ARTERIOGRAFIA

RENAL
 ANGIOGRAFÍA RENAL
INDICACIONES: TÉCNICA DE
• HTA CATETERISMO:
• DISFUNCIÓN • PUNCIÓN ARTERIAL
• ALTERACIONES • AORTOGRAMA
SEROLÓGICAS
• ESTUDIO SELECTIVO
• DONANTE RENAL
DE ARTERIAS
• HEMATURIA
RENALES EN DOS
• HALLAZGOS INCIDENCIAS RX
ECOGRÁFICO
• CÓLICOS
• INFECCIÓN URINARIA
ECO DOPLER RENAL
 Sospecha de HTA renovascular
• Pacientes con inicio brusco de HTA
• Sin causa secundaria de HTA
• Mujer jóven con HTA sin ingesta de AO
• Hipertensión Maligna
• Hipertensos crónicos con HTA acelerada
• Refractarios al tratamiento
• HTA y soplo abdominal
• Insuficiencia Renal con Captopril
 ATP Renal: Indicacciones

• Estenosis renal asociada a HTA

renovascular
• Estenosis renal asociada a deterioro de la
función renal
• Estenosis severa en riñon único
 Pasos de una ATP
• Colocación de catéter guía
• Angiografía Pre- ATP
• Cruce de la lesión con la guía (cuerda)
• Predilatación
• Colocación del Stent
• Post dilatación
• Control Final
 Preparación del paciente
• Ayuno de 8 hrs.
• Rasurado inguinal bilateral
• Vía periférica
• Control TA
• Antisepsia y campos fenestrados en ingle
• Anestesia local
• Sedación?
 Aspectos Radiológicos
• Angiografía con substracción digital
• Buscapina 1 amp EV
• Arco en 30° oblicua contralateral
• Aortograma
• Angiografía Pre-ATP
• Road mapping
 Vías de acceso
• Vía femoral: la más utilizada
• Consejo: abordaje femoral homolateral
(cateter guía mas estable)
• Vía humeral-axilar: en Leriche
en renales muy agudas
• Consejo: abordaje por brazo izquierdo
(mas sencilla la bajada del cayado,
menos % ACV)
 Catéter Guía: Por qué?

• Permite control angiográfico permanente

• Estabiliza el sistema
• Facilita el cruce del Stent
• 6 Fr
• Preformados: Cobra1-2-3
Lima
Multipropósito
 Guías (cuerdas)

• 0.035 inch
• 0.018 inch
• 0.014 inch
• Preferentemente con tip floppy de 5 cm y el
cuerpo extra support.
Esta configuración facilita el ascenso del
Stent
 Cruce de la lesión

• Cruce directo con guía

• Con catéter diagnóstico 5 Fr.
• Consejo 1: Técnica “No touch” para aorta
hostil. Permite cruzar la lesión sin que el
catéter guía toque el ostium renal
ateromatoso
• Consejo 2: mostrar siempre el extremo
distal de la guía para evitar perforaciones
 Aorta hostil
• Placa aórtica que compromete el ostium
renal
• Riesgo de oclusión aguda durante las
maniobras con el catéter guía
 Técnica “No Touch”
• 1- Catéter guía en aorta infrarrenal
• 2- Guía 0.035 cruzada hacia aorta
torácica.( “despega” al catéter guía de la
aorta ateromatosa)
• 3- En paralelo, guía 0.014, con la cual se
cruza la lesión.
• 4- Retirar guía 0.035; el catéter guía se
desliza suavemente sobre el ostium renal
 Predilatación

• En estenosis de más de 70%

• Facilita el pasaje del stent
• Permite exacta medición de la lesión
• Da una idea de la “dureza” de la placa
• Preanuncia dificultades al cruzar el Stent
• Consejo: balón de 4 mm, 4-6 atm.
 Balones

• Bajo perfil
• Alta presión de insuflado
• Monorail o Rapid exchange
• OTW (Over The Wire=sobre la guía)
• 4-7 mm de diámetro
• 10-20 mm de longitud
ANGIODISPLACIA FIBROMUSCULAR
La displasia fibromuscular (DFM) es una angiopatía
no aterosclerótica de carácter no inflamatorio de
etiología desconocida que afecta
fundamentalmente a las arterias renales y a las
carótidas, aunque se ha descrito en casi todas las
arterias del organismo. Constituye menos del 10%
de los casos de estenosis renal, siendo más
frecuente en el sexo femenino. Involucra como
norma los dos tercios distales de la arteria renal y
sus ramas, mostrando un aspecto en ¨collar de
cuentas¨, en la angiografía.
 ATP en Displasia
• Mujeres jóvenes
• Patrón uni o bilateral
• Imágenes arrosariadas o “en pila de
moneda”
• Evitar el uso de Stent
• En Gral., mal resultado angiográfico con
excelente respuesta clínica
 Complicaciones

• Disección
• Trombosis aguda del Stent (1%)
• Insuficiencia Renal (contraste-embolia)
• Hematoma retroperitoneal (perforación)
• Embolia Periférica
• Hematoma-Pseudoaneurismas
• Reacciones al Iodo
ANEURISMA RENAL

STENT
DIVERSOR DE FLUJO
TRAUMA RENAL
 Trauma Vascular - CLASIFICACIÓN

Trauma renal:
 Gr 1: Contusión c/ hematoma subcapsular <
 Gr 2: HS no expansivo, HRTP, laceración <1cm
 Gr 3: Laceración >1cm s/ ruptura vía urinaria
 Gr 4: Laceración córtico-medular y vía urinaria, ruptura
contenida arteria y/o vena principal.
 Gr 5: Estallido renal, arrancamiento pedículo c/
isquemia completa

AAmerican Association Surgery of

Trauma
 Trauma Vascular

Trauma renal contuso:

• 90% TRC tto NO Cx Gr: 1 ó 2 recuperación
funcional
• Exploración Cx fte. nefrectomía
- Gr 5
- Hematoma crescendo
- Necrosis parénquima ó lesión
vascular
- Urinoma
Trauma Vascular
Hematuria post biopsia
 Trauma Vascular

Trauma post biopsia renal

 Trauma Renal

Embolización
Selectiva

Post Control
punción Final
DISECCCION BILATERAL
MALFORMACIONES
CONGÉNITAS
 RIÑON
TRASPLANTADO
ATP vascular del Riñón Transplantado

IMPLANTE

Art. Ilíaca ext. Art. Hipogástrica

ATP vascular del Riñón Transplantado

ETIOLOGIA:

• Defecto de sutura
• Fenómenos Inmunológicos
(ciclosporina)
• Flujo turbulento por
incorrecta posición del riñón
• Ateroesclerosis
ATP vascular del Riñón Transplantado

Técnica:
• Seldinger por arteria femoral
• Introductor 6F
• Cateterismo diag. (SD) + roadmapping
• Se cruza la lesión c/guía 0,014 (SpartaCore)
• Se realiza pre-dilatación, stenting y post
dilatación según el caso
• Control angiográfico final (SD)
• Se utilizaron 50 cc contraste no iónico
• Hemostasia por compresión en sitio de punción
ATP vascular del Riñón Transplantado

- Defecto de sutura
ATP vascular del Riñón Transplantado
- Ateroesclerosis
ATP vascular del Riñón Transplantado

- ATP doble
con
protección
 Arteriografía Digestiva
Arteria hepática
• Tronco celíaco
Arteria esplénica
1. Hemorragia digestiva
alta
2. Obstrucción
3. Malformación
4. Fístula
 Anatomía: Tronco Celíaco
• Cara anterior, D XII- L I, 5-15 mm
• Esplénica-ramos cortos- magna
• Hepática- Gastroduodenal- [Link]
• Coronaria estomáquica
Cara anterior de art. aorta, D XII- L I, 5-15
mm
•Esplénica-ramos cortos- magna
•Hepática- Gastroduodenal
•Coronaria estomáquica
Cara anterior de art. aorta, D XII- L I, 5-15
mm
•Esplénica-ramos cortos- magna
•Hepática- Gastroduodenal
•Coronaria estomáquica
 Arteriografía Digestiva
• Mesentérica Superior
1. Hemorragia digestiva
2. Obstrucción
3. Malformación
4. Fístula
 Mesentérica superior
• Cara anterior,D XII-LII, 6-16 mm
• [Link]
• Yeyunales-Ileales
• Íleo cólica
• Cólica Derecha
• Cólica media: ramos D e I
ANGIOGRAFIA DIGITAL DE ARTERIA
MESENTERICA SUPERIOR
 Arteriografía Digestiva
• Mesentérica Inferior
1. Hemorragia digestiva
baja
2. Obstrucción
3. Malformación
4. Fístula AV
 Mesenterica inferior
• Cara anterolateral izq, LIII, 1.3- 5 mm
• Colica izquierda
• Ramos sigmoideos
• Hemorroidaria Superior
 INDICACIONES DE ESTUDIO Y
TRATAMIENTO

• Hemorragia digestiva aguda o crónica sin

diagnóstico establecido por otros métodos
• Isquemia mesentérica
• Visualización del sistema porta
• Patología vascular hepática
 Angiografía: Técnica
• Vía femoral, intro 5 Fr.
• Catéter: Simmons 1, Cobra, Mamario
• Antiespasmódico en DSA
• 1° vaso: el presunto
• Registrar los 3 tiempos
• Volumen de contraste
 Hallazgos
• Sangrado activo
• Fistulas
• MAV aneurismas
• Tumores
• Inflamación
• Estenosis
• Artefactos: flebolito, farmacomas, divertículos
movimiento intestinal
impregnación suprarrenal
bario
reflujo por colaterales
SANGRADO ACTIVO COLON
SIGMOIDEO
 Lesiones angiomatosas
• Angiodisplasia
• Angiomas
• Ectasia Venosa
• Teleangiectasia hereditaria
• Fístulas directas A-V
• 2% de las autopsias en ancianos
• 25% de pacientes con HD crónica
 Características

• Lesión pequeña, en colon derecho

• Aferencias: vasa recta dilatados
• Pequeñas dilataciones (lagos vasculares)
• Ovillo vascular
• Retorno venoso precoz
• Ocasionalmente, se visualiza sangrado
 VENA PORTA

VENA MESENTERICA
SUPERIOR
FISTULA
ARTERIO ART. MESENTERICA
SUPERIOR
VENOSA
 Divertículos
• 20-30% de los pacientes pueden sangrar
• 70 % de los divertículos sangrantes se
localizan proximal al ángulo esplénico
• 90-95% cede con tratamiento médico
 Tumores

• Carcinoide: estenosis-oclusión de vasos

mesentéricos. Patrón en “estrella” por reacción
desmoplástica
• Leiomioma-neurinoma: vascularizados, con
vasos de neoformación
• Adenocarcinoma: poco vascularizados; se
visualizan vasos infiltrados. Ocasionalmente,
sangrado activo
• Pólipos: sólo se visualiza el sangrado activo
 Complicaciones
• Reacciones adversas al Yodo
• Hematoma en el sitio de punción
• Disección-Trombosis arterial
 Definición de AAA
- Es una dilatación permanente y localizada de la
aorta que afectando a todas las estructuras de su
pared sobrepasa los límites considerados normales
de dicho vaso.
- La sociedad de Cirugía Vascular y la sociedad
Internacional de Cirugía Cardiovascular definen al
AAA como una dilatación localizada y permanente
de la arteria de mas del 50% del diámetro normal
del vaso o del segmento proximal a la dilatación.
- Pueden ser saculares o fusiformes.
 Etiología del AAA
“Causas multifactoriales”

Genéticas, estructurales y ambientales que

actúan sobre la pared del vaso
HTA
Tabaquismo
Ateroesclerosis
Alteración de las células de la pared aórtica
(tanto de pared externa, como media)
MORFOLOGIA DE LOS ANEURIMAS
 Curiosidades Estadísticas de los
Aneurismas
• Saculares o Fusiformes 73 %
• PSA 1-8 %
• Disecciones 18 %
• Aorta completa 3,5 %
• Aorta Tx 23 %
• Aorta Abdominal 74 %
Del 74 % de aneurismas de Ao abdominal, el
95 al 98 % son infra-renales.
 Aneurisma de Aorta Abdominal
- Abdominal infrarrenal
- Abdominal e iliaco
Extensión
- Abdominal con compromiso de arterias renales
- Abdominal con inclusión de vasos viscerales y
renales

- Crecimiento lento (seguimiento anual : Eco y/o Tomografía)

Chicos - Baja incidencia de ruptura
< 50 mmØ
- Embolizan

Tamaño

- TQ
Grandes
> 50 mmØ
- Endovascular
 Aneurisma de Aorta Abdominal
Clínica y formas de presentación más frecuentes

 La mayoría están asintomáticos (80%)

 Oclusión total de aorta abdominal (1-2%)

 Aneurisma inflamatorio 2,5 a 10% (dolor crónico lumbosacro)

 Fístula arteriovenosa 1-2% (insuficiencia cardíaca aguda, pueden no

cursar con dolor)
 Pueden presentarse con embolia arterio arterial en miembros inferiores
4-10% (los chicos en general)
 Habitualmente tienen escasos sintomas de claudicación (los grandes)

 Los pequeños tienen mayor incidencia de enfermedad aorto ilíaca

 Los grandes en general no claudican

Aneurisma de Aorta Abdominal

 Los aneurismas >50cmØ deben

tratarse en forma electiva

 La incidencia de ruptura a los 5 años es

cercana al 30%. Los de menor tamaño
en el mismo lapso entre el 8-10%
 Aneurisma de Aorta Abdominal

 Mejor predictor de ruptura en AAA es el diámetro máximo

 El tamaño por medición tomográfica es el mayor diámetro

externo medido en todas las direcciones

 Lograr imágenes con aumento

 Medición con caliper
 Las mediciones entre ecografía y tomografía pueden variar
entre 2 a 3 mm

 Por tomografía convencional la medición se dificulta y puede

no ser real cuando hay elongación y tortuosidad
Aneurisma de Aorta Abdominal
 Los AAA chicos, seguimiento por imágenes cada 6
meses y control de presión arterial
 Los AAA grandes tienen indicación quirúrgica (siempre)
y/o colocación de prótesis endoluminal

Ventajas: Desventajas:

< mortalidad > Costo

< invasivo Anatomía favorable

< tiempo de Equipo y entrenamiento multidisciplinario

internación de cirujanos y cardiólogos
intervencionistas (trabajo en equipo)
Medición de tamaño, luz verdadera
y espesor de trombo
Extensión del aneurisma (infrarrenal
puro)
 Base racional AAA
• El tratamiento estandarizado para los AAA
es la cirugía convencional a cielo abierto
• En pacientes de riesgo elevado la
mortalidad asciende al 5,7-31%
• Se idearon tratamientos menos invasivos
• Colocación de una endoprótesis (Stent-
graft) por vía femoral
September
7
1990
 Endoprótesis o
Stent-Graft
• Dispositivos metálicos forrados total o
parcialmente por una cubierta impermeable
capaz de excluir a un aneurisma de la
circulación
• Se introducen plegados dentro de la aorta
por vía femoral
• Se autoexpanden o son desplegados con la
ayuda de un balón. El componente metálico
corresponde a un Stent (expandible por balón
o autoexpandible), mientras que la cubierta
impermeable puede ser de Dacron o PTFE.
TALENT

( MEDTRONIC )
CORVITA
 Zenith
(COOK)
( MEDTRONIC )
 Criterios clínicos de
inclusión

• Riesgo elevado para cirugía convencional

(ASA III y IV)
• Abdomen hostil (colostomía, cirugía
previa, etc.)
• Pacientes que rechazan a la cirugía.
 Criterios anatómicos
• AAA mayor de 5 cm al
momento del diagnóstico
• AAA que crece mas de 1
cm por año
• Cuello infrarrenal mayor
de 10 mm. de longitud y
menos de 30 mm de
diámetro
• Angulación del cuello
infrarrenal menor de 60
grados
• Arteria iliaca común Estudios Previos
Angio TAC Helicoidal con
mayor de 6 mm reconstrucciones
• Arteria iliaca común Aortograma con mediciones
menor de 20 mm
 Protocolo Angiográfico
• Catéter Pig tail
centimetrado
• Aortograma en AP,
OAs y Lat, con
substracción digital
• Graficar ilíacas y
femorales en 2
incidencias
• Localizar arterias
renales
13/06/2020
 Procedimiento
• Quirófano endovascular
• Sala de Hemodinamia altamente equipada
• Equipo multidisciplinario: Cirujano
Vascular, Radiólogo Intervencionista,
Hemodinamista, Terapista, Anestesista,
Personal técnico, Enfermería e
Instrumentadores
 Procedimiento
• Anestesia peridural
• Abordaje inguinal quirúrgico-
percutáneo
• Duración promedio: 110 minutos
• 24 hrs en RCV
• 24 hrs en sala
12-8-99 9-10-00
 Resultados
• Éxito inicial: exclusión del AAA de la
circulación, con sellado total proximal y
ambas iliacas, sin ningún tipo de fuga
(leak): 90-95%
Seguimiento
Angio TAC al mes
3, 6, y 12 meses
Doppler 3, 6 y 12 meses
 Estudios Para Evaluar La
Exclusión Del Aneurisma

• Doppler color
• TAC c/contraste (HELICOIDAL)
• Angiografía con fases tardías para
evaluar backflow de lumbares/ MI
• Medición de presiones en el saco
aneurismático
Endoleaks (fugas)

• TIPO I
• TIPO II
• TIPO III
• TIPO IV

[Link] et al.
[Link].1998,5.305-309
 Endoleak Tipo I:

• Relacionado con el Graft

• Ocurre cuando un canal de sangre se
desarrolla debido a un inadecuado sellado a
nivel proximal y/o distal
• Requiere tratamiento
• Aneurisma no protegido!!
 Endoleak Tipo II
• Endoleak retrógrado, no relacionado a la
endoprótesis
• Ocurre por flujo colateral persistente con lleno del
saco aneurismático, presurizado
• Por lumbares (iliolubares), mesentérica inferior,
polares, etc.
• 3-44% de los AAA tratados
• 33% inflow MI, outflow IL
• 67% inflow IL, outflow IL
 Significado de leak II

• Leak II primario: 60 % cierra al mes

• Un % variable puede cerrar durante el 1er
año
• 5-6%: aumento de tamaño del saco
• 0.52% de ruptura (1/191)
• La evolución clínica de los pacientes con
leaks II no varía significativamente con
respecto a los que no tienen leaks
van Marrewijk C, et al. Significance of endoleaks after endovascular
repair of abdominal aortic aneurysms: The EUROSTAR experience J
Vasc Surg 2002;35:461-73
 Cuando tratar??
• Al mes de detectado (Braum, Cope)
• Luego de 3 meses (Görich)
• Luego de 6-12 meses de seguimiento
(Haulon)
• Cuando crece el saco (Eurostar, Parodi)
• Previo al tratamiento: angiografía
 Tratamiento: Como??
• Abordando las aferencias (inflow):
embolización de MI o IL
• Abordando directamente el saco
• Otros métodos
 Embolización Trans-Lumbar:
Técnica
• Control bajo TAC o mapeo previo
• Radioscopía
• Aguja 19 G, 20 cm teflonada (BS)
• 4-5 traveses dedos lateral, dirección 45° A-M
• Apuntar al cuerpo vertebral, retirar y atravesar el
saco
• Directo al leak o buscarlo con cateter 4 fr
• Presurometría
• Coils fibrados embebidos con trombina (20.000 U
en 20 mm salina)

.[Link];[Link]; [Link];[Link]
[Link] Interv Radiol 2001;12:111-116
 Endoleak Tipo III
• Por ruptura de la endoprotesis
• Fatiga del material
• Migración
• Desconexión del segmentos
• Tratamiento inmediato
• Aneurisma no excluido
 Endoleak Tipo IV

• Porosidad el graft
• Obsevado cuando hay blush tardío en el
aortograma
• Asociado a anticoagulación
• Suelen sellar solos
• Poca importancia
 Fuimos evolucionando
• Endoprótesis hechas
en quirófano
• Endoprótesis
fabricadas
• Endoprótesis con
ganchos
• Endoprótesis con
CHIMENEAS
• Endoprótesis
HECHAS A MEDIDA
Desarrollo en
imágenes
Endoprótesis fenestrada
Vessel Navigator
Vessel Navigator