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CUIDADOS INTENSIVOS

Sepsis en 2024: una revisión Objetivos de aprendizaje

Jeffrey Wayland Después de leer este artículo, deberías poder:

J. Pedro Teixeira C define la sepsis y el choque séptico utilizando los términos más actuales.

Criterios (Sepsis­3)
Nathan D. Nielsen
C describe los criterios clínicos necesarios para el diagnóstico temprano de sepsis

C formular un plan de tratamiento inicial para el paciente gravemente enfermo con

septicemia
Abstracto
C describe terapias secundarias y complementarias actualmente disponibles para el tratamiento refractario.
La sepsis es responsable de una enorme morbilidad, mortalidad y problemas de atención médica.
septicemia
gasto en todo el mundo. Durante la última década, la conceptualización de la sepsis

Ha pasado de basarse en una respuesta inflamatoria a definirse por una

respuesta inmune desregulada a la infección y la disfunción orgánica resultante.

Se revisaron las definiciones de sepsis y choque séptico para mejorar su diagnóstico.

A nivel regional, los datos del NHS mostraron 244.158 casos de sepsis con 48.000 muertes
especificidad y facilitar diagnósticos precisos y oportunos en la cabecera del paciente.
en el Reino Unido durante el mismo período de tiempo. La carga económica anual (tanto
El tratamiento de la sepsis sigue siendo la identificación temprana y las pruebas diagnósticas,
directa como indirecta) se estima en unos asombrosos 7.420 millones de libras esterlinas.2 Una
terapia antimicrobiana y reanimación hemodinámica temprana. Recientemente, se ha
recopilación más oportuna y precisa de los pacientes en riesgo de sufrir sepsis es esencial
Ha habido un movimiento adicional hacia la clasificación y el tratamiento de la sepsis en función de
para mejorar la atención al paciente y los resultados del sistema de salud. Con ese fin, este
genotipo, fenotipo y endotipo, aunque estos métodos aún no están ampliamente utilizados
artículo revisará las definiciones y las pautas clínicas más recientes para el tratamiento de la sepsis.
accesible o adoptado. Las pautas actuales recomiendan que los primeros pasos en

El tratamiento y la reanimación se llevan a cabo dentro de 1 hora desde que se produce el shock séptico.

Sospecha. Elementos esenciales adicionales en el manejo actual de la sepsis

Las pautas incluyen el uso de parámetros dinámicos para evaluar la respuesta del fluido, una

estrategia conservadora de líquidos después de la reanimación inicial (con posterior des­ Fisiopatología de la sepsis

reanimación cuando sea posible), reevaluaciones seriadas del estado hemodinámico y

Al principio, la sepsis se manifiesta como una liberación abrumadora de mediadores
Planes de tratamiento adaptativos. Esta revisión proporciona un resumen de los planes de tratamiento adaptativos más recientes.
ininflamatorios (a veces denominada "tormenta de citocinas") en respuesta a una infección. Se
Ensayos clínicos y guías de práctica para el diagnóstico y tratamiento de la sepsis en
puede establecer una analogía entre la respuesta inmunitaria a la infección y las defensas
el entorno de cuidados críticos.
nacionales. Los componentes del sistema inmunitario innato o "ciudadanos" (células epiteliales,

macrófagos, mastocitos, linfocitos innatos) en el sitio de exposición al patógeno activan y

reclutan células inmunitarias circulantes o "soldados" (neutrófilos, células Natural Killer

[NK], células dendríticas, plaquetas, monocitos, eosinófilos). Estas células tienen receptores de
Palabras clave: Cuidados críticos; cuidados intensivos; sepsis; choque séptico reconocimiento de patógenos (PRR) en su superficie que se unen a los patrones moleculares

asociados a patógenos (PAMP) en las paredes celulares bacterianas o a los patrones

Marco de habilidades de desarrollo profesional continuo del Real Colegio de Anestesistas: gestión de emergencias y gestión de la inmunización
moleculares asociados a daños (DAMP) y a las biomoléculas del huésped que se liberan

cuando se detecta un peligro procedente de un patógeno, una quemadura, un

traumatismo, etc. Esta unión a los receptores inicia una cascada de señalización intracelular
que da lugar a la activación de factores de transcripción citosólicos como el factor nuclear­kB
Introducción
y la proteína activadora 1 (AP­1), que a su vez conduce a la producción de varios reactivos

de fase aguda, entre ellos citocinas, factores de coagulación y óxido nítrico sintetasa inducible,
Solo en 2017, la incidencia mundial de sepsis se estimó en 48,9 millones de casos y se asoció
iniciando así la cascada inmunoinflamatoria. Una reacción en cadena posterior implica la
con 11 millones de muertes, por lo que
activación de "fuerzas armadas" aún más fuertes, la respuesta inmunitaria adaptativa. Se
representando el 19,7% de todas las muertes en todo el mundo.1 Más
cree que esta activación explosiva y la "tormenta de citocinas" inmunitaria resultante son la vía

causal del choque séptico.3 La respuesta final a una infección suele ser una combinación

de cascadas proinflamatorias y antiinflamatorias. Una vez que la infección se resuelve,

El Dr. Jeffrey Wayland es miembro de la División de Medicina Pulmonar, Cuidados Intensivos y del Sueño del
se establece un equilibrio.
Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México,

Albuquerque, EE. UU.

Conflictos de intereses: ninguno declarado.

J Pedro Teixeira MD es Profesor Asociado en las Divisiones de Nefrología y

Medicina Pulmonar, de Cuidados Intensivos y del Sueño, Departamento de Medicina Interna, Facultad
entre los procesos de regulación positiva y negativa del sistema inmunológico, y
de Medicina de la Universidad de Nuevo México, Albuquerque, EE. UU. Conflictos de intereses: Outset Medical
La memoria inmune se genera para proteger contra futuras exposiciones.
(honorarios por consultoría).
Sin embargo, cuando la respuesta inicial es excesiva o desregulada, este proceso de equilibrio

se vuelve disfuncional. A medida que la sepsis persiste, durante aproximadamente 24 a 48 horas

Nathan D Nielsen MD MSc es profesor asociado en la División de Pulmonología,
se observa un cambio hacia un estado hipoinflamatorio y los pacientes desarrollan características
Cuidados críticos y medicina del sueño, Departamento de Medicina Interna y Sección de Medicina
compatibles con la inmunosupresión.
Transfusional y Patología Terapéutica, Departamento de Patología, Facultad de Medicina de la

Universidad de Nuevo México, Albuquerque, EE. UU. Conflictos de intereses: Inotrem, Adrenomed

(consejo asesor).

ANESTESIA Y MEDICINA DE CUIDADOS INTENSIVOS 25:10 642

2024 Publicado por Elsevier Ltd.
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CUIDADOS INTENSIVOS

Esta fase se conoce como inmunoparálisis inducida por sepsis,4 y la mayoría de las Gestión
muertes relacionadas con el choque séptico ocurren durante esta fase inmunoparalítica. Estos
La piedra angular del tratamiento eficaz de la sepsis es, sin lugar a dudas, la identificación
pacientes a menudo no pueden eliminar la infección inicial y, además, están predispuestos a
oportuna de la sepsis y el inicio rápido de un tratamiento agresivo y adecuado. El éxito del
nuevas infecciones por patógenos nosocomiales. El agotamiento de las células T y
tratamiento requiere reanimación con líquidos con un enfoque en la perfusión y la administración
B, la apoptosis y la anergia son ahora mecanismos inmunosupresores reconocidos que se
temprana de antibióticos. La actualización del paquete de la Campaña de supervivencia a la
observan en pacientes con sepsis fatal.5,6 Aunque el patrón de hiperinflamación/hiperinmunidad
sepsis de 2018 (SSC) introdujo el "paquete de 1 hora", que se mantuvo en gran medida para
seguido de hipoinflamación/hipoinmunidad es la presentación más común de la sepsis,
los pacientes con choque séptico en las directrices de la SSC de 2021.10 Este paquete combina
debe notarse que algunos pacientes se presentan como hipoinflamatorios/hipoinmunes
elementos de los paquetes de 3 y 6 horas anteriores en un algoritmo que enfatiza el
desde el principio.7
tratamiento inmediato de los pacientes con choque séptico. Los primeros elementos del
paquete son el diagnóstico: medir el nivel de lactato y obtener hemocultivos antes de la
administración de antibióticos.

Definiciones
El resto del paquete aborda el tratamiento: administración temprana de antimicrobianos,
A lo largo de las últimas décadas se han realizado esfuerzos considerables reanimación con líquidos y, si es necesario, apoyo vasopresor (ver Cuadro 2).

Se ha invertido mucho en mejorar el reconocimiento, la categorización y el tratamiento

algorítmico de la sepsis. Desde principios de la década de 1990 hasta mediados de la década Sin embargo, el 'paquete de 1 hora' encontró cierta resistencia y,

de 2010, la sepsis se definió como una infección comprobada o sospechada acompañada A pesar de los datos observacionales que sugieren la importancia del tratamiento oportuno del
de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) pronunciado. Los pacientes se shock séptico, hay una falta de evidencia prospectiva de alta calidad que respalde el
clasificaron además como pacientes con sepsis, sepsis grave o choque séptico según la cambio.11 Además, en la era de las métricas de calidad, muchos grupos han expresado
disfunción orgánica y la respuesta a los líquidos. Aunque fue ampliamente aceptada en ese inquietudes de que la compresión de la línea de tiempo podría llevar al sobrediagnóstico de
momento, no logró detectar muchos casos de sepsis (hasta 1 de cada 8) y se requirió una sepsis y, por lo tanto, a un uso excesivo de antibióticos y una reanimación con volumen
definición más precisa.8 Las definiciones del Tercer Consenso Internacional para la sepsis excesivo.12 El efecto del paquete de sepsis de 1 hora en la mortalidad hospitalaria en pacientes

con sepsis en el departamento de emergencias: un ensayo controlado aleatorio (1BED) es un

Sepsis y shock séptico ('Sepsis­3'), desarrollado conjuntamente por la Sociedad de Medicina ensayo controlado aleatorio (ECA) multicéntrico en curso que tiene como objetivo
de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos abordar esta preocupación específicamente.13
(ESICM), se publicaron en 2016 y observaron que la sepsis es mucho más compleja que una
respuesta inflamatoria, involucrando procesos pro y antiinflamatorios y sistemas no

inmunológicos en el proceso de la enfermedad.4 El término 'sepsis grave' fue eliminado, y la

sepsis fue redefinida formalmente como 'disfunción orgánica potencialmente mortal causada Terapia antimicrobiana temprana y control de la fuente En los

por una respuesta desregulada del huésped a la infección'. El shock séptico se redefinió como pacientes con presunta sepsis, se debe iniciar una terapia antibiótica empírica temprana de

un 'subconjunto de sepsis en el que la insuficiencia circulatoria profunda, las anomalías amplio espectro dentro de la hora posterior a la presentación, especialmente en pacientes

celulares y metabólicas se asocian con un mayor riesgo de mortalidad que con la sepsis sola'. con shock séptico. Lo ideal es obtener muestras microbiológicas de todos los focos

sospechosos de infección antes de administrar antibióticos. Sin embargo, si la obtención

de estas muestras retrasaría la administración de antibióticos, la terapia antibiótica siempre

debe tener prioridad. Aunque este hallazgo no se ha reproducido en todos los estudios,

especialmente aquellos que analizan pacientes con sepsis sin shock, la administración

Además de las nuevas definiciones, el comité consensuó también rápida de antibióticos se ha asociado de forma independiente con una mejor supervivencia de

Se estableció un conjunto de guías clínicas prácticas para facilitar el diagnóstico de sepsis en la la sepsis en múltiples estudios.14,15 La administración empírica apropiada de antibióticos se

cabecera del paciente. Aunque las versiones anteriores de estas guías recomendaban la ha asociado de forma independiente con una mejor supervivencia de la sepsis en múltiples estudios.

puntuación del Análisis de Falla Orgánica Secuencial (SOFA) o una variante del "qSOFA"
(Cuadro 1),4 estudios más recientes han demostrado que estas herramientas son sensibles
pero no específicas para los pacientes con riesgo de mayor mortalidad por sepsis9 y las

guías más recientes han recomendado no utilizarlas como herramientas de detección únicas.10
Campaña "Sobrevivir a la sepsis": paquete de 1 hora

C Medir el nivel de lactato (seguir las mediciones seriadas si el nivel inicial es

>2 mmol/litro)
Puntuación del análisis rápido de fallos orgánicos secuenciales (qSOFA) C Obtener cultivos de sangre antes de administrar antibióticos.
C Administrar antibióticos de amplio espectro.
Criterios qSOFA: 2 de los siguientes: C Iniciar administración rápida de 30 ml/kg de cristaloide para higienización.
C Frecuencia respiratoria >22/minuto
potencia o lactato 4 mmol/litro
C Cambio en el estado mental
C Iniciar vasopresores si el paciente está hipotenso durante o después de la
C Presión arterial sistólica <100 mmHg
reanimación con líquidos para mantener una presión arterial media
(PAM) de 65 mmHg.
a
Adaptado de: Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. El tercero
a
Definiciones de consenso internacional para sepsis y shock séptico (Sepsis­3). JAMA. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. El paquete de campaña para sobrevivir a la sepsis:

2016;315(8):801e810. Actualización 2018. Medicina de cuidados intensivos. 1 de junio de 2018;44(6):925e8.

Caja 1 Caja 2

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La terapia antimicrobiana es esencial para disminuir la mortalidad por sepsis y debe guiarse El control de la fuente de infección se reconoce cada vez más como un
por la presentación clínica y los patrones locales de resistencia a los antimicrobianos, elemento importante del tratamiento óptimo de la sepsis. Se recomienda encarecidamente
así como por los factores de riesgo del paciente para organismos particulares (ver la extracción de dispositivos invasivos potencialmente infectados, en particular los
Tabla 1).15,16 Las comorbilidades crónicas (por ejemplo, virus de inmunodeficiencia catéteres urinarios y venosos centrales. Se requiere una consulta rápida con

humana, inmunodeficiencia variable combinada, diabetes mellitus) y la presencia de servicios de radiología intervencionista o quirúrgica para abordar situaciones como
dispositivos médicos invasivos (por ejemplo, catéteres venosos centrales, catéteres empiema, artritis séptica, colecistitis o absceso intraabdominal. En general, se

urinarios) también deben tenerse en cuenta al seleccionar regímenes antibióticos iniciales. prefiere el método de intervención menos invasivo para el control de la fuente de infección,
aunque la puntualidad también es un factor importante a la hora de elegir entre opciones

en competencia. Un enfoque multidisciplinario para la intervención temprana (<6 horas)

Cuando la fuente de infección no está clara, se puede utilizar una vacuna empírica de amplio espectro. se asocia con una mejor supervivencia del paciente.20
Se debe administrar terapia antimicrobiana. Para la mayoría de los

pacientes, la cobertura antibiótica empírica debe incluir una penicilina de espectro

extendido, una cefalosporina de tercera o cuarta generación o un carbapenémico. Se debe
Reanimación con líquidos
prestar especial atención a los factores de riesgo de
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) y, si está presente, se recomienda Se debe iniciar una reanimación con líquidos de inmediato al diagnosticarse sepsis. Las

la administración empírica de vancomicina. La terapia combinada pautas anteriores recomendaban enfáticamente iniciar la infusión de 30 ml/kg de líquido

(el uso de múltiples antibióticos con diferentes perfiles farmacodinámicos y cristaloide intravenoso (IV) dentro de la hora siguiente a la identificación de la sepsis si

mecanismos de acción para tratar el mismo organismo) es un tema de cierto hay hipotensión. Sin embargo, las actualizaciones recientes han reducido la intensidad

debate, aunque algunos estudios tempranos informaron un efecto sinérgico con la de este volumen de líquido recomendado.10

adición de un aminoglucósido a un b­lactámico,17 y estudios posteriores evaluaron la

adición de una fluoroquinolona. La terapia combinada se ha asociado con una
mejor supervivencia en los pacientes más graves,18 aunque faltan datos de ECA. En el Elección de líquidos y coloides versus cristaloides: en 2004, el ensayo SAFE comparó

contexto clínico apropiado (por ejemplo, sospecha de gripe), la terapia antiviral los resultados clínicos en pacientes gravemente enfermos que recibieron reanimación con
volumen con solución salina normal o albúmina.21 No
empírica es apropiada. En el contexto de inmunosupresión, nutrición parenteral

total o cirugía abdominal reciente, también se puede considerar la terapia antimicótica Se observó una diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas entre los

empírica. Se dispone de once datos microbianos; la reducción rápida de la dosis dos grupos, aunque un análisis de subgrupos mostró una mayor mortalidad con albúmina

a un antimicrobiano específico es segura y se asocia con tasas de mortalidad más en pacientes con lesión cerebral traumática.

bajas.19 La combinación del aumento significativo del gasto en la infusión de albúmina­min y la

ausencia de datos que respalden un beneficio claro llevaron a la SSC a recomendar los
cristaloides como los agentes de reanimación de volumen inicial de elección.

Comparación de Sepsis­2 y Sepsis­3a

Sepsis­2 Sepsis­3

2001 2016
Año de publicación

Mecanismo (fisiopatología) Respuesta inflamatoria fisiológica (SIRS) a Respuesta inmune desregulada a la infección
infección

Espectro SIRS / Sepsis / Sepsis grave / Séptico Sepsis / Choque séptico

choque / MODS

Validez predictiva de la mortalidad hospitalaria 0,64 (IC del 95 %, 0,62­0,66) 0,74 (IC del 95 %, 0,73­0,76)

(área bajo la curva, p < 0,001)

Sensibilidad/especificidad [ Sensibilidad Y sensibilidad

Y especificidad [ Especificidad

Definición de shock séptico Insuficiencia circulatoria aguda caracterizada por Subconjunto de sepsis en el que la enfermedad subyacente

Hipotensión arterial persistente inexplicable metabolismo circulatorio y celular

Otras causas
Las anomalías son lo suficientemente profundas como para

aumentar sustancialmente la mortalidad

Consideraciones prácticas 3 de los 4 criterios SIRS que se pueden obtener en la cabecera del paciente
Se requieren múltiples resultados de pruebas de laboratorio para

Sin necesidad de pruebas de laboratorio Calcular la puntuación SOFA; qSOFA se puede utilizar como

Sustituir antes de la disponibilidad de la prueba

MODS, síndrome de disfunción orgánica múltiple; qSOFA, análisis secuencial rápido de insuficiencia orgánica; SIRS, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; SOFA, análisis secuencial de insuficiencia orgánica.

a
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. Tercer consenso internacional sobre definiciones de sepsis y choque séptico (Sepsis­3). JAMA. 2016;315(8):801e810.

Tabla 1

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ANESTESIA Y MEDICINA DE CUIDADOS INTENSIVOS 25:10 2024 Publicado por Elsevier Ltd.
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CUIDADOS INTENSIVOS

Elección de líquido: solución salina versus cristaloide equilibrado: qué cristaloide utilizar también es un

asunto de intenso debate. Dos grandes RCT de un solo centro, incluyendo SMART

que se centró específicamente en pacientes gravemente enfermos, encontró disminuciones en el compuesto

Resultado de mortalidad, disfunción renal y necesidad de terapia de reemplazo renal

(RRT) con el uso de soluciones salinas balanceadas como Ringer lactato o Plasma­

Lyte en comparación con una solución salina al 0,9%.22,23 Sin embargo, los estudios más recientes

Los ensayos BaSICS y PLUS no demostraron diferencias significativas en la mortalidad a los 90 días entre los dos brazos,

aunque un metanálisis de 13 ECA y más de 35.000

pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) (la mayoría de los cuales provenían del SMART,

Los ensayos BaSICS y PLUS) mostraron un pequeño beneficio en la mortalidad a favor del tratamiento equilibrado.

Soluciones.24e26

Figura 1 Las cuatro fases de la fluidoterapia en la sepsis u otra enfermedad crítica:

'ROSE'. Las estrategias óptimas de reanimación con líquidos deben ser paralelas a
las fases del shock séptico u otra enfermedad crítica. La primera fase (p. ej., las primeras
Equilibrio de líquidos: si bien una reanimación adecuada es esencial, la sobrecarga de líquidos se asocia
6 horas) es la reanimación, cuando se debe proporcionar una reanimación agresiva
con un aumento de la mortalidad,27 lo que hace que la evaluación de la perfusión sea esencial para el tratamiento
inicial, recomendada en 30 ml/kg de peso corporal ideal de cristaloides en la mayoría
algoritmo. de los pacientes34. La segunda fase es la optimización, cuando se administran
Atención cuidadosa al manejo de líquidos con una transición a un manejo conservador de líquidos. líquidos adicionales específicamente dirigidos a la respuesta a los líquidos (es
El manejo 24­48 horas después de una reanimación exitosa se asocia con decir, aumento del volumen sistólico o del gasto cardíaco) u otros puntos finales
hemodinámicos específicos para mejorar la función del órgano. La tercera fase es la
reducción de la duración de la estancia en la UCI y aumento de los días sin respirador. Además,
estabilización, también conocida como la fase de "tono y tiempo", en la que los
Silversides et al. encontraron que un balance de líquidos positivo en el día 3 era un factor independiente
pacientes permanecen con vasopresores pero los requisitos de vasopresores ya no
factor de riesgo para una mayor mortalidad.28 Los RCT CLASSIC y CLOVERS sugirieron
aumentan, los pacientes ya no responden a los líquidos, la función del órgano es
que los enfoques más conservadores para la administración de líquidos tienen poco o ningún efecto sobre
estable o está mejorando y se suspenden los líquidos adicionales. La cuarta fase es
mortalidad en pacientes de UCI con shock séptico, pero sí demostró la seguridad relativa la de evacuación, también conocida como fase de desreanimación o de
restricción de líquidos.29,30 Varios estudios en curso, incluidos ARISE FLUIDS, EVIS y movilización, en la que los pacientes con sobrecarga de volumen reciben tratamiento
FRESHLY generará datos adicionales sobre los posibles beneficios de la medicina conservadora. con diuréticos o ultrafiltración para acelerar el retorno a la euvolemia con la esperanza
de acelerar la recuperación de una enfermedad crítica.35­37 El tiempo en el que un
Estrategias de fluidos y uso temprano de vasopresores en el shock séptico.31e33 Mientras tanto,
paciente determinado pasa de una fase a otra varía y las agresiones repetidas
Basado en los datos observacionales de que la sobrecarga de líquidos está asociada con la mortalidad y
pueden alterar sustancialmente esta secuencia. Reproducido con autorización de Hoste et al. Br J Anaes
Se están acumulando datos de RCT que indican que el manejo conservador de líquidos es, en el peor de los casos, seguro.

Un enfoque moderno y razonable para la gestión de fluidos incluye el objetivo de lograr una

Incluso hasta un balance hídrico neto negativo a las 72 horas y manteniendo el líquido acumulado. Sin embargo, persisten alteraciones del flujo sanguíneo microcirculatorio a pesar de la

equilibra los niveles bajos para evitar la disfunción de los órganos terminales como resultado de la sobrecarga de volumen. La restauración de los parámetros macrohemodinámicos puede provocar una insuficiencia orgánica.

Un estudio ha demostrado que las alteraciones de la perfusión microcirculatoria predicen la mortalidad.

Durante una infección grave, mientras que la presión arterial media y el gasto cardíaco sí lo hicieron.

not.38 Esta disociación entre el flujo microcirculatorio y microcirculatorio

Subraya la necesidad

evaluar la perfusión tisular de los órganos terminales en pacientes con shock séptico y

Desreanimación: la práctica de movilización, evacuación o "desreanimación" de líquidos. Desarrollar herramientas para analizar el flujo sanguíneo microcirculatorio. Por ejemplo, la persistencia

Ha ganado fuerza en los últimos años como una forma de minimizar los efectos adversos del volumen. La hiperlactatemia se ha considerado tradicionalmente como una señal de hipoperfusión tisular.

sobrecarga y potencialmente reducir la duración de la enfermedad (Figura 1). Aunque mínima o hipoxia. Por lo tanto, se recomienda la normalización del lactato como medida de reanimación.

Actualmente existe literatura prospectiva sobre este enfoque en el ámbito de la sepsis, objetivo en las directrices recientes.14 Sin embargo, la patogenia de la acidosis láctica es la sepsis.

El ensayo REDUCE tiene como objetivo explorar la viabilidad de un protocolo para la reanimación en UCI. metabólicamente complejo, y muchos han criticado recientemente el uso de lactato como

Con los ensayos en curso RELIEVE­AKI y Probe­Fluid que estudian el fluido punto final hemodinámico de la reanimación, especialmente cuando se utiliza como desencadenante

Manejo mediante TRR en pacientes con lesión renal aguda (LRA) en la UCI, administración adicional de líquidos por vía intravenosa.39

Es posible que pronto tengamos más orientación sobre estrategias óptimas para controlar la sobrecarga de líquidos.

en enfermedad crítica.33, 38.39

La perfusión periférica es un objetivo alternativo prometedor. Existe un interés particular

Evaluación de la perfusión
en la comunidad científica por utilizar la piel, un órgano de fácil acceso, como

En la evaluación de la perfusión en la sepsis, los intensivistas se han centrado históricamente en sustituto de una perfusión orgánica más profunda mediante el uso de gradientes de temperatura de la piel y capilar

Normalización de los parámetros macrohemodinámicos. Los objetivos de reanimación tiempo de rellenado (CRT), la extensión del moteado y el índice de perfusión periférica.

Han evolucionado a partir de objetivos hemodinámicos estáticos (por ejemplo, frecuencia cardíaca, presión arterial media).

presión arterial, presión venosa central) a variables dinámicas como la presión del pulso

variación, variación del volumen sistólico, índice de variabilidad de la pletismografía y otros En el primer ensayo clínico aleatorizado importante que utiliza la perfusión periférica como un ensayo para la microcirculación

obtenido a través de mediciones de ecocardiografía en la cama del paciente. disfunción eréctil (ANDROMEDA­SHOCK), una estrategia de reanimación dirigida a la TRC no

demostrar una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas a los 28 días cuando

ANESTESIA Y MEDICINA DE CUIDADOS INTENSIVOS 25:10 645

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CUIDADOS INTENSIVOS

en comparación con la reanimación con líquidos dirigida al lactato, aunque hay Existen datos de ensayos clínicos extremadamente limitados sobre el uso de

Se observó una tendencia (p ¼ 0,06) hacia el beneficio. Este ensayo también demostró que la fenilefrina en el shock séptico, con datos observacionales que sugieren que la fenilefrina en el

TRC podría utilizarse para seguir de forma fiable la dinámica shock séptico está asociada con una mayor

cambios en los parámetros de flujo regional y microcirculatorio y tasas de mortalidad en comparación con la noradrenalina.55,56 Como tal, su

sustitutos de la hipoxia durante la reanimación de la sepsis.40 Una dosis mucho mayor Su uso debe limitarse en pacientes con sepsis.53

El ensayo de seguimiento (ANDROMEDA­SHOCK­2) está en curso y tiene como objetivo La angiotensina II (ATII) es el vasopresor más reciente en recibir

para estratificar aún más a los pacientes en shock séptico con el fin de guiar con mayor Aprobación de la Agencia Europea de Medicamentos y la Administración de Alimentos y

precisión los esfuerzos de reanimación basados en CRT.41 Medicamentos de los EE. UU. tras el ensayo ATHOS­3 de 2017. En este ensayo clínico

Dada la subjetividad del CRT, han surgido varias tecnologías nuevas aleatorizado multicéntrico, el grupo tratado con ATII demostró un aumento significativo de la

Se ha desarrollado para medir de forma más objetiva el CRT y otros presión arterial y ningún aumento significativo de la presión arterial.

Los métodos para la evaluación objetiva de la perfusión periférica son eventos adversos.57 ATII parece ser particularmente eficaz en pacientes con IRA, ya que un

en desarrollo, todo con la esperanza de identificar mejores objetivos microcirculatorios para la análisis de subgrupos del ATHOS­3 demostró un beneficio en la mortalidad en pacientes con

reanimación.42 La eficacia general de IRA que requieren TRR.58

Sin embargo, aún queda por determinar la reanimación basada en la microcirculación. Además, los resultados de un estudio piloto observacional reciente sugieren que la ATII puede

ser eficaz cuando se utiliza como vasopresor de primera línea para el shock vasodilatador, pero

se necesitan datos adicionales para definir cuál

Vasopresores Es más probable que los pacientes obtengan beneficios de la ATII cuando se necesitan.59
La presión arterial media (PAM) es el principal factor determinante Un subconjunto de pacientes con shock séptico desarrollará una enfermedad séptica.
detrás de la perfusión sistémica. Cuando la hipotensión persiste a pesar Miocardiopatía. Estos pacientes suelen tener poca actividad cardíaca.
reanimación adecuada con líquidos intravenosos, se deben administrar vasopresores de inmediato reserva en la línea base y no son capaces de generar una compensación
administrado. En la actualidad, la SSC recomienda noradrenalina gasto cardíaco durante el shock vasodilatador. Si el gasto cardíaco permanece bajo a pesar del
(norepinefrina) como vasopresor de primera línea.43 Si se utiliza un segundo agente uso de vasopresores, iniciar el tratamiento inotrópico.
Es necesario para alcanzar los objetivos de PAM, se recomienda vasopresina. La terapia es adecuada. Las pautas de la SSC de 2021 recomiendan la
Se plantea la hipótesis de que los pacientes con shock séptico tienen una "relativa adición de dobutamina a la noradrenalina o cambio de
deficiencia de vasopresina', lo que significa que los niveles de vasopresina son noradrenalina a adrenalina, ya que los datos muestran mejoras similares
inferior a lo esperado para un estado de choque.44 Por lo tanto, la adición de en el gasto cardíaco con el uso de adrenalina como agente único
La vasopresina en dosis bajas o sus análogos pueden ser tratamientos eficaces. en comparación con la dobutamina combinada con noradrenalina.14,50
para el shock refractario. Además, la adición de vasopresina

Se ha observado que tiene un efecto de ahorro de dosis sobre la noradrenalina.

Técnicas de diagnóstico
requerimientos, disminuyendo potencialmente el riesgo de taquiarritmia45,46 y otros
efectos secundarios asociados a las catecolaminas.47 Cultivos microbiológicos

Además, se ha propuesto que la vasopresina tiene un efecto nefroprotector en el shock séptico, pero Los hemocultivos positivos son evidencia demostrable de enfermedad sistémica.

este efecto no se observó. Infección. Si se sospecha sepsis, las pautas actuales recomiendan

Cuando se evalúa como resultado primario del gran VANISH extracción de dos conjuntos de hemocultivos, tanto aeróbicos como anaeróbicos.
ECA.48,49 Sin embargo, el rendimiento del hemocultivo es variable y depende de

Aunque anteriormente se recomendaba como alternativa a la vasopresina como Técnica de muestreo. Se debe tener cuidado de preparar adecuadamente

vasopresor de segunda línea para el choque séptico, 2021 SSC la piel con un agente antiséptico e inocular cada botella con un

Las pautas recomiendan la adrenalina (epinefrina) como tercera línea. mínimo de 10 ml de sangre. Lo ideal es obtener cultivos.

agente, particularmente para pacientes con disfunción cardíaca.10 Antes de administrar antibióticos, se recomienda realizar cultivos de otros líquidos corporales

Cabe destacar que, dada su estabilidad a temperatura ambiente, la adrenalina sigue siendo un para mejorar el rendimiento.

agente de primera línea utilizado con frecuencia para el shock séptico en indicado (por ejemplo, esputo, orina, líquido cefalorraquídeo, etc.).60

En entornos con recursos limitados. En dosis bajas, la adrenalina es un inotrópico.

pero en dosis más altas puede manifestar propiedades vasoconstrictoras. Lactato

Comparaciones directas de la adrenalina con la noradrenalina o con Como se mencionó anteriormente, recientemente se ha cuestionado el uso del lactato
La noradrenalina y la dobutamina en el shock séptico no mostraron diferencias en la mortalidad, como criterio de valoración de la reanimación en casos de sepsis. Sin lugar a dudas, un
pero aumentaron los eventos adversos con la adrenalina. El nivel elevado de lactato sérico es un marcador de la gravedad de la enfermedad en
versus noradrenalina sola.46,50 En particular, las infusiones de adrenalina, sepsis. Asimismo, la normalización del lactato con reanimación
A través de los efectos metabólicos de la estimulación del receptor b­2, casi en la sepsis temprana es predictiva de un buen resultado.61 Sin embargo, la
invariablemente causa hiperlactatemia y, aunque la acidosis láctica inducida por adrenalina La etiología del aumento del lactato es multifactorial, potencialmente
se ha asociado con una reducción de la mortalidad,51 este efecto limita sin embargo la incluido el metabolismo anaeróbico resultante de un aporte inadecuado de oxígeno, pero también
utilidad del lactato una variedad de perturbaciones metabólicas no relacionadas con el estado de los
Aclaramiento como indicador de respuesta al tratamiento en pacientes tratados con adrenalina. líquidos. Los datos de RCT anteriores sugirieron que

Reanimación guiada por lactato en pacientes con shock séptico

Anteriormente considerado el vasopresor de primera línea para la enfermedad séptica. reducción de la mortalidad, aunque este hallazgo no ha sido consistente
El shock, la dopamina ha caído en desuso desde el SOAP II de 2010. reproducido A pesar de esta controversia, las directrices de la SSC de 2021
RCT.52 Un metanálisis posterior de 2015 encontró una disminución de la mortalidad por todas las Se siguió sugiriendo el uso de la depuración de lactato como un objetivo de reanimación
causas con norepinefrina en comparación con la dopamina en (aunque se trata de una recomendación débil basada en datos de baja calidad).
shock séptico.53 La dopamina debe reservarse para pacientes seleccionados evidencia) y los niveles elevados de lactato son parte de la situación actual.
(p. ej. pacientes sépticos con bradicardia).54 Criterios para el diagnóstico de shock séptico.4,40,62,63

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CUIDADOS INTENSIVOS

Biomarcadores Terapias complementarias

Se han identificado numerosos biomarcadores nuevos (por ejemplo, suPAR, presepsina, ADN plasmático libre de células).
Esteroides
En estudio con el objetivo de mejorar la precisión diagnóstica y el pronóstico
A pesar de docenas de ensayos, el papel de los corticosteroides en la sepsis sigue siendo controvertido.
y, en última instancia, predecir la respuesta al tratamiento. Sin embargo, la mayoría no ha demostrado
Las pautas de la SSC de 2021 recomendaron 200 mg por día de hidrocortisona intravenosa
Sensibilidad, especificidad o relación coste­efectividad necesarias para justificar su uso en la práctica clínica.
ya sea administrado 50 mg IV cada 6 horas o como una infusión continua para pacientes que
práctica.64 La procalcitonina (PCT) es el biomarcador de sepsis más estudiado.65
tienen insuficiencia circulatoria persistente a pesar de una reanimación adecuada con líquidos y
precursor de la
Terapia vasopresora definida como una dosis de noradrenalina de 0,25 microgramos/kg/
La hormona calcitonina, cuyos niveles se elevan de forma habitual en el contexto de la enfermedad sistémica.
minuto al menos 4 horas después del inicio.
Infección. Hasta ahora, los estudios muestran que la procalcitonina es útil para disminuir la

duración del tratamiento con antibióticos, los costes sanitarios, la duración de la hospitalización,
Esta recomendación se basa en gran medida en dos importantes ensayos recientes sobre
y eventos adversos.66,67 Dicho esto, también se pueden observar elevaciones de PCT en
corticosteroides con resultados algo discordantes.
pacientes no infectados. Por ejemplo, las elevaciones moderadas de PCT son comunes en pacientes con
El ensayo RENAL asignó aleatoriamente a pacientes con shock séptico a recibir hidrocortisona versus
enfermedad renal, lo que requiere una interpretación ajustada.
placebo, y aunque no se observó ninguna diferencia en la mortalidad, hubo una diferencia significativa
Según los datos, la SSC sugiere utilizar procalcitonina únicamente para limitar o suspender el tratamiento antibiótico.
mejora en la reversión del shock, duración de la estancia en la UCI, días sin respirador y
terapia. Cabe destacar que los niveles elevados o normales de procalcitonina
necesidad de transfusiones de sangre.75 Por otra parte, otro ECA multicéntrico
por sí solos no son suficientes para justificar el inicio (o no) de antibióticos.43
administración de hidrocortisona más fludrocortisona frente a placebo a pacientes en

El shock séptico sí encontró una reducción en la mortalidad por todas las causas en el grupo de tratamiento,

junto con duraciones más cortas del shock, mayor duración de la estadía en la UCI y soporte orgánico.76

Al igual que la evidencia, la comunidad de cuidados críticos sigue dividida sobre el uso

de esteroides en el shock séptico.

Técnicas moleculares

Identificar y tratar un organismo agresor de manera oportuna es a menudo una

desafío. Los hemocultivos convencionales pueden tardar hasta 72 horas en proporcionar una Vitamina C (tiamina)
resultado definitivo, mientras que las técnicas moleculares desarrolladas recientemente pueden detectar
El uso de vitamina C en pacientes con sepsis y shock séptico ya no se recomienda en las últimas pautas
patógenos mucho más rápidamente. Evaluaciones continuas de identificación de patógenos
de la SSC.10 Desde que se publicó un estudio observacional muy publicitado en 2017 que afirmó una
Técnicas que utilizan la reacción en cadena de la polimerasa multiplex (PCR), PCR­electrospray
reducción en la mortalidad, múltiples
espectroscopia de masas ionizada (ESI­MS) y nanopartículas funcionalizadas acopladas Los ECA posteriores no han logrado demostrar beneficios y , En algunos casos, tienen
Con la resonancia magnética se ha demostrado la capacidad de identificar daño demostrado.77e79

organismos en menos de 6 horas con una sensibilidad y especificidad razonables.

Los estudios y análisis de costos determinarán si estas técnicas son

incorporado a la práctica clínica general, pero en un futuro próximo estas técnicas Técnicas de purificación de la sangre La endotoxina

Puede muy bien obviar la necesidad de hemocultivos convencionales.68 circula en el 50% de los pacientes en shock séptico y se asocia con malos resultados.80 El ensayo

EUPHRATES intentó neutralizar la endotoxina mediante

hemoperfusión con un dispositivo de fibra de polimixina.81 EUPHRATES fue el más grande

RCT para estudiar esta tecnología, pero se canceló antes de tiempo debido a que no se logró

el criterio principal de valoración de mortalidad. Sin embargo, si bien no logró demostrar un beneficio en la mortalidad
Fenotipado molecular y estrategias de enriquecimiento del tratamiento
En la población general del ensayo, un análisis post­hoc encontró que la polimixina B
La investigación ha
La hemoperfusión disminuyó la mortalidad en un subconjunto de pacientes con insuficiencia cardíaca moderada.
Se ha demostrado que la sepsis puede ser mucho más heterogénea de lo que se creía. En 2017, Scicluna et al.
actividad de endotoxina (EA) en contraposición a la EA extrema.82 Con base en estos hallazgos,
analizaron una cohorte de pacientes con sepsis y encontraron endotipos genómicos marcadamente
El ensayo TIGRIS está actualmente inscribiendo pacientes para evaluar la hemoperfusión en
diferentes asociados con un espectro de enfermedades hiperinflamatorias o
pacientes con shock séptico de EA moderada.83 Otras técnicas, como
respuestas hipoinflamatorias a la infección.69 Demostraron que los sujetos
Filtración extracorpórea de plasma para eliminar mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios
En ambos extremos, los que tenían tasas de mortalidad más altas que los que tenían una
del torrente sanguíneo están bajo evaluación.84,85 Si bien el concepto permanece
respuesta medida o equilibrada, lo que lleva a sugerir que los tratamientos de la sepsis
atractivo, en este momento faltan datos que respalden la adopción sistemática de cualquier
Adaptado al fenotipo o endotipo inflamatorio de un individuo puede mejorar
Tecnologías de purificación de sangre para la sepsis.
resultados.

Investigaciones posteriores han clasificado aún más la sepsis en fenotipos distintos.

que se presentan con una gran variedad de presentaciones clínicas, anomalías de laboratorio y Control glucémico

patrones de disfunción orgánica.70,71 Además, estos subgrupos genéticos tienen El control de la glucemia en la sepsis es un tema muy debatido. Por un lado, la hiperglucemia puede ejercer un efecto

Se ha demostrado que está asociado con diferentes respuestas a los pro y anti inmunosupresor, disminuyendo la capacidad del organismo para generar una respuesta inmune.

moduladores inflamatorios, lo que genera la posibilidad de un tratamiento personalizado basado en respuesta inmune competente. Por otro lado, los efectos antiinflamatorios de la insulina

clasificación fenotípica o endotípica.70 Actualmente, se están realizando ensayos a gran escala. Puede inhibir la autofagia celular y afectar negativamente la capacidad del paciente para limpiarse.

Exploración de tratamientos personalizados para subgrupos específicos de sepsis y biomarcadores enriquecidos Infección.86

(Seleccionadas) subpoblaciones de sepsis.72e74

La evidencia muestra que la hiperglucemia grave en pacientes con sepsis es

asociado con una mayor mortalidad a los 30 días.87 Por el contrario,

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CUIDADOS INTENSIVOS

Por otra parte, el ensayo NICE­SUGAR, un gran ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, comparó REFERENCIAS

Control de insulina (objetivo de glucosa en sangre 81­108 mg/dl) a insulina convencional 1 Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, et al. Global, regional y
control (<180 mg/dl) y se encontraron mayores tasas de hipoglucemia y mortalidad con Incidencia y mortalidad por sepsis a nivel nacional, 1990­2017: análisis para el Estudio de la

terapia intensiva con insulina.88 Como tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia son Carga Global de Enfermedades. Lancet 2020; 395: 200­11.

Asociado con resultados adversos, las recomendaciones actuales son comenzar con insulina. 2 Hex N, Retzler J, Bartlett C, et al. El costo de la atención de la sepsis en el Reino Unido: informe final

después de que los niveles de glucosa en sangre superen los 180 mg/dl (10 mmol/litro) con el objetivo de informe. 2017. Consorcio de Economía de la Salud de York.

manteniendo niveles <180 mg/dl. No hay un umbral inferior específico, pero Disponible en: https://sepsistrust.org/wp­content/uploads/2020/06/

Se aconseja evitar la hipoglucemia o las grandes oscilaciones en los niveles de glucosa. Informe YHEC sobre sepsis 17.02.17 FINAL.pdf

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La coagulación intravascular (CID) está bien establecida en Japón desde hace varios años. Estado de inmunoparálisis. Front Immunol 2020; 11:1364.

años,89 y el ensayo SCARLET buscó determinar si el beneficio se extendería a

una población más heterogénea. Desafortunadamente, este gran ensayo clínico aleatorizado internacional 6 Sjaastad FV, Kucaba TA, Dileepan T, et al. La sepsis polimicrobiana afecta

No se ha podido demostrar ningún beneficio en la mortalidad de los pacientes con sepsis asociada. inmunidad mediada por células T CD4 de memoria específica de antígeno.

coagulopatía.90 Otros anticoagulantes, como la antitrombina y (dosis terapéuticas) Front Immunol 2020;11:1786. Disponible en: https://www.

También se han estudiado las heparinas,91,92 pero ninguna de ellas se recomienda como tratamiento terapéutico. frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2020.01786
modalidad. Sin embargo, el uso profiláctico de anticoagulantes sigue siendo recomendado en el 7 Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D. Inmunosupresión inducida por sepsis:

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Inmunoglobulina intravenosa adquirida

La inmunosupresión que conduce a niveles bajos de inmunoglobulina endógena puede afectar 9 Liu VX, Lu Y, Carey KA, et al. Comparación de la puntuación de alerta temprana

mortalidad en pacientes con sepsis.93 Se cree que mitiga la respuesta inflamatoria sistemas para pacientes hospitalizados con y sin infección en riesgo de infectarse

y aumentar los mecanismos inmunes, la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) tiene el potencial de Mortalidad hospitalaria y traslado a la unidad de cuidados intensivos.

modulan tanto los procesos proinflamatorios como los antiinflamatorios. Sin embargo, hasta ahora, la IgIV JAMA Netw Open 2020; 3: e205191.

(especialmente inmunoglobulina G IVIG aislada) no ha demostrado mejorar 10 Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Sobrevivir a la sepsis

mortalidad en pacientes con sepsis.94 Mientras que la infusión de una IgIV policlonal Campaña: directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico 2021. Crit Care

que contiene IgG, IgA e IgM mostraron resultados más prometedores, incluido un modesto Med 2021; 49: e1063.

reducción de la mortalidad, todavía se dispone de datos fiables sobre el momento y la dosis de IgIV. 11 Kalantari A, Rezaie SR. Desafiando el paquete de medidas de sepsis de una hora.

falta de justificación para su uso rutinario.95,96 Por lo tanto, actualmente no se recomienda la IgIV. Oeste J Emerg Med 2019;20: 185e90.

como agente terapéutico para el tratamiento de la sepsis. 12 Marik PE, Farkas JD, Spiegel R, et al. PUNTO: ¿debería la campaña de sepsis superviviente?

Pautas ¿Estar jubilado? Tenedores. Cofre 2019; 155: 12e4.

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comprensión ampliada de la sepsis como una respuesta inmune desregulada en oposición
Actualización 2018. Intensive Care Med 2018; 44: 925e8.
a un proceso inflamatorio únicamente. Reconocimiento temprano y tratamiento oportuno,
15 Kumar A, Ellis P, Arabi Y, et al. Inicio de antimicrobianos inapropiados
como la implementación del Paquete de 1 Hora para el shock séptico, son esenciales para
La terapia con antibióticos reduce cinco veces la supervivencia en pacientes con enfermedad séptica humana.
Mejorar los resultados de los pacientes. Los elementos centrales de cualquier algoritmo de tratamiento siguen siendo
choque. Pecho 2009;136:1237e48.
Lo mismo: antibióticos, control de la fuente, reanimación con líquidos intravenosos y
16 Rhee C, Kadri SS, Dekker JP, et al. Prevalencia de resistencia a los antibióticos
vasopresores, moderados con el reconocimiento de que la sepsis no es un proceso estático y que la reevaluación
Patógenos en la sepsis comprobada por cultivo y resultados asociados con
y revisión frecuentes del plan de tratamiento son esenciales.
Uso empírico inadecuado y de amplio espectro de antibióticos. JAMA Netw
Número de posibles terapias complementarias dirigidas y nuevas técnicas de diagnóstico
Abierto 2020;3:e202899.
Están en el horizonte, aunque todavía ninguna tiene un papel en la práctica clínica habitual.
17 Giamarellou H. Aminoglucósidos más betalactámicos contra organismos gramnegativos:

evaluación de la sinergia in vitro y las interacciones químicas. Am J Med 1986; 80(6,

Suplemento 2):
126e37.
A
18 Kumar A, Zarychanski R, Light B, et al. Anti­combinación temprana

La terapia biótica produce una mejor supervivencia en comparación con

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CUIDADOS INTENSIVOS

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