Accidente | Informe de Incidente
NOTA: ESTE FORMULARIO ES PARA PREVENCIÓN DE PÉRDIDAS INTERNAS
SOLAMENTE Y NO SUSTITUYE A NINGÚN OTRO FORMULARIO DE
RECLAMACIÓN QUE SE REQUIERA.
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE COMPLETA ESTE FORMULARIO
NOMBRE: APELLIDO:
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO: FECHA DE CONFECCIÓN:
ACCIDENTE/INCIDENTE
FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE | INCIDENTE (SI SE CONOCE):
DIRECCIÓN:
CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: PAÍS:
NOMBRE/S DE LA/S PERSONA/S LESIONADA/S QUE SUFRIÓ/SUFRIERON DAÑOS
NOMBRE: CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE: CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE: CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE: CORREO ELECTRÓNICO:
DESCRIBA EL ACCIDENTE | INCIDENTE
Incluya descripción de lo sucedido, qué persona u objeto se lesionó o se dañó, causa de la lesión o del daño y qué se hizo después del daño o de la lesión.
WITNESSES
NOMBRE: TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE: TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
Adventist Risk Management,® Inc. [Link] page
12501 Old Columbia Pike, Silver Spring, MD 20904 SO FRM-1001-AccidentIncidentReport-iADSP 1 of 2
Accidente | Informe de Incidente
ACCIDENTE | INCIDENTE DENUNCIADO A
Enumere las organizaciones a las que denunció este problema, incluidas las entidades adventistas (su conferencia u otra entidad) o fuerzas de seguridad.
DESCRIBA TODA ACCIÓN POSTERIOR AL ACCIDENTE/INCIDENTE
Indique qué ocurrió desde el accidente, si es que ocurrió algo, por ejemplo si usted supo o no por alguna persona acerca del incidente y a quién denunció
este incidente, si corresponde.
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12501 Old Columbia Pike, Silver Spring, MD 20904 SO FRM-1001-AccidentIncidentReport-iADSP 2 of 2
