I.R.P.F.

Retenciones sobre rendimientos del trabajo

Comunicación de datos al pagador (art. 82 del Reglamento del I.R.P.F.)
Si prefiere no comunicar a la empresa o entidad pagadora alguno de los datos siguientes, la retención que se le practique podría
resultar superior. En tal caso, recuperará la diferencia, si procede, cuando se tramite su solicitud de devolución por parte de la Agencia Tributaria, en
el supuesto de no tener obligación de presentar declaración del I.R.P.F., o bien como consecuencia de la presentación de ésta.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el perceptor tendrá derecho a ser informado
previamente de la existencia de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la finalidad de la recogida de éstos y de los destinatarios de la información, de la identidad y dirección
del responsable del tratamiento o, en su caso, de su representante, así como de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación o cancelación de los mismos.

• Datos del perceptor que efectúa la comunicación

Año de
N.I.F. Primer apellido Segundo apellido Nombre nacimiento

A. Situación familiar y grado de minusvalía del perceptor

Situación familiar Marque con una X la casilla que corresponda a su situación familiar de las 3 siguientes:
1. Soltero, viudo, divorciado o separado legalmente con hijos solteros menores de 18 años o incapacitados judicialmente que conviven
exclusivamente con Vd. sin convivir también con el otro progenitor, siempre que proceda consignar al menos un hijo o descendiente
en el apartado B de esta comunicación 1
2. Casado y no separado legalmente cuyo cónyuge no obtiene rentas superiores a 1.502,53 euros anuales 2
N.I.F. del cónyuge (si ha marcado la casilla correspondiente a la situación 2, consigne el N.I.F. de su cónyuge)
3. Situación familiar distinta de las dos anteriores (solteros sin hijos; casados cuyo cónyuge obtiene rentas superiores a 1.502,53 euros anuales, ..., etc.) 3
(Marque también esta casilla si no desea manifestar su situación familiar).
Minusvalía Si tiene reconocido por el IMSERSO o por el órgano competente de su Comunidad Autónoma en materia de valoración de minusvalías
un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100, marque con una "X" la casilla que corresponda a su situación.

Grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100 e inferior al 65 por 100

(También marcarán esta casilla quienes tengan reconocida por la Seguridad Social una pensión por incapacidad permanente total o absoluta, o por gran invalidez).
Grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100 e inferior al 65 por 100, siendo, además, trabajador activo que puedo acreditar la necesidad de ayuda de
terceras personas para desplazarme a mi lugar de trabajo o para desempeñar el mismo, o bien movilidad reducida para utilizar medios de transporte colectivo
Grado de minusvalía igual o superior al 65 por 100

B. Hijos y otros descendientes solteros menores de 25 años (o mayores discapacitados) que conviven con el perceptor
Si tiene hijos o descendientes solteros menores de 25 años (o mayores de dicha edad, si son discapacitados) que conviven con Vd. y que no tienen rentas anuales
superiores a 6.010,12 euros, consigne los datos de cada uno de ellos que se solicitan a continuación.
Grado de minusvalía reconocido Cómputo por entero
Si alguno de los hijos o descendientes es discapacitado, marque con En caso de hijos que convivan únicamente con Vd. sin convivir
una "X" la casilla que corresponda al grado de minusvalía reconocido. también con el otro progenitor (padre o madre) o en caso de nietos
Año de nacimiento Igual o superior al 33% e inferior al 65% que convivan únicamente con Vd. sin convivir también con ningún
(con 4 cifras) Igual o superior al 65%
otro de sus abuelos, indíquelo marcando con una "X" esta casilla.

Si tiene más de cuatro hijos

o descendientes, adjunte
otro ejemplar con los datos
del quinto y sucesivos.

C. Ascendientes mayores de 65 años (o menores discapacitados) que conviven con el perceptor

Si tiene ascendientes (padres, abuelos, ..., etc.) mayores de 65 años (o menores de dicha edad, si son discapacitados) que dependen y conviven con Vd. durante, al menos, la mitad del año
y no tienen rentas anuales superiores al salario mínimo interprofesional o a 6.010,12 euros, si son discapacitados, consigne los datos de cada uno de ellos que se solicitan a continuación.
Grado de minusvalía reconocido Nivel de rentas Convivencia con otros descendientes del mismo grado
Si algún ascendiente es discapacitado, Si las rentas anuales del ascen- Si algún ascendiente depende y convive también, al menos durante
marque con una "X" la casilla que corres- diente superan 6.010,12 euros, la mitad del año, con otros descendientes del mismo grado que Vd.,
Año de nacimiento ponda al grado de minusvalía reconocido. pero son inferiores al salario indique en esta casilla el número total de descendientes con los que
mínimo interprofesional, marque convive, incluido Vd. (Si el ascendiente depende y convive
(con 4 cifras) Igual o superior al Igual o superior con una "X" esta casilla. únicamente con Vd., no rellene esta casilla)
33% e inferior al 65% al 65%

D. Pensiones compensatorias al cónyuge y anualidades por alimentos a favor de los hijos, fijadas por decisión judicial

Pensión compensatoria al cónyuge: importe anual que el perceptor está obligado a satisfacer por resolución judicial (euros)
Anualidades por alimentos en favor de los hijos: importe anual que el perceptor está obligado a satisfacer por resolución judicial (euros)

Importante: Para que los importes consignados puedan ser tenidos en cuenta en el cálculo del tipo de retención aplicable, deberá acompañar a
esta comunicación testimonio de la resolución judicial determinante de las pensiones compensatorias y anualidades por alimentos de que se trate.

• Fecha y firma de la comunicación • Fecha y firma de la oficina

El abajo firmante declara ser ciertos los datos arriba indicados, presentando ante la
empresa o entidad pagadora la presente comunicación de su situación personal o fami
liar, o de su variación, a los efectos previstos en el artículo 82 del Reglamento del I.R.P.F. En a de de

En a de de Firma de la oficina y sello:

Firma del perceptor:

Fdo.: D/Dª Fdo.:

Atención: la inclusión de datos falsos en esta comunicación, así como la no comunicación de variaciones en los mismos que, de haber sido conocidas por el pagador, hubieran
determinado una mayor retención, constituye infracción tributaria grave, sancionable con multa del 50 al 150 por 100 de las cantidades que se hubieran dejado de retener por esta
causa.