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Remisión de Incapacidad por Accidente

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REMISIÒN DE INCAPACIDAD

Tipo Remisión Hospitalaria Ambulatoria

Nro. Incapacidad: 299417 Fecha Expedición: 2024-12-08 [Link] PM Ciudad: BOGOTA


Datos afiliado
Nombre del afiliado: JHOAN NICOLAS PINZON CASILIMAS ID: CC 1000118207
Tipo usuario: COTIZANTE
Famisanar - cafam ID:
Datos incapacidad/licencia
Origen: ACCIDENTE DE TRÁNSITO Días solicitados: 02
Días en letras: DOS DIAS
Diagnóstico: M545
Fecha inicial: 08/12/2024 Fecha final: 09/12/2024
Prorroga NO Días acumulados: 0
Observación
Datos del médico o IPS prestador del servicio
Nombre profesional: MARTIN HERNANDO VILLAZON OSORIO Reg. Profesional: 79343222
Especialidad: MEDICINA GENERAL Ciudad prestador: BOGOTA
Razón social prestatario: CAFAM FLORESTA ID:. 860013570-3
Notas aclaratorias

Firma Medico

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