ANEXO TÉCNICO No.
4 NUMERO DE AUTORIZACION: 27011466
AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2024-10-15 HORA: 02:49
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40
INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Tipo Documento
Nombre Número documento
CENTRO INTEGRAL DE SERVICIOS AMBULATORIOS PARA LA MUJER Y LA FAMILIA - METROSALUD NI 800058016
Código 050010217863 Telefono 1 6045117505
Dirección
Carrera 51D # 71 - 02
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
DATOS DEL PACIENTE
CORREA GARCIA CLAUDIA BEATRIZ
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 42886613 1963-11-22
Dirección de Residencia Habitual
KR 98BB 64 48 Teléfono 6043670150
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
Correo electrónico
Teléfono celular
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama
Servicio Medicina General (Consulta Ext) Diagnostico Principal R92X - Hallazgos anormales en diagnostico por imagen de la mama
Manejo integral según Guía de
Código CUPS Cantidad Descripción
881201 1 ECOGRAFIA DE MAMA CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS
Observación 2024-10-10
NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 21663843 Fecha 2024-10-11 Hora
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0.00 %
Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 654 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador:
Aplica cobro: SI
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0.00 0.00 %
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Cargo o actividad
tgiraldc (TATIANA MARIA GIRALDO CARDONA) AUTORIZADOR SAVIASALUD
Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias
Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683
SAVIA SALUD EPS
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