Unidad Académica de Cirugía

Asignatura de Ginecología y Obstetricia

CASO CLÍNICO No 06 – GINECOLOGÍA

FECHA y HORA :   01/11/24  –   13:15   hrs   MODO DE INGRESO :   Emergencia  

FILIACION
Nombre   :   G.Y.C.D.   Lugar  de  nacimiento   :   Lima  
Sexo   :   Femenino   Lugar  de  procedencia   :   SJM  
Univ.  Sup.  
Edad   :   31  años   Grado  de  instrucción   :  

Estado   civil   :   Soltera   Religión   :   Agnóstica  

Ocupación   :   Profesora   Acompañante   :   No  

ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES
Inmunizaciones   :   Completas  

Hábitos  Nocivos   :   Alcohol   :   Ocasional   Tabaco   Social   Drogas   :   Niega  

FISIOLOGICOS

Menarquia   :   11  años   Régimen   catamenial   :   Regular  

Inicio  d e  relaciones  
:   15  años   Andría   :   08  
sexuales  

Frecuencia  d e  relaciones  
:   Frecuente   Método   :   Niega  
sexuales  
anticonceptivo  
PAP   :   Niega   Fecha  de  última  regla   :   25/10/24  

Formula   obstétrica   :   G0P0   Fecha  de  último  parto   :   No  aplica  

PATOLÓGICOS

HTA   :   Niega   Diabetes   mellitus   :   Niega  

Asma   :   Controlado   Tuberculo   :   Niega  

sis  

Otros   :   Niega  

Alergia   medicamentos   :   Niega   Alergia   alimentaria   :   Niega  

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QUIRÚRGICOS

Cesárea   :   No  aplica   AMEU/LU   :   No  aplica  

Otras  cirugías  pélvicas   :   Niega   Otras  cirugías   :   Niega  

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres  con  HTA  

PREGUNTA   1:  
Respecto   a   los   datos   presentados.   ¿Cuáles   cree   usted   que   serán   de   importancia   para   el   desarrollo   del   caso  
clínico?  ¿Qué  otros  datos  ampliarían?  Comente.  

PREGUNTA   2:  
¿De  que  está  compuesta  la  vulva?  ¿Qué  glándulas  tenemos  en  la  vulva?  

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo  de  enfermedad   :   03  días   Inicio   :   Insidioso  
Dolor   en  
Curso   :   Progresivo   Signos   y   síntomas   principales   :   zona   genital,  
tumoración  
en  vulva  
Relato  
Paciente   refiere   que   inicia   sintomatología   hace   03   días,   inicia   con   dolor   en   zona   genital   izquierda,   además   refiere   que  
con  el  pasar  del  tiempo  este  dolor  empeora,  a  tal  punto  de  no  tolerar  la  ropa  interior  ni  poder  caminar  ni  poder  sentarse.  
También   refiere   que   desde   hace   aproximadamente   01   día   nota   sensación   de   “bulto”   en   zona   genital   izquierda,   que  
aumenta  de  volumen,  y  totalmente  dolorosa  a  la  palpación  por  lo  que  acude  a  consultorio  externo.  Además  refiere  que  ha  
tenido  el  mismo  episodio  en  03  oportunidades  anteriores.  

Funciones   biológicas  

Apetito   :     Conservado   Sed   :     Conservada  

Hace  1  día,  de  
Orina   :   5  veces/día   Deposiciones   :  
aspecto  normal  

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EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES

Presión   arterial   :   120/60   mmHg   Pulso   :   64  x  min  

Frecuencia   respiratoria   :   18  x  min   Temperatura   :   37.2ºC  

Peso   :   98  kg   Talla   :   150  cm  

EXAMEN FISICO GENERAL

Aspecto   General   :   AREG  /  AREN  /  AREH  

Piel   :   Tibia.   Elástica.   Hidratada.   Llenado   capilar   menor   2.  

Tórax  y  Pulmones   :   Murmullo  vesicular  pasa  bien  e n  ambos  campos  pulmonares.  No  ruidos  agregados.  

Cardiovascular   :   Ruidos   cardiacos   taquicárdicos   de   buena   intensidad.   No   soplos.  

RHA  (+),  Blando,  depresible.   No  dolor  a  palpación  profunda  ni  superficial  
Abdomen   :  

Genitourinario   :   Puño   percusión   lumbar   negativa   bilateral.  

Neurológico   :   LOTEP.  G:   15/15.   No   signos  de   focalización.  

EXAMEN FISICO GINECOLOGICO

Blandas.  S imétricas.  P ezones  formados.  No  se  
Mamas   :  
evidencia  ni  palpan  lesiones.  
Se   evidencia   aumento   de   volumen   de   labio   mayor   derecho  
Genitales   externos   :  
de  aproximadamente  6cm,  dolorosa  a  la  palpación,  con  
signos  de  flogosis,  levemente  indurada.  Se  limpia  y  se  drena  
aproximadamente  40cc  de  secreción  purulenta  con  mal  olor.  
Cérvix  epitelizado,  orificio  cervical  externo  Cerrado,  no  
Especuloscopia   :   sangrado  vaginal,  leucorrea  en  poca  cantidad  sin  mal  olor.  

Útero   anteversoflexo   de   aproximadamente   7   cm,   no   dolor   a  

la  movilización  de  cérvix,  no  dolor  a  palpación  de  anexos,  no  
Tacto  vaginal   :  
sangrado  vaginal  en  dedo  de  guante.  

PREGUNTA   3:  
¿Cuáles  son  sus  diagnósticos  presuntivos?  ¿Qué  parámetros  clínicos  y  factores  de  riesgo  en  la  paciente  tuvo  en  
cuenta  para  determinarlos?  

PREGUNTA   4:  
¿Cuáles  son  sus  diagnósticos  d iferenciales?  ¿Cuál  es  su  plan  de  trabajo?  

PREGUNTA   5:  
¿Qué  pruebas  solicitaría  para  la  confirmación   diagnóstica?   ¿Cuál   es   el   tratamiento   médico   y   quirúrgico?  

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EXAMENES AUXILIARES
LABORATORIO

Hemoglobina   :   12.4  g/dl   Plaquetas   :   225  000  

Leucocitos   :   9  340   Abastonados   :   0%  

Grupo   Sanguíneo   y   :   O  Rh  positivo   Glucosa   :   250  
Factor  
Urea   :   16   Creatinina   :   0.62  

VIH   :   No  reactivo   RPR   :   No  reactivo  

Subunidad   beta   :   Negativo   PCR   :   0.5  

Examen  de  orina   :   Leucocitos:  0-­-­ 2x  campo  –  Nitritos  (-­)  Glucosa  (+)  –  Hematíes:  0-­-­ 2x  campo  –  Gérmenes:  
escasos  -­-­   Cel.  epitelial:  escasas  
 

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