Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/11/2009.

Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

FISIOTERAPIA 27(5)2005.félix 26/9/05 12:56 Página 255

Revisión

255

A. Gómez-Conesa1 Lumbalgia crónica

S. Valbuena Moya 2
y discapacidad laboral
Chronic low back pain
and disability at work
1 Correspondencia:
Catedrática de Escuela
Universitaria de Fisioterapia. Antonia Gómez Conesa
Universidad de Murcia. Departamento de Fisioterapia.
2 Facultad de Medicina
Especialista en Medicina del
Trabajo. Inspectora Médico de Universidad de Murcia
Servicios Sanitarios. Consejería de 30100 Espinardo. Murcia
Sanidad. Comunidad Autónoma E-mail: [email protected]
de la Región de Murcia.

Fecha de recepción: 12/1/05

Aceptado para su publicación: 14/3/05

RESUMEN ABSTRACT
La lumbalgia está considerada la principal causa de Low back pain is the most common cause of activity
limitación de la actividad en personas menores de limitation in people younger than 45 years, and the most
45 años, y la patología musculoesquelética más prevalent musculokeletal impairment in people aged up to
prevalente en mayores de 65 años. 65 years.
Los enfermos con lumbalgia no pueden ser clasificados The results of radiological imaging are not sufficient to be
solamente en base a resultados encontrados en used to classificate low back pain patients, as the
imágenes radiológicas, ya que los resultados clínicos del sensitivity and specificity of pain response to activity and
dolor están influenciados por la posición y actividad position in categorizing pstients with low back pain.
que realicen los pacientes. The return to at work is considered more efective in
El retorno al trabajo está considerado como el criterio patiens with subacute and chronic low back pain.
de mejor efectividad en las intervenciones con Psychological factors are known in chronic low back pain,
pacientes que presentan lumbalgia subaguda o crónica. but did not predict disability.
En cuanto a los factores psicológicos influyen en la Psychological treatment, with behavioral techniques,
lumbalgia crónica, pero no pueden predecir la cognitive-behavioral so as operant conditioning, are effective
discapacidad. to decreases pain and disability in chronic low back pain
El tratamiento psicológico, mediante técnicas de patients. Regarding the physical therapy treatments, exrecises
modificación de conducta, tanto are beneficial for chronic, subacute, and possurgery low
cognitivo-conductuales como de condicionamiento back pain. On the other hand, there is no evidence in
operante, es efectivo para reducir el dolor y la relation to interventions with thermal therapy, ultrasound,
discapacidad en pacientes con lumbalgia crónica. De massage and electrical stimulation, in low back pain.

23 Fisioterapia 2005;27(5):255-65
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/11/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

FISIOTERAPIA 27(5)2005.félix 26/9/05 12:56 Página 256

A. Gómez-Conesa Lumbalgia crónica y discapacidad laboral

S. Valbuena Moya

256 los tratamientos fisioterapéuticos, los ejercicios KEY WORDS

benefician en casos de lumbalgia crónica, subaguda y
Diagnosis; Disability; Low back pain; Work; Treatment.
tras cirugía. En cambio, termoterapia, ultrasonidos,
masaje y estimulación eléctrica, no hay evidencia
respecto a su eficacia en procesos lumbálgicos.

PALABRAS CLAVE
Diagnóstico; Discapacidad; Lumbalgia; Trabajo;
Tratamiento.

PREVALENCIA E INCIDENCIA cológicos, incluido el status laboral, insatisfacción con el

DE LA LUMBALGIA trabajo, compensaciones laborales, y depresión, mostra­
ron moderados niveles de evidencia. Los factores físicos,
La lumbalgia es la segunda causa de las consultas mé­
incluyendo la postura en el trabajo, mostraron evidencias
dicas 1, ocupando el quinto puesto en causas de admi­
sión en hospitales, y la tercera causa de cirugía 2. Se con­ moderadas. Los autores señalan la importancia que tie­
sidera que la lumbalgia es un proceso doloroso crónico ne identificar estos factores para abordar y prevenir la re­
cuando supera las últimas de 7 a 12 semanas 3. currencia y la discapacidad en la lumbalgia7.
La lumbalgia está considerada la principal causa de li­ La dificultad para identificar el tejido lesionado, los
mitación de la actividad en personas menores de mecanismos de producción, la diversidad de síntomas
45 años y la tercera en mayores de 45 años 4, y la pato­ que presentan los pacientes, el tiempo de manifestación
logía musculoesquelética más prevalente en mayores de del proceso doloroso, el tratamiento, y la respuesta al
65 años 5. En cuanto a los factores de riesgo asociados mismo, son aspectos que obstaculizan su clasificación
con la falta al trabajo durante más de seis meses, la edad diagnóstica 8. El diagnóstico de la lumbalgia es proble­
y la localización de los síntomas en la zona lumbar, son mático, así mismo, por la ausencia de herramientas dis­
los dos aspectos más importantes en personas que reci­ ponibles tanto sensibles como específicas. Raramente la
ben compensaciones económicas por lesiones de espalda lumbalgia crónica, puede ser atribuida a una causa iden­
en el ámbito laboral 6. tificada 9.
El menoscabo laboral derivado de la columna verte­
bral es la alteración anatómica o funcional, o ambas, de
DISCAPACIDAD Y ACTIVIDAD LABORAL la columna, que dificulta, limita o impide la realización
Fayad et al, efectuaron una revisión sistemática de los de las actividades laborales propias del individuo, ya sea
estudios publicados entre 1990 y 2003, para determinar de forma transitoria (Incapacidad transitoria o IT) o
los factores de riesgo para la recurrencia, cronicidad y au­ permanente (IP).
sencia de retorno al trabajo en la lumbalgia. 54 estudios, Para valorarlo se habrá de tener en cuenta:
considerados de alta calidad metodológica, fueron in­
cluidos en el estudio, y se recogieron aspectos relativos a 1. El diagnóstico del deterioro funcional en el mo­
la historia de la lumbalgia (incluyendo severidad del do­ mento de la valoración, determinado por:
lor, duración, discapacidad, dolor irradiado a la pierna, e
historia de cirugía espinal). La insatisfacción con el tra­ – Síntomas: (subjetivo), fundamentalmente el dolor
bajo, y una pobre salud general muestran los mayores ni­ (valorar características del dolor), limitación subjetiva de
veles de evidencia. Los factores socio profesionales y psi­ la movilidad y parestesias.

Fisioterapia 2005;27(5):255-65 24
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/11/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

FISIOTERAPIA 27(5)2005.félix 26/9/05 12:56 Página 257

A. Gómez-Conesa Lumbalgia crónica y discapacidad laboral

S. Valbuena Moya

– Exploración física: observación de la marcha, postu­ facetaria, espondilolisis, o hernias de disco. Ante este 257
ras antiálgicas o atrofias. Palpación de posibles contrac­ dolor lumbar crónico mecánico sin dolor radicular y sin
turas musculares. En la exploración de la movilidad, va­ datos de espóndilo artropatía, ni de otra patología sis­
loración de arcos de movilidad (activa, pasiva y contra témica, los datos fundamentales son los que provienen
resistencia). La exploración neurológica, según territo­ de la exploración. La exploración complementaria de
rio, valorará síntomas sensitivos o signos motores, refle­ mayor interés es el estudio radiológico simple. Según
jos, maniobras de estiramiento, etc. Jensen et al, no tiene interés, aunque resulte tentador,
– Exploraciones complementarias: realizar Tomografía Computarizada ni RMN para con­
firmar la presencia de cambios degenerativos ni para
• Radiología simple: estáticas y dinámicas. evaluar una posible hernia discal 10. Aunque se observe
• TAC (Tomografía Axial Computarizada): para va­ una hernia discal no se puede atribuir la clínica del pa­
loración de estructuras óseas. ciente directamente a la patología discal y no cambia la
• RMN (Resonancia Magnética): lesiones de partes actitud terapéutica, ya que estos pacientes no son candi­
blandas, hernias discales, fibrosis posquirúrgicas, etc. datos a tratamiento quirúrgico. En cambio, sí puede
• Gammagrafía. tener potencial iatrogénico y probablemente cronifica­
• Termografía. dor de la enfermedad, la realización de diagnósticos ta­
• EMG (Electro miografía) y ENG (Electro neurogra­ les como hernia discal, cuando en realidad no hay base
fía): valoración de radiculopatías y lesiones de plexos. para afirmar que la patología discal sea la causa del do­
Se evalúa intensidad, gravedad y actividad actual. Útil lor. En este sentido, hay que tener en cuenta además,
para control posquirúrgico. que los enfermos con lumbalgia no pueden ser clasifica­
dos en base a resultados encontrados en imágenes ra­
2. El diagnóstico evolutivo, determinado por: diológicas, ya que los resultados clínicos del dolor están
influenciados por la posición y actividad que realicen
– Etiología y antecedentes personales (como hobbies, los pacientes11.
patologías previas sistémicas o traumatológicas, trata­ Manenti et al, estudiaron la relación entre la lumbal­
mientos, etc.), laborales y familiares. gia crónica y los cambios biomecánicos de la columna,
– Pronóstico. empleando MRI en posición de pie y un aparato de ex­
– Tratamiento: posibilidades terapéuticas y respuesta a tensión axial, en 50 pacientes (28 hombres y 22 muje­
los tratamientos. res) con lumbalgia crónica y recurrente bloqueo dolo­
roso. Después de la extensión no había modificaciones
3. Diagnóstico de la Repercusión Ocupacional, de­ significativas en 10 pacientes (20 %), estenosis espinal se
terminado por: observó en 18 pacientes (45 %), protusión discal o her­
nias se detectaron en 8 pactes (20 %), y una significativa
– Limitación de la movilidad. acentuación de la espondilolistesis fue detectada en
– Afectación neurológica. 6 pacientes (15 %), por lo que los autores del estudio
– Requerimientos del puesto de trabajo: habrá con­ consideran que la MRI en descarga axial informa con es­
traindicación si las tareas implican sobrecarga del seg­ pecificidad en la lumbalgia crónica y facilita la toma de
mento afectado. decisiones no invasivas o quirúrgicas12.
30 pacientes (17 hombres y 13 mujeres), con edades
entre 20 y 50 años (38 años de edad media) que pade­
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
cían lumbalgia crónica con alteraciones discales sin
Y EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
compresiones nerviosas, participaron en un estudio para
La mayoría de las lumbalgias crónicas tienen origen evaluar la posición en la prueba de RM. La RM se efec­
mecánico, por patologías como la discartrosis, artrosis tuó con los pacientes en flexión y extensión de espalda.

25 Fisioterapia 2005;27(5):255-65
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/11/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

FISIOTERAPIA 27(5)2005.félix 26/9/05 12:56 Página 258

A. Gómez-Conesa Lumbalgia crónica y discapacidad laboral

S. Valbuena Moya

258 La rotación de disco y nervio fue determinada por la po­ generación discal (3 degeneración leve, 4 moderada, y
sición del cuerpo del paciente. La compresión por rota­ 5 severa). Los resultados del estudio muestran que las
ción del nervio, y el tamaño del foramen fueron corre­ imágenes de normalidad discal en la RM, no eran causa
lacionados con los síntomas señalados por el paciente, y de dolor provocado en la discografía en el 98 % de las
la evaluación del dolor tras la realización de la RM po­ ocasiones. En cuanto a la degeneración discal, presenta­
sicional. El dolor se evaluó mediante EAV, y valorando ba dolor en la provocación en el 63 % de los caos, con
tanto la zona lumbar como la pierna (estando esta en ex­ un 98 % de sensibilidad, y un 59 % de especificidad.
tensión y flexión). El contacto con la raíz nerviosa y la Los resultados indican que la degeneración discal no se
desviación estaba presente en 34 de 152 imágenes en la corresponde directamente con la presencia de dolor, y
posición de supino, en 62 de la posición de flexión, y por lo tanto no se puede utilizar este para identificar la
en 45 de la posición de extensión. Comparadas con la sintomatología discal intervertebral. Las alteraciones
posición de supino, en la posición de flexión, la desvia­ moderadas y severas en imágenes de RM, pueden indi­
ción y rotación nerviosa disminuye de 10 a 8 imágenes, car dolor por degeneración discal en pacientes con lum­
y en la de extensión aumenta de 10 a 13. El dolor posi­ balgia14.
cional está relacionado el tamaño del foramen, y de­ La correlación entre el tipo de vértebra transicional
pende del tamaño de la estenosis foraminal, pero no hay lumbosacra y la lumbalgia fue analizada en sujetos sanos
diferencias respecto al compromiso nervioso. La RM y con lumbalgia mediante radiografía. De 185 sujetos
posicional (flexión y extensión de columna) demuestra sin lumbalgia, 29 (el 15,8 %) presentaba vértebra transi­
menos compromiso nervioso que la RM convencional cional, mientras que de 276 pacientes con lumbalgia, es­
(que se efectúa en posición supina)13. taba presente en 97 (35,1 %), con diferencias significati­
Con objeto de investigar el valor predictivo de la re­ vas (p < 0,01). Por lo que los autores consideran la
sonancia magnética respecto a las alteraciones de los dis­ vértebra transicional lumbosacra causa de lumbalgia15.
cos intervertebrales, Zanetti et al, realizaron un estudio Los cambios posturales muchas veces son factores de
con cincuenta pacientes (23 mujeres y 27 hombres), con riesgo para la lumbalgia. Una postura inadecuada crea
edades entre 28 y 50 años. A todos los pacientes se les estrés en los ligamentos y músculos, e indirectamente
realizó RM y discografía de la columna lumbar, como afecta a la curva de la columna lumbar. Evcik et al, lle­
parte de una evaluación de lumbalgia. Durante la dis­ varon a cabo un estudio con 100 pacientes, 50 de ellos
cografía, el dolor fue evaluado en intensidad, mediante con lumbalgia aguda (30 mujeres y 20 hombres), y
una escala analógico visual de 0 (sin dolor) a 10 (dolor 50 con lumbalgia crónica (25 mujeres y 25 hombres),
insoportable), así como en especificidad y sensibilidad con objeto de investigar la relación entre los ángulos in­
(según la presión y sensación similar a su dolor habi­ feriores de la columna lumbar y la movilidad de la co­
tual). Los criterios de inclusión de los pacientes al estu­ lumna en pacientes con lumbalgia aguda y crónica. Con
dio fueron entre otros, la presencia de lumbalgia crónica ambos grupos se efectuó radiografía lumbosacra lateral
presumiblemente de origen discal (como por ejemplo, en posición de bipedestación. A los pacientes se les eva­
agravación del dolor con la posición de acostado, dolor luó la movilidad de la columna, ángulo de inclinación
nocturno, dolor por la posición de sentado mantenida sacra, ángulo lumbosacro, y horizontalidad del sacro. La
con o sin dolor irradiado a la pierna), severa interferen­ movilidad de la columna incluía máximo rango de mo­
cia de la lumbalgia con el estilo de vida del paciente, tra­ vimiento lumbar en flexión y en extensión. Los valores
tamiento para la lumbalgia superior a 6 meses, y candi­ del ángulo de inclinación sacra fueron significativamen­
datos para la cirugía ante hallazgos positivos en el dolor te mayores, y correlacionaron con la extensión lumbar
provocado durante la discografía. En cuanto a la dege­ en pacientes con lumbalgia crónica (P < 0,005,
neración de disco intervertebral fue graduada de la si­ r = 0,32). Por el contrario, no mostraron diferencias sig­
guiente manera: 1 y 2 (disco normal del adolescente y nificativas o correlación, la horizontalidad del sacro y
del adulto, respectivamente), agrupando de 3 a 5 la de­ ángulo lumbosacro, y la movilidad de la columna, entre

Fisioterapia 2005;27(5):255-65 26
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/11/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

FISIOTERAPIA 27(5)2005.félix 26/9/05 12:56 Página 259

A. Gómez-Conesa Lumbalgia crónica y discapacidad laboral

S. Valbuena Moya

ninguno de los dos grupos, por lo que los autores del 259
Tabla 1. Posibles factores predictores de discapacidad por dolor
estudio señalan que la lumbalgia crónica está afectada lumbar crónico21
por la columna lumbar inferior y los límites del rango
máximo de movimiento16. Por otro lado, la relación en­ Orgánicos
tre el rango de movilidad lumbar y las medidas de habi­ Diagnóstico
lidad funcional son poco convincentes o inexistentes17. – Muy poco valor pronóstico, salvo 1 % con diagnóstico
de enfermedad grave, infección, tumor, fractura severa
Existe pobre correspondencia entre la presumible le­ Ciática
sión estructural y las características del movimiento (fle­ – Pronóstico generalmente favorable, salvo si hay tratamiento
xión y extensión de tronco en posturas simétricas y asi­ quirúrgico
métricas). Los resultados son más consistentes con la Tratamiento agudo
historia clínica de función y ejecución que con el exa­ – Mejor pronóstico
men físico, lo que enfatiza el aspecto funcional en la dis­ Intervención quirúrgica
– Pronóstico negativo
capacidad lumbar18.
Atalay et al, realizaron un estudio con 50 pacientes No orgánicos
que presentaban lumbalgia durante un tiempo superior Perfil psicológico
a seis meses, para relacionar la depresión con resultados – Predictor
de exploración clínica y hallazgos radiológicos. La de­ Conducta de enfermedad
presión se evaluó por medio del Inventario de Beck. La – Predictor
duración de los síntomas y los resultados clínicos mos­ Entorno laboral
– Predictor
traron una relación positiva, mientras que los resulta­ Compensación y percepción de daño
dos en depresión no están relacionadas con otras varia­ – Predictor
bles19. Litigios
– Predictor
Duración de discapacidad
FACTORES PREDICTORES – Predictor
DE DISCAPACIDAD
Waxman et al, consideran que la lumbalgia es un pro­
blema mutable, con episodios agudos durante largos pe­ un elemento importante para prevenir la incapacidad
riodos que ocasionan discapacidad que aumenta con el por la lumbalgia 22. En la lumbalgia crónica mecánica los
tiempo 20. intentos para llegar a un diagnóstico específico utilizan­
Frymoyer resume los factores que predicen discapaci­ do exploraciones complementarias progresivamente más
dad en la lumbalgia crónica en dos tipos de factores, los sofisticadas y realizando tratamientos agresivos como la
orgánicos y los no orgánicos 21. La tabla 1 ofrece un re­ cirugía, no parecen dar resultado en el terreno de la dis­
sumen de estos factores. capacidad por lumbalgia crónica, o incluso son contra­
Entre los factores orgánicos aparentemente el más re­ producentes. Sin embargo los factores no orgánicos,
levante de todos debería ser el diagnosticado al paciente como factores psicológicos del paciente y su entorno la­
como causa de la lumbalgia. Sin embargo, los datos in­ boral, incluyendo la satisfacción en el trabajo, son cla­
dican que el diagnóstico tiene poco valor pronóstico, ramente predictores del futuro de la lumbalgia. La com­
salvo en aquellos casos, alrededor del 1 %, con patolo­ pensabilidad está considerada el tercer factor de
gías como infección, tumor, o fracturas graves. predicción más importante en la incapacidad excesiva de
La cirugía se asocia con pronóstico negativo, y la de­ los pacientes con lesión lumbar 23. Además, pacientes
manda de compensación parece ser un predictor de que con lumbalgia crónica que presentan lesiones recurren­
la intervención aporte malos resultados. Después de la tes difieren en aspectos psicosociales, historia laboral y
cirugía, el mantenimiento de la lordosis lumbar, resulta ajuste al trabajo, cuando se comparan con los que no

27 Fisioterapia 2005;27(5):255-65
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/11/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

FISIOTERAPIA 27(5)2005.félix 26/9/05 12:56 Página 260

A. Gómez-Conesa Lumbalgia crónica y discapacidad laboral

S. Valbuena Moya

260 presentan lesiones recurrentes, ya que los últimos han nica, a la discapacidad, y al absentismo laboral 31. El mie­
variado más en sus trabajos en los últimos 10 años, y do y la evitación del trabajo y la actividad física se aso­
los de lesiones recurrentes tienen empleos de mayor du­ cia con mayores niveles de discapacidad en pacientes
ración 24. Hadad, en un estudio realizado con individuos con lumbalgia crónica 32. Además, la reducción del mie­
cuyos daños por incapacidad eran indemnizables, com­ do y la evitación influyen sobre el trabajo y la actividad
paró entre las personas que habían contratado a un abo­ física. Y el aumento de las percepciones sobre el control
gado para asesorarles con las que no lo habían contrata­ del dolor, predicen una reducción de la discapacidad en
do. En el primer grupo muchas de las personas no los pacientes con lumbalgia crónica 33. La anticipación
volvieron al trabajo, frente al 90 % del grupo sin aboga­ del miedo y la conducta de miedo y evitación influyen
do que volvieron a trabajar 25. significativamente en el comportamiento de los pacien­
Así mismo, aparece como importante, la duración de tes con lumbalgia y en su motivación y conducta. Por
la incapacidad temporal previa. Tras un año de incapaci­ ello, los terapeutas deben tener en cuenta los efectos del
dad laboral, la posibilidad de regresar al trabajo es de proceso cognitivo, y comprender el miedo al dolor, y
un 20 %, y cuando sobrepasa los dos años, hay una mí­ consecuentemente, la conducta de evitación 34.
nima posibilidad de volver a trabajar 26. Cuanto más 125 pacientes con lumbalgia crónica, 115 hombres y
tiempo está el paciente sin trabajar, menos probable es el 10 mujeres con edad media de 40 años, participaron
retorno al trabajo. Así la concepción actual es que los de­ en un estudio con tratamiento diario de fisioterapia
terminantes críticos del mantenimiento de la discapaci­ ocupacional, individual una hora y grupal tres horas
dad son los factores psicosociales, y la interacción del pa­ al día, durante tres semanas. El 52,3 %, cincuenta y
ciente con su entorno laboral 21. El estrés social y laboral siete de los participantes, eran trabajadores en baja la­
y la insatisfacción con el trabajo están considerados fac­ boral (entre 3 y 12 meses de baja, y media de 4 me­
tores de riesgo para la lumbalgia 27, por lo que antes del ses). Después de un año de finalizar el tratamiento, los
regreso a la actividad laboral es necesario efectuar la ade­ resultados mostraron que el dolor localizado en la zona
cuada evaluación de los factores psicosociales que pue­ lumbar, asocia una mayor predisposición a trabajar la
dan influir en el entorno del trabajador 28. jornada completa, mientras que cuando los pacientes
Aspectos de la personalidad del paciente también han refieren dolor difuso, se benefician menos de este tra­
sido comparados en relación a la incapacidad. Compa­ tamiento 35.
rando dos grupos de individuos que presentaban lum­
balgia, DiFabio et al, encontraron que los más sumisos a
TRATAMIENTO Y REGRESO
los tratamientos tenían un 10 % de reducción de inca­
A LA ACTIVIDAD LABORAL
pacidad al mes de la primera evaluación, frente a la re­
ducción menor del 5 % que mostraban los menos cum­ En cuanto al tratamiento, los médicos suelen reco­
plidores con la terapia en la misma fecha 29. mendar periodos breves de reposo, manipulación, edu­
En la investigación efectuada por Al-Obaidi et al, con cación del paciente y programas de rehabilitación inten­
63 pacientes que presentaban lumbalgia crónica, los sivos. Los médicos son frecuentemente restrictivos en
autores señalan que la anticipación del dolor y el miedo recomendar actividad y trabajo en casos de lumbalgia
y la evitación de actividad física son fuertes predictores crónica, a pesar de que estas recomendaciones tienen un
de las diferencias en ejecución física, por lo que se consi­ impacto importante en la vida de los pacientes 36.
dera que las conductas de evitación no están explicadas Karjalainen et al, efectuaron una revisión sistemática
solamente por la percepción del dolor 30. incluyendo solamente dos estudios de 1.808 referencias
El miedo y la evitación son factores que predisponen a iniciales, debido a la deficiente calidad, y hallaron una
la discapacidad, ya que cuando estos están presentes en evidencia moderada en la efectividad de la rehabilita­
los individuos con lumbalgia aguda y subaguda, son fac­ ción multidisciplinaria (fisioterapeuta, psicólogo, etc.) en
tores que predisponen a la transición a la condición cró­ la lumbalgia subaguda, aumentando la efectividad con

Fisioterapia 2005;27(5):255-65 28
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/11/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

FISIOTERAPIA 27(5)2005.félix 26/9/05 12:56 Página 261

A. Gómez-Conesa Lumbalgia crónica y discapacidad laboral

S. Valbuena Moya

visitas al lugar de trabajo 37. Respecto a las intervencio­ 164 pacientes (62 % mujeres y 48 % hombres, con 261
nes terapéuticas para la rehabilitación en la lumbalgia, los edad media de 32 años), que presentaban lumbalgia
resultados obtenidos por los expertos que efectuaron una subaguda. Los pacientes fueron asignados aleatoria­
revisión sistemática en este ámbito (Miembros de panel mente a una de las cuatro condiciones de tratamiento:
de Filadelfia Philadelphia Panel Members), mostraron manipulación (70 pacientes), masaje (37), TENS (28),
cuatro recomendaciones con beneficios clínicos. Los ejer­ y corsé lumbosacro (29 pacientes). Tras tres semanas
cicios terapéuticos benefician en casos de lumbalgia cró­ de tratamiento, los autores del estudio no hallaron dife­
nica, subaguda y tras cirugía, y continuar con las activi­ rencias entre los pacientes según el método de trata­
dades normales, tiene efectos positivos en la lumbalgia miento aplicado, ni en cuanto a las medidas de funcio­
aguda. En cambio, termoterapia, ultrasonidos, masaje y nalidad de la columna, ni tampoco en cuanto a la
estimulación eléctrica, presentan ausencia de evidencia disminución del dolor 42.
respecto a su eficacia en procesos lumbálgicos 38. El soporte lumbar se utiliza con frecuencia tanto para
Así mismo, los ejercicios terapéuticos, la terapia con­ el tratamiento de la lumbalgia, como para prevenir la
ductual y los programas de tratamiento multidiscipli­ lumbalgia en las intervenciones efectuadas con los tra­
nario son los que mayor evidencia de efectividad apor­ bajadores en el ámbito industrial. También se emplea
tan al tratamiento de la lumbalgia crónica, mientras que para corregir deformidades, estabilizar esa zona de la
los analgésicos, masaje, antinflamatorios no estiroideos, columna, limitar los movimientos, reducir el mecanis­
y la escuela de la espalda ocupacional aportan alguna mo de sobrecarga y proveer de efectos como masaje, ca­
probabilidad a la mejoría del paciente con lumbalgia lor y placebo. Con objeto de comprobar la eficacia del
crónica 39. Respecto a los ejercicios, tanto con pacientes soporte lumbar tanto en el tratamiento como en la pre­
que presentan lumbalgia subaguda como crónica, deben vención de lumbalgia inespecífica, Jellema et al, realiza­
prescribirse en función de la fuerza y extensibilidad de la ron una revisión sistemática incluyendo tanto ensayos
musculatura del tronco y cadera, obtenidos en el diag­ clínicos aleatorios como no aleatorios, y sin restricción
nóstico fisioterapéutico inicial, y deben así mismo, repe­ de idioma. Los resultados sobre 7 estudios de preven­
tirse las exploraciones con frecuencia, de unas tres sema­ ción (5 aleatorios y 2 no aleatorios), y 6 estudios aleato­
nas, para ir variando la intensidad y el tipo de ejercicio rios de tratamiento, presentaron evidencia moderada so­
en función de la respuesta individual 40. bre la falta de efectividad en prevención primaria, y no
Van Tulder et al, realizaron un estudio prospectivo du­ se halló ninguna evidencia en prevención secundaria.
rante un año, dirigido a describir los procedimientos Respecto al efecto terapéutico, hallaron una evidencia li­
diagnósticos y terapéuticos con pacientes lumbálgicos, y mitada de que el soporte lumbar sea más efectivo que la
en el que participaron 26 médicos clínicos generalistas ausencia de tratamiento 43.
y 368 pacientes con lumbalgia crónica. Los resultados En una revisión sistemática efectuada para conocer si
muestran que la medicación, principalmente los antiin­ el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINS)
flamatorios no esteroideos, fue el tratamiento usado ma­ es más eficaz para la lumbalgia que otros tipos de trata­
yoritariamente (en el 21,6 % de los casos), seguido de al­ mientos, así como para identificar cual de los AINS es
gún tratamiento concerniente a fisioterapia (16, 3 %), y más eficaz, van Tulder et al, revisaron 51 investigaciones,
neurología o neurocirugía (6,3 % de los pacientes). La con 6.057 pacientes (de edades entre 18 y 65 años), que
gran variedad de opciones de tratamiento encontradas presentaban lumbalgia inespecífica con o sin ciática.
en este estudio, llevó a los autores del mismo a señalar Respecto al tratamiento, se incluyeron tanto el empleo
la necesidad que existe de establecer que procedimientos de uno o más tipos de AINS, como AINS combinados
diagnósticos y terapéuticos son más efectivos en los ca­ con relajantes musculares y comparados con el solo em­
sos de lumbalgia crónica 41. pleo de relajantes musculares. Para el estudio metodo­
Pope et al, realizaron una investigación en la que lógico cualitativo, dos revisores extrajeron independien­
compararon cuatro tipos de tratamiento diferentes con temente los datos de los estudios precedentes, usando

29 Fisioterapia 2005;27(5):255-65
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/11/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

FISIOTERAPIA 27(5)2005.félix 26/9/05 12:56 Página 262

A. Gómez-Conesa Lumbalgia crónica y discapacidad laboral

S. Valbuena Moya

262 un sistema con cuatro niveles de evidencia: fuerte, mo­ tos, y que se emplea principalmente para el retorno a la
derada, limitada y sin evidencia. Los resultados mues­ actividad. Así mismo, consideran que el uso de ejercicios
tran que los AINS son más efectivos que el paracetamol es esencial para recuperar la función, por lo que en la
en la lumbalgia aguda y crónica, pero en ambos casos lumbalgia aguda debe incluirse ejercicios de bajo estrés
con un nivel de evidencia limitada. Por otro lado, hay en el inicio del tratamiento, y en la lumbalgia crónica
una evidencia moderada de que los relajantes muscula­ son necesarios los ejercicios más potentes para recupe­
res añadan algún efecto adicional sobre los AINS en ca­ rar la funcionalidad y el retorno al trabajo de los pa­
sos de lumbalgia aguda, y respecto al tipo de AINS, no cientes 47,48. Tras un programa de ejercicios, se observan
aparece ninguno que se muestre más efectivo que los menos conductas y cogniciones que afecten a la discapa­
otros, ni tampoco hay evidencia de que sea mejor reco­ cidad en síndromes lumbares 49.
mendar su uso oral en cápsulas o tabletas 44. Los tratamientos que incluyen terapia cognitivo-con­
Así mismo, con objeto de conocer la efectividad de la ductual o componentes conductuales, son efectivos, tan­
acupuntura en el tratamiento de la lumbalgia inespecífi­ to en la lumbalgia, como en otros dolores músculo es­
ca, van Tulder et al, efectuaron una revisión sistemática queléticos que superan los doce meses 50.
y un estudio metodológico cualitativo, debido a la he­ De los tratamientos para el dolor crónico destacan las
terogeneidad tanto clínica como estadística de los estu­ técnicas operantes, para modificar en la medida de lo
dios. Se empleó el sistema con cuatro niveles de eviden­ posible, contingencias como refuerzo social de la con­
cia: fuerte, moderada, limitada y sin evidencia, con dos ducta de enfermedad 48. El tratamiento conductual es
revisores encargados de extraer independientemente los efectivo en pacientes con lumbalgia crónica, aunque en
datos de los estudios precedentes. En la revisión se in­ la revisión sistemática efectuada por van Tulder et al,
cluyeron 11 estudios, ensayos clínicos aleatorios, mayor­ los autores señalan que se desconoce aún que tipo de pa­
mente considerados por los autores de baja calidad me­ cientes son los que más se pueden beneficiar, y cual es
todológica, ya que solo 2 de ellos fueron definidos con el tratamiento conductual más beneficioso 51.
un nivel de alta calidad. Los resultados muestran que no El dolor crónico puede deberse a la nocicepción y a
hay evidencia respecto a un mayor beneficio de la acu­ causas psicológicas o conductuales basadas en el apren­
puntura cuando se compara con la ausencia de trata­ dizaje, y siendo en muchas ocasiones resultado de los
miento en casos de lumbalgia aguda. En los procesos tres factores 52. Aunque los factores psicológicos afectan
crónicos, los resultados indican moderada evidencia en gran medida a la experiencia del dolor, raramente
cuando se compara la acupuntura con el efecto place­ constituyen la raíz del problema, ya que inicialmente
bo, y una evidencia limitada (por lo que no resulta más está causado por un problema físico, y por el contrario,
efectiva), al comparar la acupuntura con la punción en el dolor crónico no puede ser comprendido ni aliviado
un punto gatillo y con la estimulación eléctrica transcu­ sin la consideración de los factores psicológicos. Por lo
tánea 45. tanto, una evaluación minuciosa, y multidisciplinar, es
Los efectos de la manipulación vertebral en pacientes un requisito previo a instaurar un tratamiento del dolor
con lumbalgia aguda y crónica ha sido revisada en ar­ crónico 53.
tículos que incluyen resultados de ensayos clínicos alea­ Los tratamientos cognitivo-conductuales para el tra­
torios previos, hallando que muchos de los estudios re­ tamiento del dolor crónico requieren que el paciente
visados indican que la terapia manipulativa vertebral participe activamente para su recuperación. En este
aporta beneficios en los pacientes durante un tiempo sentido, los programas de tratamiento para la lumbalgia
corto, especialmente en la lumbalgia aguda 46. crónica, con orientación cognitivo-conductual, inclu­
En una revisión de estudios previos, Twomey et al, yen fases de intervención con contenidos educativos,
señalan que estos muestran buenos resultados respecto a adquisición de habilidades, ensayo, generalización, y
la manipulación de la columna lumbar en casos de lum­ mantenimiento de los contenidos cognitivos conduc­
balgia aguda, cuando hay restricción en los movimien­ tuales adquiridos. En un estudio efectuado por Rose et

Fisioterapia 2005;27(5):255-65 30
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/11/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

FISIOTERAPIA 27(5)2005.félix 26/9/05 12:56 Página 263

A. Gómez-Conesa Lumbalgia crónica y discapacidad laboral

S. Valbuena Moya

al, con 84 pacientes que prestaban lumbalgia crónica y CONCLUSIONES 263

fueron tratados mediante terapia cognitivo conductual
La lumbalgia es un grave problema sociosanitario.
para el control del dolor, los investigadores encontraron
Está considerada la principal causa de limitación de la
mejorías en la reducción del distrés psicológico, así
actividad en personas menores de 45 años y la tercera en
como cambios en las cogniciones y aumento de la fun­ mayores de 45 años, así como la patología musculoes­
ción en todos los pacientes 54. Mediante las intervencio­ quelética más prevalente en mayores de 65 años.
nes cognitivas, se dota al paciente de estrategias y habi­ La lumbalgia es la segunda causa de las consultas mé­
lidades que le permiten afrontar las situaciones dicas, la quinta en la admisión en hospitales, y la terce­
generadoras de dolor, así como el dolor en sí mis­ ra causa de cirugía. En muchas ocasiones, los pacientes
mo 55,56. Los autores también están de acuerdo en in­ desarrollan un proceso crónico que le incapacita para la
cluir las técnicas de relajación en el tratamiento del do­ actividad laboral.
lor de espalda crónico 57,58. La dificultad para identificar el tejido lesionado, los
El retorno al trabajo está considerado como el criterio mecanismos de producción, la diversidad de síntomas
de mejor efectividad en las intervenciones con pacien­ que presentan los pacientes, el tiempo de manifestación
tes que presentan lumbalgia subaguda o crónica. Ade­ del proceso doloroso, el tratamiento, y la respuesta al
más, el retorno al trabajo sobrepasa la dimensión tera­ mismo, son aspectos que obstaculizan su clasificación
péutica, ya que contempla también aspectos sociales y diagnóstica.
económicos 59. En cuanto al tratamiento, los ejercicios terapéuticos, la
Tras un tratamiento efectuado durante un año con terapia conductual y los programas de tratamiento mul­
86 pacientes lumbálgicos, 68 hombres y 18 mujeres tidisciplinario son los que mayor evidencia de efectivi­
con edades entre 18 y 53 años (edad media 40,9 años dad aportan al tratamiento de la lumbalgia crónica. Los
y Desviación típica, DT = 6), incluyendo acondicio­ ejercicios terapéuticos benefician en casos de lumbalgia
namiento al esfuerzo y actividades ergonómicas en el crónica, subaguda y tras cirugía, y las técnicas psicoló­
lugar de trabajo, el 90 % de los pacientes habían reini­ gicas de modificación de conducta, cognitivo-conduc­
ciado la actividad laboral, no correlacionando la pre­ tuales y de condicionamiento operante, son eficaces para
sencia en el trabajo con los parámetros físicos, pero sí producir cambios en las cogniciones y aumentar la fun­
con los psicosociales 60. cionalidad en los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA
1. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physicians office visits for 6. Rossignol M, Suissa S, Abenhaim L. Working disability due to
low back pain. Spe. 1995;20:11-9. occupational back pain: three- year follow-up of 2300 com­
2. Taylor WM, Deyo RA, Cherkin DC, Kreuter W. Low back pensated workers in Québec. J Occup Med. 1988;30:502-5.
pain hospitalization recent United States trends and regional va- 7. Fayad F, et al. Chronicite, recidive et reprise du travail dans la
riations. Spine. 1994;19:207-1213. lombalgie: facteurs communs de pronostic. Ann Readapt Med
3. Andersson GB. Epidemiological features of chronic low. Back Phys. 2004;47:179-89.
pain. Lancet. 1999;354:581-5. 8. Gómez-Conesa A, Méndez FX. Lumbalgia. Un síndrome con
4. Anderson L. Educational approaches to management of low múltiples abordajes diagnósticos y terapéuticos. Fisioterapia y
back pain. Orth Nurs. 1989;8:43-6. Calidad de Vida. 2000;3:65-71.
5. Praemer A, Furnes S, Rice DP. Musculoskeletal conditions in 9. Grabois M. Management of chronic low back pain. Am J Phys
the United States. Rosemont: AAUS; 1992.p. 1-99. Med Rehabil. 2005;84:S29-S41.

31 Fisioterapia 2005;27(5):255-65
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/11/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

FISIOTERAPIA 27(5)2005.félix 26/9/05 12:56 Página 264

A. Gómez-Conesa Lumbalgia crónica y discapacidad laboral

S. Valbuena Moya

264 10. Jensen MC, et al. Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar 27. Charlot J, Rozemberg S, Bourgeois P. Facteurs de risque profe­
Spine in people without back pain. N Eng J Med. 1994;331: sionnels psychosociaux et lombalgie. Rev Rhum [ed fr] 1998;
69-73. 65(3 bis):11S-14S.
11. Roach KE, Brown MD, Albin RD, Delaney KG, Lipprandt 28. Gómez A, Méndez FX. Lumbalgia ocupacional. Fisioterapia.
HM, Rangelli D. The sensitivity and specificity of pain respon­ 2002;24 Monográfico 1:43-50.
se to activity and position in categorizing pstients with low back 29. DiFabio RP, Mckey G, Holte JB. Disability and functional sta­
pain. Phys Ther. 1997;77:730-7. tus in patients with low back pain receiving worker’s compen­
12. Manenti G, et al. Axial loading MRI of the lumbar spine. In sation: efficacy of physical therapy. Phys Ther. 1995;75:180-93.
Vivo. 2003;17:413-20. 30. Al-Obaidi SM, Nelson RM, Al-Awadhi S, Al-Shuwaie N. The
13. Weishaupt D, et al. Positional MR Imaging of the lumbar spine: role of anticipation and fear of pain in the persistence of avoi­
does It demonstrate nerve root compromise not visible at con­ dance behavior in patients with chronic low back pain. Spine.
ventional MR imaging? Radiology. 2000;215:247-53. 2000;25:1126-31.
14. Zanetti M, Doler J, Min K, Fuchs B, Pfirrmann CWA,Boos 31. Fritz JM, George SZ, Delito A. The role of fear-avoidance be­
N. Painful lumbar disk derangement: relevance of endplate ab­ liefs in acute low back pain: relationships with current and fu­
normalities at MR imaging. Radiology. 2001;218:420-7. ture disability and work status. Pain. 2001;94:7-15.
15. Dai L. Lumbosacral transitional vertebrae and low back pain. 32. Wody SR, Watson PJ, Roach NK, Urmston M. Adjustment to
Bull Hosp Jt Dis. 1999;58:191-3. chronic back pain-the relative influence of fear-avoidance be­
liefs, catastrofhizng, and appraisals of control. Behavior Rese­
16. Evcik D, Yucel A. Lumbar lordosis in acute and chronic low arch and Therapy. 2004;42:761-74.
back pain patients. Rheumatol Int. 2003;23:163-5.
33. Wody SR, Watson PJ, Roach NK, Urmston M. Are changes in
17. Parks KA, Crichton KS, Goldford RJ, McGill SM. A compari­ fear-avoidance beliefs, catastrofhizng, and appraisals of control,
son of lumbar range of motion and functional ability scores in predictive of cahnges in chronic low back pain and disability?
patients with low back pain: assessment for range of motion European Journal of Pain. 2004;8:201-10.
validity. Spine. 2003;28:380-4.
34. Pfigsten M, et al. Fear-avoidance behavior and anticipation of
18. Cherniack M, et al. Clinical and psychological correlates of pain in patients with chronic low back pain: a randomized con­
lumbar motion abnormalities in low back disorders. The Spine tolled study. Pain Medicine. 2001;2:259-166.
Journal. 2001;1:290-8.
35. Casso G, Cachin C, van Melle G, Gester JC. Return-to-work
19. Atalay A, Arslan S, Dincer F. Psychosocial function, clinical status 1 year after muscle reconditioning in chronic low back
status, and radiographic findings in a group of chronic low back pain patients. Joint Bone Spine. 2004;71:136-9.
pain patients. Rheumatol Int. 2001;21:62-5.
36. Rainville J, Carlson N, Polatin P, Gatchel RJ, Nidal A. Explo­
20. Waxman R, Tennant A, Helliwell P. A prospective follow-up ration of physicians’ recomendations for activities in chronic
study of low back pain in the community. Spine. 2000;25: low back pain. Spine. 2000;25;2210-30.
2085-90.
37. Karjalainen K, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabili­
21. Frymoyer JW. Back Pain and Ciática. N Eng J Med. 1988;318: tation for subacute low back pain in working-age adults: a syste­
291-300. matic review within the framework of the Cochrane Collabo­
22. An H, Vaccaro A, Cotler JM, Lin S. Low back burst fractures ration Back Review Group. Spine. 2001;26:262-9.
comparison among body cast harrington rod, and steffee plate. 38. Philadelphia Panel Members. Philadelphia Panel evidence-based
Spine. 1981;16:440-4. clinical practice guidelines on selected rehabilitation interven­
23. Frymoyer JW, Cats-Baril W. Predictors low back pain disabi­ tions for low back pain. Phys Ther. 2001;81:1641-74.
lity. Clin Orthop. 1987;221:89-97. 39. Van Tulder M, Koes B, Bombardier. Low back pain. Best Prac­
24. Evans TH, Mayer TG, Gatchel RJ. Recurrent disabling tice & Clinical Rheumatology. 2002;16:761-75.
work-related spinal disorders after prior injury claims in a chro­ 40. Descarreux M, Normand MC, Laurencelle L. Evaluation of a
nic low back pain population. The Spine Journal. 2001;1: specific home exercise program for low back pain. J Manipula­
183-9. tive Physiol Ther. 2002;25:497-503.
25. Hadad GH. Análisis of 2932 workers compensation back injury 41. Van Tulder MW, Koes BM, Metsemakers JFM, Bouter LM.
cases. The impact of the cost to the system. Spine. 1987;12: Chronic low back pain in primary care: a prospective study on
765-9. the management and course. Family Practice. 1998;15:126-32.
26. Frymoyer JW. Can low back pain disability be prevented? Bai­ 42. Pope MH, Phillips RB, Haugh LD, Hsieh CJ, MacDonald L,
lliere’s Clinical Rheumatology. 1992;6:595-606. Haldeman S. A prospective randomized tree-week trial of spinal

Fisioterapia 2005;27(5):255-65 32
 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/11/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

FISIOTERAPIA 27(5)2005.félix 26/9/05 12:56 Página 265

A. Gómez-Conesa Lumbalgia crónica y discapacidad laboral

S. Valbuena Moya

manipulation, transcutaneus muscle stimulation, masaje ad cor­ 52. Donker FJS. Tratamiento psicológico del dolor crónico. En: 265
set in the treatment of subacute low back pain. Spine. 1994; Manual de Psicología de la salud. Simón, MA, editor. Madrid:
19:2571-7. Biblioteca Nueva; 1999. p. 537-56.
43. Jellema P, van Tulder M, van Poppel MNM, Nachemson AL, 53. Gómez A. El control del dolor desde la modificación de con­
Bouter LM. Lumbar supports for prevention and treatment of ducta. XV Jornadas de Fisioterapia de la ONCE. Fisioterapia y
low back pain. A systematic review within the framework of dolor. Madrid: Escuela Universitaria de Fisioterapia ONCE;
the Cochrane back review group. Spine. 2001;26:377-86. 2005; p. 60-7.
44. Van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA. Nonste­ 54. Rose MJ, Reilli JP, Pennie B, Bowen-Jones K, Stanley IM, Sla­
roidal anti-inflamatory drugs for low back pain. A systematic re­ de PD. Chronic low back pain rehabilitation programs. A study
view within the framework of the Cochrane collaboration back of the optimum duration of treatment and a comparison of
review group. Spine. 2000;25:2501-13. group and individual therapy. Spine. 1997;22:2246-53.
45. Van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. 55. Philips HC. El tratamiento psicológico del dolor. Madrid: Pi­
The effectiveness of acupunture in the management of acute rámide; 1991.
and chronic low back pain. A systematic review within the fra­
mework of the Cochrane collaboration back review group. Spi­ 56. Labrador FJ, Puente ML, Crespo M. Técnicas de control de la
ne. 1999;24:1113-23. activación: Relajación y respiración. En: Labrador, FJ, Cruzado
JA, Muñoz M, editores. Manual de técnicas de modificación y
46. Swenson R, Haldeman S. Spinal manipulative therapy for low terapia de conducta. Madrid: Pirámide; 1994.
back pain. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11:228-37.
57. Altamier EM, Lehmann TR, Russell DW, Wenstein JN, Kao
47. Twomey L, Taylor J. Spine update exercise and spinal manipu­ CF. The effectivenes of psychological interventions for the reha­
lation in the treatment of low back pain. Spine. 1995;20:615-9. bilitation of low back pain: a randomized controlled trial eva­
48. Gómez A, Méndez FX. Génesis y mantenimiento del dolor luation. Pain. 1992;49:329-35.
lumbar: Análisis psicológico. Revista de Psicología de la Salud 58. Kellet KM, kellet DA, Nordholm LA. Efects on an exercise pro­
[Journal of Health Psychology]. 1999;11:103-24. gram on sick leave due to back pain. Phys Ther. 1991;71:283­
49. Rainville J. Hartigan C, Mertínez E, Limke J, Jouve C, Finno 93.
M. Exercise as a treatment for chronic low back pain. The Spine 59. Ozguler A, Loisel P, Boureau F, Leclerc A. Efficacite des inter­
Journal. 2004;4:106-15. ventions s’adressant a des sujets lombalgiques, du point de vue
50. Nelson W, Weir R. Biopsychosocial approaches to the treatment du retour au travail. Rev Epidemiol Sante Publique 2004;52:
of chronic pain. The Clinical journal of Pain 2001;17:S114­ 173-88.
S127. 60. Bontoux L, et al. Étude du devenir à un an de lombalgiques
51. Van Tulder MW, Ostelo R, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ, chroniques inclus dans un programme associant recondicionne­
Assendelft WJ. Behavioral treatment for chronic low back pain: ment à l’effort et action ergonomique. Recherche de facteurs
a systematic review within the framework of the Cochrane Back prédictifs de retour et de maintien au travail. Annales Réadapta­
Review Group. Spine. 2001;26:270-81. tion Médcine Physique. 2004;47:563-72.

33 Fisioterapia 2005;27(5):255-65