDAD DEL CLIENTE (PERSONAS FÍSICAS)

Hago constar que, en la celebración del contrato respectivo, el Cliente con carácter de persona física se encuentra actuando a nombre y por cuenta de un tercero.
En caso de actuar en nombre de un tercero, indique y complete el formulario adicional de Propietarios Reales KYC-MM-AD-RE. ☐ Si ☐
✔ No

CONTROL (PERSONAS MORALES DE NACIONALIDAD MEXICANA)2

Indique el nombre de la persona o personas que mantienen Control:
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s) (PF) Tipo de Identificación (PF) Número de Identificación (PF) Emisor de la Identificación (PF)
Nombre, Denominación o Razón Social (PM)

Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s) (PF) Tipo de Identificación (PF) Número de Identificación (PF) Emisor de la Identificación (PF)
Nombre, Denominación o Razón Social (PM)

PROPIETARIO REAL
¿Existe un Propietario Real? Se entiende como tal a la persona física que, no siendo el Cliente, o Beneficiario, por medio de otra o de cualquier acto o mecanismo,

MAPFRE MÉXICO, S.A. | Av. Revolución 507, Colonia San Pedro de los Pinos, Benito Juárez, 03800 Ciudad de
México | Teléfono: 55.5230.7000 | Internet: [Link] | RFC: MTE-440316-E54 KYC-MM-BS | V202205 | 1/3
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obtiene los beneficios derivados de un contrato u Operación celebrado con la Institución y es quien, en última instancia, ejerce los derechos de uso, disfrute,
aprovechamiento o disposición de los recursos, esto es, como el verdadero dueño de los recursos.
En su caso, indique y complete el formulario adicional de Propietarios Reales KYC-MM-AD-RE. ☐ Si ☐
✔ No

PROVEEDOR DE RECURSOS (SOLO PARA PÓLIZAS CON COMPONENTE DE AHORRO O INVERSIÓN)

¿Existe un Proveedor de Recursos? Se entiende como tal a aquella persona que, sin ser el Cliente en una Operación con componente de ahorro de inversión, aporta
los recursos sin obtener los beneficios económicos derivados de esa Operación.
En su caso, indique y complete el formulario Adicional de Proveedores de Recursos KYC-MM-AD-PR. ☐ Si ☐
✔ No

CONTRIBUCIÓN AL PAGO DE LA PRIMA

¿Los asegurados realizan o contribuyen al pago de la prima? Se entiende que éstos contribuyen al pago de la prima, incluyendo prima de ahorro e inversión, cuando:
i. realizan el pago total o parcial de la prima a través del Contratante, habiendo este último recaudado el monto de la prima, para su entrega a la Institución de Seguros,
ii. realizan el pago de la prima en sustitución del contratante, o bien, iii. cuando se instruye a la Institución de Seguros realice el cobro de la prima a un medio de pago
o uenta bancaria en los cuales los asegurados son titulares.
En su caso, indique y complete el formulario Adicional de Asegurados KYC-MM-AD-AS. ☐ Si ☐
✔ No

PERSONAS POLÍTICAMENTE EXPUESTAS

¿El Cliente desempeña o ha desempeñado durante los últimos dos años, funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, considerando
entre otros, a los jefes de estado o de gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas
estatales o funcionarios o miembros importantes de partidos políticos y organizaciones internacionales; entendidas como aquellas entidades establecidas mediante
acuerdos políticos oficiales entre estados, los cuales tienen el estatus de tratados internacionales; cuya existencia es reconocida por la ley en sus respectivos estados
miembros y no son tratadas como unidades institucionales residentes de los países en los que están ubicadas?
En su caso, indique y complete el formulario complementario de Personas Políticamente Expuestas KYC-MM-AD-PE. ☐ Si ☐
✔ No

¿El Cliente es cónyuge, concubina, concubinario o una persona que mantiene parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado con una persona
Políticamente Expuesta?
En su caso, indique y complete el formulario complementario de Personas Políticamente Expuestas Asimiladas KYC-MM-AD-PA. ☐ Si ☐
✔ No

¿Alguna persona Políticamente Expuesta mantiene vínculos patrimoniales con el Cliente?

En su caso, indique y complete el formulario complementario de Personas Políticamente Expuestas Asimiladas KYC-MM-AD-PA. ☐ Si ☐
✔ No

SOFOMES ENR, CENTROS CAMBIARIOS Y TRANSMISORES DE DINERO (PERSONAS MORALES DE NACIONALIDAD MEXICANA)
En caso de que el Cliente lleve a cabo actividades de Sociedad Financiera de Objeto Múltiple No Regulada, Centro Cambiario y Transmisor de Dinero, indique en
número, monto y frecuencia de las operaciones que realice en un año calendario.
Número de Operaciones Monto de las Operaciones Frecuencia de las Operaciones

CHECKLIST (UMBRAL 2)2 CHECKLIST (UMBRAL 1 y 2)2

Personas Físicas, nacionales o extranjeras Personas Morales, nacionales o extranjeras
☐ Identificación oficial vigente, con firma y fotografía. ☐ Identificación oficial vigente, con firma y fotografía, del apoderado.
☐ Testimonio o escritura en la que consten las facultades conferidas al
representante legal.
CHECKLIST (RÉGIMEN ORDINARIO DE IDENTIFICACIÓN)2
Personas Físicas Nacionales y extranjeros con residencia temporal o Personas Morales Nacionales
permanente
☐ Identificación oficial vigente, con firma y fotografía (personas de nacionalidad ☐ Identificación oficial vigente, con firma y fotografía, del o de los apoderados.
mexicana). ☐ Testimonio o escritura en la que consten las facultades conferidas al
☐
✔ Documento oficial expedido por el Instituto Nacional de Migración, que representante legal (actos de administración).
acredite su internación o legal estancia en el país (personas de nacionalidad ☐ Tratándose de instituciones de crédito y casas de bolsa, constancia de
extranjera con residencia temporal o permanente). nombramiento en términos del artículo 90 de la Ley de Instituciones de Crédito
☐ Constancia de la Clave Única del Registro de Población, cuando cuente con y 129 de la Ley del Mercado de Valores, respectivamente.
esta. No será necesaria esta constancia si la Clave aparece en otro ☐ Testimonio o copia certificada que acredite su legal existencia, inscrito en el
documento o identificación oficial. registro público que corresponda (acta constitutiva).
☐ Cédula de Identificación Fiscal, cuando cuente con esta. ☐ En caso de reciente constitución, y en tal virtud, no se encuentre inscrita aún
☐ Cédula de Identificación Fiscal extranjera y/o equivalente; no será necesaria en el registro público que corresponda, un escrito firmado por persona
la Cédula si el número de identificación fiscal y/o equivalente, aparece en legalmente facultada, en el que conste la obligación de llevar a cabo la
otro documento expedido por autoridad fiscal competente, cuando cuente inscripción respectiva y proporcionar los datos a la Institución.
con ellos. ☐ Cédula de Identificación Fiscal.
☐ Comprobante de inscripción para la Firma Electrónica Avanzada, cuando ☐ Documento en el que conste la asignación del número de identificación fiscal
cuente con este. y/o equivalente expedido por autoridad competente.
☐
✔ Comprobante de domicilio en su lugar de residencia, con antigüedad no ☐ Constancia de la Firma Electrónica Avanzada.
mayor a tres meses, contados a partir de su fecha de emisión. ☐ Comprobante de domicilio, con antigüedad no mayor a tres meses, contados
a partir de su fecha de emisión.
☐ Tratándose de dependencias y entidades, copia certificada del nombramiento
del servidor público que tenga facultades para contratar.
☐ Documento de identificación personal, vigente y con fotografía, de la persona
física que ejerza el Control en la persona moral3.
Personas Físicas Extranjeras sin condición de residencia temporal o Personas Morales Extranjeras
permanente
☐ Pasaporte o cualquier documento oficial emitido por autoridad competente ☐ Pasaporte o cualquier documento oficial del apoderado, emitido por autoridad
del país de origen, vigente en la fecha de su presentación, que contenga la competente del país de origen, vigente en la fecha de su presentación, que
fotografía, firma y, en su caso, domicilio de la persona de que se trate. contenga la fotografía, firma y, en su caso, domicilio de la persona de que se
☐ Documento oficial expedido por el Instituto Nacional de Migración, en el que trate.
acredite su internación o legal estancia en el país. ☐ Testimonio o escritura en la que consten las facultades conferidas al

MAPFRE MÉXICO, S.A. | Av. Revolución 507, Colonia San Pedro de los Pinos, Benito Juárez, 03800 Ciudad de
México | Teléfono: 55.5230.7000 | Internet: [Link] | RFC: MTE-440316-E54 KYC-MM-BS | V202205 | 2/3
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Umbral 11, Umbral 21 y Régimen Ordinario de Identificación1 Personas Físicas y Morales

☐ Cédula de Identificación Fiscal extranjera y/o equivalente; no será necesaria representante legal (para actos de administración o su equivalente,
la Cédula si el número de identificación fiscal y/o equivalente, aparece en debidamente apostillado).
otro documento expedido por autoridad fiscal competente, cuando cuente ☐ Documento que acredite fehacientemente su legal existencia (debidamente
con ellos. apostillados).
☐ Documento que acredite su domicilio en el lugar de residencia permanente, ☐ Documento en el que conste la asignación del número de identificación fiscal
con antigüedad no mayor a tres meses, contados a partir de su fecha de y/o equivalente expedido por autoridad competente.
emisión. ☐ Documento que permita conocer su estructura accionaria o partes sociales,
según corresponda.
☐ Comprobante de domicilio declarado, con antigüedad no mayor a tres meses,
contados a partir de su fecha de emisión.
EXCLUSIVO FUERZA DE VENTAS
Con base en lo establecido en las Disposiciones de carácter general a que se refiere el Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas publicadas en
el Diario Oficial de la Federación el 19 de noviembre de 2020, en adelante "Las Disposiciones", así como lo establecido en la Políticas de Identificación y Conocimiento
del Cliente, bajo protesta de decir verdad, hago constar que realicé una entrevista personal al Cliente, o su apoderado legal, para recabar los datos y documentos
correspondientes para integrar el expediente de Identificación y Conocimiento del Cliente de conformidad con "Las Disposiciones". Asimismo, hago constar que se
verificó la identidad del Cliente, o su apoderado o representante legal y que los datos proporcionados fueron validados contra los documentos originales, cuyas copias
cotejadas se anexan a este formulario.
¿Se verificó la identidad del Cliente o su apoderado? (que los rasgos físicos de su titular coincidan ☐
✔ Si Notas
con los rasgos de la fotografía que aparece en la identificación oficial)
¿Las copias simples de los documentos de identificación obtenidos fueron cotejadas contra sus ☐
✔ Si Notas
originales?
¿Los documentos originales son legibles y no presentan tachaduras o enmendaduras? ☐
✔ Si Notas

¿Se realizó el cotejo en los documentos de identificación o en una constancia de cotejo? ☐

✔ Si Notas

Número de Agente Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s) del Ejecutivo, Agente o Intermediario
66417 REINVENCIÓN HUMANA SERVICIOS DE CONSULTORIA
AVISO DE PRIVACIDAD
MAPFRE México, S.A. le informa que sus datos serán tratados para los fines del contrato de seguro, de conformidad con el Aviso de Privacidad que se encuentra
disponible en la página de internet [Link] El Cliente declara conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de MAPFRE
México, S.A., por lo que, de conformidad con la Ley Federal de Datos Personales en Posesión de los Particulares, la autorizo a tratar mis datos personales, los sensibles
y los patrimoniales o financieros, para todos los fines vinculados con el contrato de seguro celebrado, o que, en su caso, se celebre. En caso de haber proporcionado
datos personales, sensibles, patrimoniales o financieros de otros titulares, me obligo a hacer del conocimiento de dichos titulares que he proporcionado tales datos a
MAPFRE MÉXICO, S.A., y los lugares en donde se encuentra a su disposición el referido Aviso de Privacidad.
DECLARACIÓN DEL CLIENTE O SU APODERADO
El Cliente, o su apoderado o representante legal, manifiesta bajo protesta de decir verdad que los datos contenidos y expresados en este formulario son ciertos, y que
los recursos con los cuales se realizará el pago de los productos o servicios, han sido y serán, obtenidos o generados a través de una fuente de origen licito.
Adicionalmente, manifiesta que el destino de los productos y servicios adquiridos será empleado para finalidades licitas.
SECCIÓN DE FIRMAS
CLIENTE, APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL EJECUTIVO, AGENTE O INTERMEDIARIO

X X
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s) Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s)
LEDESMA AGUSTIN REINVENCIÓN HUMANA SERVICIOS DE CONSULTORIA
Lugar y Fecha de Firma Lugar y Fecha de Firma
CIUDAD DE MÉXICO 28 DE MAYO DE 2024 CIUDAD DE MÉXICO 28 D EMAYO DE 2024
1 Los datos y documentos que se requerirá presentar dependen del monto de la prima acumulada por Cliente en 12 meses. En el supuesto de que el Cliente rebase el Umbral 1 con más de una operación, adicionalmente deberá integrarse
la información y documentación relativa al Umbral 2, y en caso de excederlo, adicionalmente deberá recabarse la que se indica para el Régimen Ordinario de Identificación.
2 Se requerirá la presentación de la copia simple de estos documentos, de acuerdo al tipo de persona de que se trate.
3 Control se refiere a la capacidad de una persona o grupo de personas, a través de la propiedad de valores, por la celebración de un contrato o por cualquier otro acto jurídico, para: 1. Imponer, directa o indirectamente, decisiones en la
asamblea general de accionistas o de socios o en el órgano de gobierno equivalente de una persona moral, 2. Nombrar o destituir a la mayoría de los consejeros, administradores o equivalentes de una persona moral, 3. Mantener la
titularidad de derechos que permitan, directa o indirectamente, ejercer el voto respecto de más del cincuenta por ciento del capital social de una persona moral y 4. Dirigir, directa o indirectamente, la administración, la estrategia o las
principales políticas de una persona moral. Adicionalmente, se entenderá que ejerce el Control aquella persona física que directa o indirectamente, adquiera el veinticinco por ciento o más de la composición accionaria o del capital social,
de una persona moral. Cuando no exista una persona física que posea o controle, directa o indirectamente, un porcentaje igual o superior al 25% del capital o de los derechos de voto de la persona moral de que se trate, o que por otros
medios ejerza el Control, directo o indirecto, de la persona moral, se considerará que ejerce dicho Control el administrador o administradores de la misma, entendiéndose que ejerce la administración, la persona física designada para tal
efecto.
* Datos obligatorios que deberán proporcionarse cuando cuente con estos.

MAPFRE MÉXICO, S.A. | Av. Revolución 507, Colonia San Pedro de los Pinos, Benito Juárez, 03800 Ciudad de
México | Teléfono: 55.5230.7000 | Internet: [Link] | RFC: MTE-440316-E54 KYC-MM-BS | V202205 | 3/3