EMERGENCIAS OSEAS: CLASIFICACIÓN:

- FRACTURAS, ESGUINCES, LUXACIONES

- MOVILIZACIÓN DE PACIENTE.
- TIPOS DE VENDAJE.

Mg. LUIS CARRERA ANCHANTE

[email protected]
OBJETIVOS
• Conocer las clasificaciones del
TCE.
• Establecer las diferentes
patologías que se presentan y
sintomatología clínica evolutiva.
• Conocer el pronóstico del TEC.
• Valorar la Escala de Coma de
Glasgow
INTRODUCCION
El TCE es una patología con
una incidencia alta en un
servicio de urgencias, lo que,
unido a su potencial
morbimortalidad, hacen
imprescindible conocer su
manejo. En esta sesión,
repasaremos su diagnóstico,
tratamiento y posibles
complicaciones.
DEFINICION
Se denomina traumatismo craneoencefálico (TCE) a todo
impacto violento recibido en región craneal y facial secundario a
un intercambio brusco de energía mecánica, producido por
accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones. Es una
causa frecuente de consulta en los servicios de Urgencias
siendo la mayor parte de ellos de carácter leve
EPIDEMIOLOGÍA
• Afecta principalmente a la población de 15 a 45 años, con una
frecuencia tres veces mayor en varones. Las causas más
frecuentes son los accidentes de tráfico (75 %), caídas fortuitas
(20%) y lesiones deportivas (5%).
• El problema que se plantea en este tipo de pacientes varía
dependiendo del hospital en el que nos encontremos, si
dispone o no de la posibilidad de realizar pruebas de
neuroimagen y de la existencia de un equipo neuroquirúrgico
de guardia.
GENERALIDADES
• Causa importante de
morbimortalidad
• Causa más frecuente de Epilepsia
en adolescentes y adultos jóvenes.
• Primera causa de perdida de
conciencia de instauración brusca.
 FISIOPATOLOGÍA
Daño cerebral primario: Consiste
en las lesiones producidas por el
propio traumatismo y/o por las
fuerzas de aceleración y
desaceleración. Dichas lesiones
son escasamente modificables por
la intervención terapéutica, siendo
la prevención un aspecto
fundamental. Las lesiones vendrán
determinadas por el lugar del https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-05/traumatismos-craneoencefalicos/

impacto, la dirección de la fuerza, la

intensidad y la resistencia tisular.
FISIOPATOLOGÍA
Daño cerebral secundario: Consiste en
las lesiones producidas por distintos
factores: isquemia (hipotensión, hipoxia,
alteración del flujo cerebral…), alteraciones
de la función celular (afectación de la
permeabilidad de la membrana celular) y
alteraciones de las cascadas del
metabolismo. Este daño cerebral
secundario se desarrolla en las horas
siguientes al traumatismo y, a diferencia del
daño cerebral primario, puede ser
reversible con un buen manejo terapéutico.
TRAUMA DE CABEZA
Clasificación

Mecanismo Gravedad Morfología

Leve, Lesiones
Cerrado o Fx de
Penetrante
Moderado o intra
Severo cráneo craneanas

• Alta velocidad
• Baja velocidad Bóveda Focales
• Por proyectil de
arma de fuego
• Otras heridas
penetrantes Base Difusas
CLASIFICACION
Según la gravedad, definida en
función de la escala de Glasgow, los
TCE se clasifican en:
• TCE leve: puntuación en la escala
de Glasgow de 14-15 puntos.
• TCE moderado: puntuación en la
escala de Glasgow de 9-13 puntos.
• TCE grave: puntuación en la
escalad de Glasgow igual o inferior
a 8.
CLASIFICACION
VALORACION Y CLASIFICACION AVANZADA
• TCE leve: GLASGOW 13-15
• TCE Moderado: GLASGOW 9-12
• TCE Grave: GLASGOW ≤ 8
CLASIFICACION
Desde el punto de vista clínico, los TCE pueden clasificarse en:
• TCE sin fractura craneal: es el más frecuente y generalmente suele ser de
carácter banal, sobre todo en aquellos casos en los que no se acompañe de
perdida de consciencia transitoria ni de alteraciones neurológicas en la
exploración inicial.
• TCE con fractura craneal asociada, que, a su vez, puede ser de dos tipos:
o Fractura lineal: Representa el 80% de las fracturas craneales. No
requiere tratamiento específico, aunque debe alertar al clínico respecto a
la intensidad del traumatismo craneal
o Fractura con hundimiento:
 Simple o cerrada, que se produce cuando el cuero cabelludo que
cubre la fractura permanece intacto.
 Compuesta o abierta, que se produce cuando el cuero cabelludo esta
lacerado. Este tipo representa el 80% de las fracturas por hundimiento.
FRACTURA DE BASE DE CRANEO
Ojos de
mapache

Rinorrea
Signo de
/Otorrea
Battle
de LCR
MANIFESTACIONES CLINICAS
• ALTERACION DE CONSCIENCIA: Deprimido, confusión, delirio,
letargia, inquietud, irritabilidad, obnubilación, estupor, coma.
• Dificultad o paro respiratorio
• Cambios pupilares.
• Alteración en respuestas oculomotoras.
• RESPUESTA MOTORA: Apropiada o no, ausente ,
decorticación, descerebración.
• OTROS : Cefalea, nauseas, vómitos, fuga de LCR etc.
• AUMENTO DE PIC: Cefalea, vómitos en proyectil sin nauseas,
letargia, embotamiento mental o somnolencia.
SIGNOS Y SINTOMAS
o Pérdida de conciencia: Ocurre en 5%
o Vómito: La injuria cerebral cobra importancia cuando este síntoma se
asocia a un mecanismo de lesión grave, pérdida de conciencia,
cefalea, mareo o estado mental alterado.
o Cefalea: La cefalea es una queja frecuente, y ocurre en hasta el 46%
o Convulsiones: Las convulsiones postraumáticas ocurren en
aproximadamente el 1 %
o Fractura de cráneo: Las fracturas de cráneo ocurren en hasta un 10%
o La mayoría de las fracturas de cráneo en niños son lineales.
o Otros hallazgos de fractura de cráneo incluyen un defecto en el cráneo
palpable, salida a través de las fosas nasales de líquido
cefalorraquídeo, hematoma auricular posterior (signo de Battle), hemo
tímpano y hematomas peri orbitarios ("ojos de mapache").
ESCALA DE
HUN y HESS
CLASIFICACIÓN DE LA
GRAVEDAD DE UNA
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
EVALUACION Y MANEJO INICIAL DEL
TEC
1. En el Lugar del Accidente o en el primer centro medico
asistencial
2. Durante su Transporte
3. En sala de Emergencia
4. Durante Hospitalización en Neurocirugía

NOTA IMPORTANTE: “El paciente con TEC no debe ser

movilizado sin antes haberse estabilizado la dinámica circulatoria
así como la permeabilidad de las vías respiratorias
MANEJO INICIAL DEL TEC
Transporte al Hospital
• Pacientes con trauma severo deben ser transportados
directamente a una unidad de trauma
• TAC disponible 24 horas
• Sala de cirugía disponible 24 horas
• Equipo de neurocirujanos
• Monitor de PIC
OBJETIVO: Identificación y tratamiento simultáneo de las
injurias que atenten contra la vida
ABCDE
A
• Mantenimiento de vía aérea permeable con control cervical

B
• Ventilación/Respiración

C
• Circulación con control de hemorragia y circulación

D
• Valoración del estado neurológico

E
• Exposición de las victimas y prevención de hipotermia

EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN

VALOR NORMAL DE
PIC: 6-20 MMHG.
DEFICIT NEUROLOGICO
1. Nivel de Conciencia: Escala de Glasgow
2. Reacción Pupilar: Respuesta a la Luz
3. Signos de Focalización: Déficit motor y/o sensitivo
Estado de Tamaño y Nivel de lesión
Lateralización
alerta reacción pupilar medular

Alteración del estado de consciencia

• < de la oxigenación y/o • Hipoglicemia

perfusión cerebral • Alcohol
• Traumatismo cerebral • Drogas

Reevaluar oxigenación, ventilación y perfusión

NIVEL DE CONCIENCIA
Valor pronostico al inicio y en exploraciones repetidas. Un descenso > 3 en
la reevaluación se correlaciona con alta probabilidad de lesión grave.

Ocular Verbal Motora

Espontanea 4 Orientado 5 Obedece ordenes 6

Orden verbal 3 Confuso 4 Localiza dolor 5

Estimulo doloroso 2 Palabra inapropiada 3 Retirada al dolor 4

Ninguna 1 Palabra 2 Flexión al dolor 3

incomprensible
Sin respuestas 1 Extensión al dolor 2

Sin respuesta 1

Leve: 14 -15 puntos Moderado: 13 – 9 puntos Severo: 8 0 menos

NIVEL DE CONCIENCIA GLASGOW PEDIATRICO
REACCIÓN PUPILAR
Indicador fidedigno de: Lesión cerebral, drogas
FOCALIZACIÓN
Compromiso Orgánico
• Valorar respuesta al dolor y sensibilidad
• TAC cerebral
Signos de focalización
Midriasis unilateral
Hemiparesia
Rigidez flexora y extensora
Miosis bilateral
Midriasis bilateral
Alteración del patrón respiratorio
Mirada divergente
FOCALIZACIÓN
Valoración del Estimulo doloroso
 ESTADO DE CONCIENCIA:
Alerta: Paciente responde inmediatamente a estímulos externos
mínimos.
Letargia: Estado de somnolencia, en el que el paciente necesita
un estimulo mas fuerte para responder, pero todavía se le
despierta fácilmente.
Obnubilación: permanece muy somnoliento si no se le estimula.
Cuando se le estimula lleva a cabo ordenes sencillas.
Estupor: Mínimo movimiento espontaneo. Solo puede
despertársele con estímulos vigorosos y continuos. Las respuestas
motoras a los estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas
verbales son mínimas e incomprensibles.
Coma: La estimulación vigorosa no produce ninguna respuesta
neurológica voluntaria.
El pronostico de los pacientes
con TEC depende de la
extensión del daño cerebral
durante el evento inicial y de
las secuelas que pueden
desarrollarse durante la
recuperación
PILARES DEL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
ASISTENCIA RESPIRATORIA

CONTROL DE SIGNOS VITALES

POSICION DEL PACIENTE

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
TRATAMIENTO
CONTROL DE GLUCOSA

DESCOMPRESION GASTRICA

APOYO NUTRICIONAL
MANEJO
• Fluidoterapia: Soluciones isotónicas a una velocidad
determinada para reducir el riesgo de Edema Cerebral.
• Uso de sedantes, analgésicos (minimizar injuria secundaria)
• Uso de Diuréticos: Manitol: disminuye la PIC por expansión
plasmática al reducir el hematocrito y la viscosidad sanguínea.
El efecto osmótico eleva la tonicidad sérica extrayendo el
liquido del edema del parénquima cerebral, mejorando la
microcirculación aumentando el flujo sanguíneo cerebral y el
transporte de O2.

VALOR NORMAL DE PIC: 6-20 MMHG.

FÁRMACOS UTILIZADOS EN LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICO
CORTICOIDES
• Metilprednisolona/Dexametasona: Para disminuir el edema postraumático en la
médula y TCE y así reducir la discapacidad si se administra dentro de las 8 horas
posteriores a la lesión.
DIURETICOS OSMÒTICO
• Manitol: SNC reduce el edema celebrar y la hipertensión Endo craniana en situaciones
de neurocirugía, tumores, edema por angiografía cerebral.
ANTICONVULSIONANTES
• Fenitoína: Primera elección para convulsiones parciales. Muy efectivas en convulsiones
tónico clónicas generalizadas, primarias y secundarias
PROFILAXIS ANTIBIÒTICA
• Ceftriaxona: está indicada en profilaxis quirúrgica y como tratamiento alternativo y/o
complementario en infecciones del sistema nervioso central y en sepsis.
SIGNOS DE ALARMA
o Estado mental alterado.
o Comportamiento anormal.
o Pérdida de conciencia.
o Mecanismo grave de lesión; caída de más de 1 metro de altura, cabeza
golpeada por objeto de alto energía, colisión de vehículo motorizado con
expulsión del paciente.
o Evidencia de la fractura de cráneo.
o Vómito persistente.
o Cefalea intensa.
o Signos de fractura de base de cráneo.
o Anisocoria
o Déficit Neurológico Motor.
Valoración Signos de Aumento de PIC

• Hipertensión Arterial.
• Alteración progresiva de conciencia.
• Tamaño pupilar. Reflejo Fotomotor.
• Evitar elevaciones de la PIC que:
1.Aumenten el flujo sanguíneo o
2.Reduzcan el retorno venoso
cerebral.
CRITERIOS DE ALTA
o No hay sospecha de lesión infligida.
o Se excita fácilmente a la palpación durante el examen neurológico
normal (Glasgow o punta de coma pediátrica 15).
o Evolución clínica neurológica favorable.
o Si evoluciona con tolerancia oral.
o No hay lesiones extracraneales que justifiquen la admisión.
o Cuidadores capaces que pueden observar al niño de manera
confiable y que pueden regresar para recibir atención si está
indicado.
o Los niños que no cumplen con todos los criterios de alta (o para
quienes sigue habiendo una preocupación clínica importante)
justifican el ingreso o la observación continua.
COMPLICACIONES
Precoces
o Cefalea
o Signos de hipertensión endocraneana
o Hemorragia Subaracnoidea
o Contusión Cerebral
o Infección de herida en caso de solución de continuidad
o Infección cerebromeníngea en caso de fístula de líquido cefalorraquídeo.
Tardías
o Efectos negativos en la cognición y el comportamiento.
o Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y depresión.
o Convulsiones postraumáticas tempranas tienen un riesgo ligeramente
mayor de epilepsia.
o Otros; Deformidad craneofacial, Infecciones respiratorias, secuela
neurológica.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
• Disminución de la capacidad intracraneana R/C, deterioro de
los mecanismos intracraneales de compensación
• Alteración de la de la perfusión tisular cerebral R/C,
disminución en el aporte cerebral de oxigeno y o aumento de la
demanda cerebral de oxigeno E/P aumento de la presión
intracraneana.
• Riesgo de infección R/C, altercación de las barreras naturales
de la piel
• Alteración del bienestar R/C dolor.
 NECESIDAD
ETIQUETA NIC NOC
ALTERADA
Resucitación Estado circulatorio
Disminución del Control de hemorragias Perfusión tisular:
gasto cardíaco Monitorización de los signos vitales cardiaca
Flebotomía: vía canalizada Perfusión tisular:
Flebotomía: muestra de sangre periférica
Respiración arterial y venosa
Regulación hemodinámica
Manejo de arritmias
Administración de medicación
Deterioro del Manejo de las vías aéreas. Estado respiratorio:
intercambio Monitorización respiratoria. ventilación
gaseoso Oxigenoterapia. Perfusión tisular
pulmonar
Dolor Agudo Realizar una valoración exhaustiva Control del dolor
del dolor. Respuesta a la
Seguridad Administración de analgesia. medicación
Proporcionar información.
 NECESIDAD
ETIQUETA NIC NOC
ALTERADA
Control de hemorragias Perfusión tisular: órganos
Déficit de Monitorización de los signos vitales abdominales, cardíacos,
Alimentación volumen de Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso cerebrales, pulmonares y
Hidratación líquido Regulación hemodinámica periféricos.
Manejo del shock: volumen Estado neurológico:
Manejo de líquidos / electrolitos conciencia.
Monitorización neurológica
Manejo de las vías aéreas, Control de hemorragias Estado circulatorio
Monitorización respiratoria, Ayuda en la Perfusión tisular: periférica
ventilación. Oxigenoterapia. Estado respiratorio:
Alteración de la Monitorización de los signos vitales ventilación
perfusión hística Flebotomía: vía canalizada. Terapia intravenosa Perfusión tisular: pulmonar
Higiene/piel corporal Administración de productos sanguíneos Estado neurológico
Manejo de líquidos / electrolitos
Monitorización neurológica.
Manejo de las vías aéreas Prevención de aspiración
Respiración Alto de riesgo de Inserción y estabilización de vías aéreas
aspiración Gestión de las vías aéreas
Aspiración de vías aéreas
Monitorización neurológica
 NECESIDAD
ETIQUETA NIC NOC
ALTERADA
Disminución de la ansiedad: Control de la
Explicar todos los ansiedad.
procedimientos.
Seguridad Escucha activa, Apoyo
Ansiedad
Emocional
Aumentar el afrontamiento
Potenciación de la seguridad.
Cambios de posición Movilidad
Movilización Intolerancia a la Cuidados de
actividad física tracción/inmovilización
Protección contra las Control del riesgo
Alto riesgo de infecciones Curación de la
Seguridad infección Identificación de riesgos herida
Cuidados de las heridas
Irrigación de heridas
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA: SEGÚN NIC

Manejo de vía Control de Instalación de

aérea con hemorragia Vía Venosa Monitorización
oxigenoterapia

Disminución de
Administración
Manejo de la ansiedad y
de medicación y
líquidos/ explicar
Regulación manejo del dolor
electrolitos procedimientos
hemodinámica
Documentación
CONCLUSIONES
• Solo brindando una atención oportuna y de calidad a través de
personal entrenado para realizar la tarea de forma eficiente es
posible cumplir con la meta orientada a reducir aquellas
muertes prevenible en pacientes con TEC.
• El proceso de atención de enfermería es parte fundamental en
la atención y rehabilitación de estos pacientes en todas sus
etapas y el mismo según definición debe ser diseñado para
brindar una atención integral
• La actuación sistemática y ordenada de la atención inicial tiene
como objetivo atender las urgencias vitales de estos pacientes