Sindromes Clinicos

Hematuria

Presencia de un número anormalmente elevado de hematíes en la ori-

na. - * En condiciones normales: 1-2 hematíes/campo en
el sedimento urinario, que pueden aumentar tras ejercicio físico inten-
so.

* Patológica: > 2 hematíes/campo.

Se habla de microhematuria si sólo se detecta en laboratorio y

de macrohematuria o hematuria franca si es visible a simple
vista.

Puede ser secundaria a patología urotelial o patología glomerular:

- Hematuria de origen glomerular: Los hematíes con formas

no conservadas (hematíes dismórficos, cilindros hemáticos,
acantocitos). Este tipo de hematuria traduce una lesión en el
mesangio.
- Hematuria de origen urotelial: Los hematíes están bien
conservados.

Proteinuria

- En condiciones normales la excreción normal de proteínas en

orina es de 80 mg/24 horas, de las cuales hasta 30 mg corres-
ponden a albúmina y el resto son proteínas procedentes de cé-
lulas tubulares (proteínas de Tamm-Horsfall) y proteínas de bajo
peso molecular.
- Patologica: Excreción de albúmina en orina > 30
mg/día, diferenciándose 2 situaciones dentro de la anormali-
dad: microalbuminuria, cuando es de 30-300 mg/24 horas)
y proteinuria significativa (antes macroalbuminuria), cuando
es de > 300 mg/24 horas. La proteinuria en rango nefróti-
co es aquélla que supera los 3,5 g/24 horas.

La presencia de proteinuria fisiológica, en el embarazo, ejercicio in-

tenso, fiebre o en ciertos sujetos jóvenes cuando están en ortostatis-
mo.

La determinación de la proteinuria puede hacerse por varios

métodos:

Tira reactiva: Mide fundamentalmente albúmina, por lo que si exis-

ten proteínas distintas dará falsos negativos (proteínas de bajo peso
molecular o Igs o cadenas ligeras como en el mieloma múltiple). Pue-
de dar también falsos positivos en situaciones como hematuria u ori-
nas alcalinas.

Orina de 24 horas: Cuantificación fina de la proteinuria. El grave in-

conveniente es la variabilidad que existe por los fallos en la recolec-
ción de la orina.

Primera orina de la mañana: es un método que presenta una bue-

na correlación con los valores medidos en la recogida de orina de 24
horas y evita los errores de recogida de la orina. Se calcula el cocien-
te proteínas/creatinina o albúmina/creatinina en orina manteniendo
los mismos puntos de corte para la definición (microalbuminuria es
entre 30-300 mg/g).

La proteinuria puede ser de varios tipos:

Glomerular: Alteración en la barrera de filtración que conlleva una

filtración anormalmente alta de proteínas plasmáticas.

- Proteinuria selectiva: Cuando está compuesta fundamental-

mente por albúmina y otras proteínas de bajo peso molecular.
- Proteinuria no selectiva: Compuesta por proteínas de eleva-
do peso molecular (inmunoglobulinas o cadenas ligeras).

Tubular: está producida por la secreción de proteinuria de origen tu-

bular (lisozima o β2-microglobulina) o por la falta de reabsorción com-
pleta de las proteínas en el túbulo proximal por exceso de síntesis o li-
beración tisular (cadenas ligeras en el mieloma, mioglobina en la rab-
domiólisis, etc.).

Microalbuminuria: 30-300 mg/24 horas o mg/g.

Proteinuria significativa: > 300 mg/24 horas o mg/g.

Proteinuria en rango nefrótico: > 3,5 g/24 horas o 3.000 mg/g.

Sedimento urinario

Las alteraciones pueden ser:

- Hematuria.
- Proteinuria.
- Cilindruria: ocurre cuando se precipitan proteínas tubulares al
reducirse el flujo de orina y se forman moldes internos tubula-
res. Pueden ser fisiológicos (hialinos) o indicativos de patología
renal (cilindros hemáticos, leucocitarios, etc.)
 Hialino: Proteina de tam- Horsfall en oliguria Tubulos Intactos FRA
prerrenal o Ejercicio físico Intenso.
 Granuloso: Proteina de tam- Horsfall y albumina con fragmentos de células
epiteliales o restos de leucocitos  NTA.
 Hemático: Proteina de tam- Horsfall con hematíes glomerulares completos
o fragmentos  GN Aguda y Síndrome Nefrítico.
 Leucocitario: Fragmentos de leucocitos o epitelio Proceso
inflamatorios crónicos, Pielonefritis crónica, LES, nefritis por
hipersensibilidad.
 Eosinofilo: Similares a los leucocitarios pero con eosinófilos. Suelen
acompañarse de eosinofiluria Nefritis por Hipersensibilidad.
 Cereo: El molde de proteína de Tamm-Horsfall está desestructurado por
deformidad en el túbulo en el que se origina  Nefritis Intersticial
crónica.
 Graso: Las células tubulares se llenan de lípidos ricos en colesterol (aspecto
de cruz de Malta con luz polarizada)  Sindrome Nefrotico.
 Telescopado: Sedimento que contiene varios tipos de cilindros descritos
previamente, coexistiendo los propios de procesos agudos con los de
crónicos LES.

Leucocituria: la presencia de leucocitos en la orina sugiere infección

de orina, aunque puede aparecer en otras situaciones de inflamación
(LES, vasculitis, glomerulonefritis).

Bacteriuria: la orina en condiciones normales es estéril y su presencia

puede significar contaminación de la muestra o infección (esto último
es altamente sugestivo en presencia de leucocituria).
Fracaso renal agudo

Es un síndrome clínico secundario a múltiples casusas en el que apa-

rece un deterioro brusco (en menos de 3 semanas) en las funciones
renales basales. Se produce un descenso del filtrado glomerular con
el consiguiente aumento de productos nitrogenados.

Insuficiencia renal crónica

Pérdida lenta, progresiva e irreversible de la función renal en un perío-

do superior a 3 meses. Puede acompañarse o no de descenso en el fil-
trado glomerular, manifestado por anomalías patológicas o marcado-
res de daño renal, incluyendo alteraciones en la composición sanguí-
nea o urinaria o alteraciones en los estudios de imagen.

Síndrome nefrítico

Presencia de hematuria (con cilindros hemáticos y/o hematíes dismór-

ficos), proteinuria en grado variable y generalmente en rango no ne-
frótico (<3,5 g/24 horas), edema, hipertensión arterial y fracaso renal
agudo.

Se caracteriza por una inflamación aguda de los glomérulos, específi-

camente del mesangio, y de las células formadoras de la barrera de la
permeabilidad, que permiten el paso de hematíes y proteínas al espa-
cio urinario.

Etiología

1. GN Post infecciosa:
- Bacteriana: Faringoamigdalar/cutánea (Streptococcus
pyogenes). Endocarditis (estafilococo, S. viridans) Shunt
hidrocefalia (estafilococo, S. viridans, difteroides), etc.
- Viral: VHB y VHC, VIH, virus de VEB, CMV, varicela, rubéola,
mononucleosis, hantavirus, parotiditis, sarampión, Coxsackie.
- Parasitaria: Malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis,
filariasis, triquinosis, tripanosomiasis.
- Otras: Hongos: (Candida albicans, Coccioidiodes immitis),
Rickettsias (Coxiella).
2. GN Primaria:
 - Glomerulonefritis endocapilar. Glomerulonefritis
extracapilar.
- Glomerulonefritis mesangiocapilar (excepcional).
3. Enfermedad Sistemicas:
- LES. Púrpura de Schönlein-Henoch.
- Crioglobulinemia: PAN, Wegener, Chur-Strauss.
- Sindrome de Goodpasture.
- SHU. PTT. MAT.
4. Otras Enfermedades Renales:
- Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalérgica
- Nefritis postradiación.
- Nefropatía asociada a síndrome de Guillain-Barré.
- Tromboembolismo renal, infarto renal.

Manifestaciones clínicas

La lesión glomerular provocará:

- Hematuria macroscópica o microscópica: en el sedimento

urinario aparecen hematíes dismórficos o cilindros hemáticos.
- Proteinuria: habitualmente en rango no nefrótico (< 3,5 g/24
horas).
- Fracaso renal agudo: se produce un descenso del filtrado glo-
merular, con oliguria posterior que llevará a la retención de
agua y sal.
- Edema: se debe a la retención hidrosalina.
- Hipertensión arterial: se debe a la retención hidrosalina y es
a veces el síntoma inicial del cuadro debido a las manifestacio-
nes graves que presenta (encefalopatía hipertensiva, insuficien-
cia cardíaca).

Diagnóstico

- Historia clínica completa(APF, clínica sistémica, infecciones pa-

sadas y toma de fármacos).
- La ausencia de clínica sistémica, el antecedente de infección
estreptocócica las semanas previas, la hipocomplementemia y
títulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina, establecen
usualmente el diagnóstico de glomerulonefritis aguda postes-
treptocócica.
- La biopsia renal estaría indicada si existiera algún dato dudas
diagnósticas.

Tratamiento

- Consiste en tratar la infección, o el tratamiento específico de la

patología subyacente si se debe a otra entidad.
 - Ttratamiento general del síndrome nefrítico: Manejo adecuado
del volumen (diuréticos de asa y restricción hidrosalina) y el
control tensional (diuréticos y bloqueantes del eje renina-angio-
tensina). En casos de mayor gravedad (hiperpotasemia, fracaso
renal agudo anúrico o insuficiencia cardíaca refractaria) puede
llegar a requerirse la hemodiálisis urgente.

Síndrome nefrótico

El síndrome nefrótico se define como la presencia de proteinuria >3,5

g/24 horas (o > 40 mg/m2 a la hora en niños), asociada a hipoalbumi-
nemia e hiperlipemia. Se denomina síndrome nefrótico clínico cuando
además de todo lo anterior se asocian edemas. La presencia de he-
maturia puede verse en ciertos casos.

Etiología

Las causas más habituales se pueden dividir entre primarias y secun-

darias.

Gomerulonefritis primarias:

- Glomerulonefritis de cambios mínimos, Glomerulonefritis

esclerosante y focal, Glomerulonefritis membranosa,
Glomerulonefritis membranoproliferativa Nefropatía IgA,
Nefropatía C1q y Nefropatía IgM

Glomerulonefritis secundarias
Enfermedades sistémicas:

- Enfermedad mixta del tejido conectivo, Síndorme de Goodpasture,

Vasculitis Dermatitis herpetiforme, Lipodistrofia parcial, Sarcoidosis,
Dermatomiositis, Artritis reumatoide, Púrpura de Schönlein-Henoch,
Crioglobulinemia, Colitis ulcerosa, Síndrome de Sjögren.

Fármacos

- Mercurio, Heroína, Rifampicina, Interferon α, sales de oro, Captopril,

Litio, Warfarina, Penicilamina, AINES y Contrastes yodados.

Enfermedades metabólicas y genético-familiares

- Diabetes ,Enfermedad de Graves-Basedow, Síndrome de Alport,

Síndrome de uña-rótula, Déficit de α1-antitripsina, Síndrome nefrótico
congénito, Amiloidosis, Hipotiroidismo, Enfermedad de Fabry,
Cistinosis, Anemia de células falciformes y Síndrome nefrótico
familiar.

Neoplasias
 - Tumores sólidos, Linfomas, leucemias.

Otras

- Preeclampsia, Nefroangioesclerosis, Hiperfiltración, Nefropatía crónica

del injerto, Necrosis papilar, Nefropatía por reflujo y Hipertensión
arterial vasculorrenal.

Niños Adultos
GN de cambios minimos (50-60%) GN Membranosa (25-35%)
Hialinosis focal y segmentaria (25- Hialinosis focal y segmentaria (15-
30%) 20%)
GN Membranosa (5-10%) GN de cambios minimos (13-16%)
Otras (6%) Amiloidosis (5%) (> 65 años)
Otras (20-30%)

La causa más importante de síndrome nefrótico en el adulto es la ne-

fropatía diabética, que es una patología que no se suele biopsiar y
se asume por el contexto clínico (diabetes mellitus de largo tiempo de
evolución, con retinopatía asociada).

Manifestaciones clínicas

Edemas:

Proteinuria  hipoalbuminemia (  la presión oncótica)  Salida de

agua al LEC  Edemas.

Edemas son blandos y dejan fóvea, y es muy típica la presentación en

MMII o párpados, derrame pleural, escrotal, pericárdico o ascitis.

La intensidad de los edemas vendrá determinada por la rapidez de

instauración del cuadro así como de la síntesis de albúmina hepática
para corregir la hipoalbuminemia.

Hiperlipidemia y lipiduria:

 Síntesis hepática de lípidos y apolipoproteínas y  del catabolismo

de quilomicrones y lipoproteínas (LDL, VLDL).
 colesterol y de triglicéridos  (+) riesgo de aterosclerosis y acci-
dentes isquémicos coronarios y cerebrovasculares. Característicamen-
te se produce lipiduria en forma de cilindros grasos, cuerpos ovales
grasos y células epiteliales cargadas de lípidos.

Fenómenos trombóticos:

Hay hipercoagulabilidad por alteraciones en la cascada de la coagula-

ción y la fibrinólisis.

Los fenómenos trombóticos llegan a ser de hasta el 60 % en el síndro-

me nefrótico, sobre todo con albúmina < 2 g/dL o en proteinurias (>
10 g/24 horas).

La vena renal es un territorio (alrededor del 20 % de los pacientes con

síndrome nefrótico). En las GN membranosa y mesangiocapilar, en el
LES y en la amiloidosis ocurre con más frecuencia la trombosis renal,
y es poco frecuente en la hialinosis focal y segmentaria, la nefropatía
de cambios mínimos y la diabetes. Clínicamente cursa con dolor lum-
bar, hematuria y proteinuria y DFR.

Insuficiencia renal: 30 % de los pacientes y se desarrolla por diver-

sos motivos:

- Por el edema intrarrenal secundario a la extravasación de líquido a

nivel intersticial, que provocará un descenso en el filtrado glomerular.

- Por  del volumen intravascular circulante debido a la extravasación

de agua desde el LIC al LEC.

- Por el uso AINE, IECA o diuréticos, que favorecerán la necrosis tubu-

lar aguda.

- Por eventos vasculares como la trombosis de la vena renal.

Alteraciones endocrinas:

se pierden muchas proteínas importantes para la regulación de diver-

sos sistemas endocrinos (vitamina D, metabolismo tiroideo, transferri-
na, eritropoyetina), pudiendo aparecer hipocalcemia, anemia, hipoti-
roidismo o ferropenia.

Infecciones:

Existe hipogammaglobulinemia y linfopenia por las pérdida proteicas.

Asimismo, hay déficit de los factores B del complemento.

Además, el edema de la pared intestinal favorece la translocación

bacteriana a dicho nivel. Las infecciones más frecuentes son:
 - Peritonitis bacteriana espontánea por Streptococcus pneumo-
niae (característica del síndrome nefrótico).
- Celulitis.
- Neumonías.

Es aconsejable la vacunación frente al neumococo, la gripe estacional

y otros patógenos (varicela, etc.).

Diagnóstico

Ante todo síndrome nefrótico se deben realizar estudios clínicos, ana-

líticos y radiológicos con el fin de identificar su causa.

En muchos casos es necesaria la biopsia renal de cara tanto al diag-

nóstico como al pronóstico. Está indicada en los siguientes casos:

- En todo síndrome nefrótico del adulto cuando los datos analíti-

cos y radiológicos no revelan la causa, o si, pese a saberla, es
necesario obtener un pronóstico.
- Ante la sospecha de amiloidosis renal con negatividad para ami-
loide en otros territorios (yugal, grasa abdominal, mucosa
rectal).
- En pacientes con diabetes mellitus en los que la evolución de la
nefropatía sea atípica (sedimento urinario con hematuria o cilin-
dros, proteinuria rápidamente creciente en ausencia de retino-
patía o deterioro de la función renal rápidamente progresivo).

Tratamiento

Pasa ineludiblemente por el tratamiento específico de la causa (el

tumor en el caso de ser sedundario a un tumor, tratamiento para el
LES si es secundario a éste, etc.).

De forma genérica se deben instaurar medidas para manejar las

manifestaciones clínicas que aparecen:

- Diuréticos: Reducir los edemas y corregir la retención hidrosa-

lina. Su uso debe estar muy controlado para no producir una
mayor pérdida de volumen intracelular que facilite la insuficien-
cia renal aguda, por lo que es necesaria la monitorización analí-
tica. Se pueden llegar a emplear varios tipos de diuréticos y así
potenciar su efecto. A veces su uso debe ser por vía intravenosa
debido a la pérdida de efectividad de la vía oral por los edemas
en la pared intestinal.
- IECA O ARA-II se utilizan para disminuir la proteinuria y como
control de la tensión arterial.
 - Hipolipemiantes: las estatinas y/o los fibratos se usan para el
manejo de la hiperlipidemia.
- Profilaxis antitrombótica: La indicación y la forma de reali-
zar la profilaxis antitrombótica tendrá en cuenta los siguientes:
 Riesgo de sangrado del paciente (si el riesgo es alto no se apli-
cará tratamiento antitrombótico).
 La etiología del síndrome nefrótico (la nefropatía membranosa
se asocia con un mayor riesgo de eventos trombóticos).
 La albúmina sérica De forma que, en pacientes considerados de
alto riesgo trombótico (albúmina sérica < 2 g/dL, proteinuria
masiva > 10g/dL o pacientes encamados) y que no tengan alto
riesgo de sangrado la profilaxis se recomienda hacerla con anti-
coagulantes. En pacientes que no son de alto riesgo algunos ex-
pertos han usado la antiagregación con ácido acetilsalicílico.
Las embarazadas también se consideran de alto riesgo trombó-
tico. En este último caso la anticoagulación se hace con enoxa-
parina.

Dieta: se debe mantener una dieta normoproteica (1g/kg/día) así co-

mo restringir el aporte de sal y agua.