CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
Consecutivo: 7002046237 Nro. Incapacidad EPS Fecha Exped: 2024-11-17 [Link] Ciudad: PASTO
0007911456
DATOS AFILIADO
Nombre Identificacion Fecha Nacimiento Edad
DARLY GEORGETTE MORALES QUIROZ 1085342504 1998-10-21 26 Años
Tipo Cotizante Estado Incapacidad
COTIZANTE Empresa donde labora Id Empresa TRANSCRITA
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remision Contingencia Dias solicitados Dias en Letra
AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 1 UN DIA
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Dias Acumulados
A09.9 2024-11-17 2024-11-17 NO 0
Procedimiento Estetico decreto 047/2000 art 3 IBL
NO 0.0
Observación
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
YORMAN STIVER MANJARRES SANTOS 1010130183 MEDICINA GENERAL
Razon social prestatario ID Ciudad prestador
HOSPITAL SAN PEDRO 800223206-1 PASTO
NOTAS ACLATORIAS: INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados.
Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de
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si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los siguientes
documentos por una sola vez:
Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal,
registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además de
la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural:
solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una
certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
Firmado Electronicamente Por
YORMAN STIVER MANJARRES SANTOS
Medicina general Registro Medico: 1010130183
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro : 7000107850 - Impresion: 2024-11-17 [Link] - PAGINA 1 DE 1
