DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR
ESCUELA NORMAL SUPERIOR Nº 109 “Juana Azurduy”
11 de Noviembre 570 San Antonio de Padua
0220 4947723 isfd109@[Link]
PROFESORADO DE EDUCACION SECUNDARIA EN …………………
FICHA MÉDICA
APELLIDO Y NOMBRES: ..............................................................................…………... DNI: …............................
A LLENAR POR EL ASPIRANTE A LLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL MÉDICO
SÍ NO EXAMEN FÍSICO
Nació de parto normal ☐☐
Edad: ........... Talla: ........... Peso: ...............
En caso de contestar NO, comente en forma Grupo Sanguíneo: .............. Factor
resumida el RH: ................
problema ..................................................................
...................................................................................... SEMIOLOGÍA (Consignar solo datos positivos)
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Aparato
SÍ NO respiratorio: ....................................................
Sarampión ☐☐ .....................................................................................
Varicela ☐☐ .
Rubéola ☐☐ .....................................................................................
Escarlatina ☐☐ .
Tos convulsa ☐☐ Aparato
Paperas ☐☐ Cardiovascular: ..............................................
Otras ☐☐ .....................................................................................
Asma ☐☐ .....................................................................................
Epilepsia ☐☐ Aparato Digestivo: .......................................................
Hepatitis ☐☐ .....................................................................................
Alergias ☐☐ .....................................................................................
¿A qué? …………………………………..................... Aparato Osteomusculoarticular: ..................................
Traumatismo de cráneo con pérdida .....................................................................................
de conocimiento ☐☐ .....................................................................................
Fracturas ☐☐ Columna vertebral: .............................. Pies: .............
Intervenciones quirúrgicas ☐☐ Componente muscular: ..............................................
¿Cuáles?................................................................... Componente graso: ....................................................
Embarazos/Partos ☐☐ MMSS: .................................. MMII: ...........................
Agudeza Visual: .................... V. Cromática: ..............
NOTA: En caso de haber padecido alguna Examen Odontológico: Caries: ...................................
enfermedad o accidente que no figure en la planilla P. dentales
descríbala a faltantes: ...................................................
continuación: ................................................................
...................................................................................... Observaciones: ...........................................................
...................................................................................... .....................................................................................
.....................................................................................
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA .....................................................................................
ES COMPLETA Y VERÍDICA; CUALQUIER OMISIÓN
QUEDA BAJO MI EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: .................................................................
Rx/Abreugrafía: ...........................................................
Ergometría: .................................................................
Firma Aclaración Vacunas: BCG ☐ DOBLE ☐
APTO TRANSITORIO ..................................................
APTO DEFINITIVO ......................................................
NO APTO ....................................................................
……………………………………………………….
Firma y sello del médico interviniente
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11 de Noviembre 570 San Antonio de Padua
0220 4947723 isfd109@[Link]
OBSERVACIONES
EXÁMENES PSICOLOGICO
APTO
TRANSITORIO ..................................................
……………………………………………………………
…
APTO
DEFINITIVO ......................................................
……………………………………………………………
…
NO APTO ....................................................................
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…
