N de cama:
HISTORIA CLÍNICA
FILIACIÓN
a) Nombre
b) DNI
c) Edad
Dootan Chocre TLcoMa
d) Sexo 00661H2S
e) Lugar de Fomouio
nacimiento
Fecha de nacimiento Tart
g) Idioma rta acna Taca
h) Estado Civil Caste loano
Raza Casado a
) Lgar de procedencia
k) Domicilio Meshza
I) Religión
m) Grado de
n) Ocupacióninstrucción
actual Cctolica
o) Fecha y hora de SUperior Tecnica COupleta
p) Fecha de ingreso Agriobtoa
confección
q) Persona responsable de HC
r) Tipo de
20-11244
02 - 12- 24
Anamnesis
s) Elaborada
tijo
por
2.
HISTORLA DE LA ENFERMEDAD
a) Tiempo de enfermedad ACTUAL
b) Forma de inicio :|L8 d as
c) Curso de la enfermedad Insidíoso
PRDgrcs1vo
d) Signos y síntomas
principales Dolor dbdominal
Hemate mesis
Relato cronológico de la Melena
enfermedad:
(2 vece)
pauugo, Lwes
Laifes,urao
Accec (14 ue)
Dolor E, Mi qpeaute
y ardazte
Felte de apcteto. alia dermica
e) Funciones Biológicas
a. Apetito
b. Sed
Disminuido
NOmal
C. Orina
Notmal
d. Deposiciones Melena ccsecpas
e. Sueño Nomal
3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
FISIOLÓGICOS: No recuerda
a) Prenatales Gestación
VControl Prenatal
VAnomalías
b) Natales Edad gestacional
Parto Ebtscio
V Pesoy talla
c) Posnatales VDesarrollo psicomotriz
Crecimiento
V Desarrollo psiquico
Lactancia
Edad de primeros pasos
Dentición
V Inmunizaciones
VControl de esfinteres
d) Actividad sexual Inicio de actividad sexual :29 años
Número de parejas sexuales
Tipo de pareja Hetooxvol
Uso de anticonceptivos No rsfier
d) Gineco - Obstétricos Menarquia 22 aWRS
Régimen catamenial
VFecha de última menstruación
VN° de gestaciones 2 PN
Paridad P Patos Natrales
Nacidos a término
Nacidos prematuros MCHaOslos A meses)
VAbortos, complicaciones Sin CDupllaains
VHijos vivos actualmente
PATOLÓGICOS
a) Enfermedades de la infancia Variala y Sarampicî
b) Enfermedades de la adolescencia No eherÇ
c) Enfermedades de adultez NO tefiere
d) Hospitalizaciones anteriores No efierecual (2
e) Traumatismos No rehere
) Alergias Penicilina
g) Transfusiones sanguíneas Niega
h) Intoxicaciones
.
Niega
i) Medicación de uso habitual o No recuerda
frecuente
B. FAMILIARES
a) Padre fuleudo
b) Madre Fulleida, Por edad
c) Hermanos a; aparenttmentk sanas
d) Conyugue Vivo, apaTUn Henent ano
e) Hijos 1Folleudoa I1 Vib apaentementk sanD
f) Otros:
C. SOCIO-ECONÓMICOS
a) Vivienda
- Tipo de construcción MOteria Noble
Servicios básicos Lvt , no deccgve
- N° de habitantes
- N° de dormitorios
-N° de personas por dormitorios 9
Crianza de animales
Características del lugar Rra
b) Residencias anteriores No
c) Alimentación
Nutrientes predonminantes Bo-lanceda
Intolerancia a alimentos
Alergias alimentarias NiegeA
d) Vestimenta Niesa
e) Hábitos higiénicos De Ourdo a ta estaucn
) Deportes yejercicios
Bven estado de nignene
g) Hábitos Nocivos Niegp
- Tabaquismo
- Alcohol Niega
- Otros Niea
h) Situación
económica actual
4. EXAMEN FÍSICO :Inestabe
A. EXAMEN GENERAL
a) SIGNOS VITALES Polso , 6 2
Temperatura :34.2C
Frecuencia Respiratoria 24 cpon
Frecuencia Cardiaca : 0 lpm
Presión arterial
So
b) SOMATOMETRÍA
Peso
46 Ks
Talla A. S6 m
Índice de Masa Corporal 18.4
Variación de peso
c) ASPECTO GENERAL
Estado general Reqvar EStada qRneral
Estado de nutrición Mal estado de NoMaÑn
Estado de hidratación Mal esTado de idratacn
Fascie
Avejentada
Tipo constitucional Ectoosto
Actitud Achva
Grado mental y de Colabpra on el 'miendgatbio y el excimen sio
colaboración
d) PIEL Y FANERAS
PIEL
- Color :Tiqveña Cm palidez
- Temperatura :iloA al tato
Signo de pliegue posinv.
Humedad : DISminvída Levcmt
Consistencia EI0stia
Sensibilidad Consercadu
- Hallazgos anormales Lentiqp ancordoneo
CABELLO
Color Blanco
Consistencia Delgado y aspero
Cantidad :Dismnu Lda
Brillo
- Tamaño
ugeramnte opaco
Coto
Implantación
-
Bven a in plattauuD
Hallazgos anormales Sin altraumio
UÑAS
Forma
Color Çonvoxa
- Consistencia Palido
Tamaño onservoda
Coras CotuS
Estrías
- Higiene Si, verticaaicelne
- Llene capilar Ade wadoa
Hallazgos anormales Sin 0ltrau m.
TEJIDO CELULAR
SUBCUTÁNEO
-Cantidad
Distribución Dism1nuido
Hallazgos anormales :A prt£omino abdomina
SISTEMA LINFÁTICO SA al toracioneo
Cantidad y distribución No e pal pan
Hallazgos anormales No Se pal pan
B. EXAMEN REGIONAL
1-CABEZA
a) CRÁNEO
Forma
Tamaño
..... Nommoetulo
MOsatia fal o
Consistencia Con sei vada
b) REGIÓN ORBITARIA
Región supraorbitaria
Arco ciliar
Simehicos y poco Prominemtio
>
Cejas
Alteraciones Y pobladas
Sin al toauis
Región palpebral Slh altrauno
Globos oculares
Córnea
Posición
Brillo Present
> Humedad Presente
> Superficie Lisa
> Transparencia Nonmol
Halo senil Brerentis
Iris
> Color
Pupilas ISOCOrcoD, reaGhvas, hedoncas j(etradas y cafes :
> Reflejos
Fotomotor
Consensual
Presonto
Presenby
>
Acomodación
Alteraciones
Presovtes
Cutarata el oo dorecho
c) REGIÓN NASAL
Forma y tamaño Normorrinea tamano normol
Fosas nasales Pemeable
Tabique Cuntado
Mucosas HumedaS
Olfación
d) REGIÓN AURICULAR
Pabellones auriculares :Consiston cua elasnia
Conducto auditivo externo Perneable
> Permeabilidad Congcrvadoa
Foliculos pilosos Presentoninido
> Glándulas ceruminosas Aumentadaserntcdas
Alteraciones 810 altnaoino
e) REGIÓN ORAL
Labios Seus y polndos
Mucosa oral :Humeda y ns ada
Carrillos :onsuvado
Lengua Puosada y huneda
Piezas dentarias Completos
) OROFARINGE Sin alteTauns
2.- CUELLO
a) INSPECCIÓN
Forma undoy cilndn
Posición Castrado
Longitud
Superficie
-
Latidos
Movilidad Couseruda
Masas
tumorales No preeata
b) PALPACIÓN
Columna cervical LGua afosis
Tráquea Cutada
Tiroides Couservuda
3.- TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN TOriy simenio toqvipnea
AmpluxauÛn de m1nvda
PALPACIÓN
VW aumentadau eu el heuitx zqverdo
Sonoyided nmmal
-PERCUSIÓN
Creprtan les el heuitorax tqvieeko
-AUSCULTACIÓN
MV normal eu el heuitray derecho,eu el (zqueo
tevemente dicminido
4.- APARATO CARDIOVASCULAR
No e ob evan malfumauns
-INSPECCIÓN
- PALPACIÓN No
preçentt
pulpan deform dady i dhoque de prmta
PERCUSIÓN
Matider taiologica
RUIdos cardiae ritimiu | Sin vidos
AUSCULTACIÓN
agregades,
5.-APARATOGASTROINTESTINAL
Estias
-INSPECCIÓNago
-PALPACIÓN Polot abdominal ccoin predoni vmio el Ep1sastrio .
- PERCUSIÓN
Sonoridac noml y matd hepatia cousnede
-AUSCULTACIÓN RHA PreMt
6.-APARATOGENITOURINARIO
-INSPECCIÓN ..
Sin qlobo vesial
Sin dolor el pnto renoueteraus
-PALPACIÓN
PERCUSIÓN Gubmaticdua
-AUSCULTACIÓN Sin altuun
7.- EXAMEN NEUROLÓGICO
SUPERIORES
a) FUNCIONES CEREBRALES
Conciencia Csnsenda
Orientación Grietado tupoespacib y urna
Atención Alerta
Lenguaje Sin afusia
petngradoa y Ainkrojrada ougenada
Memoria
Praxia Cousenada
Gnosias Reonou obetos con los suthidos
Inteligencia Pumabu
b) FUNCIONES MOTORAS
Fuerza muscular Pisminu a
Reflejos fisiológicos Dresonto
Tono muscular pisiinudo
Coordinación ConsrVada
5. DIAGNÓSTICOSINDRÓMICO
(onor gostrio
Vlm qastricn
Neumuaia
Jusvfecia Aotea
