FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ITU: BAJA Y ALTA

MECANISMOS DE AGRESIÓN Y DEFENSA

Integrantes:

Atoche Palma, Jhan Carlos

Rivera Contreras, Edwin

Rojas Valderrama Diana Carolina

Sagal Castillo Gloria María

Solis Saavedra Michely Maricielo

Docente: Alberto Luzuriaga Garay

TRUJILLO - PERÚ

2023
INTRODUCCIÓN:

El tracto urinario es normalmente estéril, con excepción del segmento más distal de
la uretra. ITU es un nombre genérico que incluye múltiples cuadros clínicos, según
la localización de la infección y del tipo de paciente afectado

La orina y las vías urinarias, en condiciones normales, son estériles y sólo la uretra
distal está colonizada por flora cutánea y vaginal: estreptococos, estafilococos,
lactobacilos, etc.; en ocasiones, y de forma transitoria, pueden albergar Escherichia
coli u otros bacilos gramnegativos. Previamente a un episodio de infección urinaria
(IU) se produce una colonización vaginal y periuretral persistente a partir de
microorganismos que provienen del colon. Desde estas localizaciones, un pequeño
número de bacterias ascienden a la vejiga y más excepcionalmente a la pelvis y al
parénquima renal. En circunstancias normales estas bacterias son eliminadas por el
flujo y las propiedades antibacterianas de la orina y, en menor medida, por la
presencia de IgA secretora y los escasos polimorfonucleares presentes en la
superficie vesical. Si dichas bacterias no pueden ser eliminadas, se inicia o bien una
colonización (adhesión del microorganismo al uroepitelio, su reproducción y
eliminación por la orina) o bien una infección (implica lesión del epitelio vesical),
dependiendo del equilibrio entre la virulencia de la bacteria, el tamaño del inóculo,
los mecanismos defensivos locales y la presencia o no de alteraciones anatómicas o
funcionales del tracto urinario . Así pues, la mayoría de los episodios de infección
urinaria son producidos por microorganismos provenientes del colon, mientras que
una minoría posee una etiología exógena y son producidos por microorganismos
ambientales que con frecuencia se han introducido en las vías urinarias durante su
manipulación. La pielonefritis de origen hematógeno es extremadamente rara, está
producida sobre todo por Staphylococcus aureus y por levaduras, y se da en
pacientes graves.
DEFINICIÓN:

Se define la infección del tracto urinario (ITU) como la presencia de bacterias

(bacteriuria) a cualquier nivel del sistema genitourinario que provoca una respuesta
inflamatoria en el urotelio (piuria). Las ITUs constituyen una de las infecciones
intrahospitalarias más frecuentes, después de las infecciones del tracto respiratorio,
por lo que su correcto diagnóstico y tratamiento en Urgencias es clave. Bajo la
definición de ITU existen diversos síndromes clínicos con diagnóstico y tratamiento
variable en función del tipo de paciente y de la zona del tracto urinario afectada.

EPIDEMIOLOGÍA:

● Prevalencia: Las ITU son una de las infecciones bacterianas más comunes,
tanto en países desarrollados como en desarrollo. Se estima que millones de
personas en todo el mundo sufren de ITU cada año.
● Diferencias regionales: La prevalencia de las ITU puede variar
significativamente entre regiones y países. Por ejemplo, las tasas de ITU
pueden ser más altas en áreas con acceso limitado a servicios de
saneamiento adecuados y atención médica.
● Grupos de riesgo: Algunos grupos de personas tienen un mayor riesgo de
desarrollar ITU, como las mujeres, las personas mayores, las personas con
diabetes u otras condiciones médicas que afectan el sistema inmunológico, y
aquellas que tienen catéteres urinarios o realizan relaciones sexuales
frecuentes.
● Causas: Las ITU pueden ser causadas por una variedad de bacterias, siendo
la Escherichia coli (E. coli) la causa más común, especialmente en
infecciones no complicadas del tracto urinario inferior.
● Resistencia a los antibióticos: La resistencia a los antibióticos es un problema
creciente en el tratamiento de las ITU en todo el mundo. El uso excesivo o
inapropiado de antibióticos ha llevado al desarrollo de cepas bacterianas
resistentes, lo que dificulta su tratamiento

La ITU es una de las infecciones más frecuentes. La incidencia anual en mujeres

adultas es de hasta un 15% y la mitad de las mujeres ha tenido por lo menos un
episodio antes de los 32 años . Las recurrencias son frecuentes, y en un período de
6 meses después del primer episodio, 27% de las mujeres presentan al menos una
recurrencia. En hombres la ITU es mucho menos frecuente, pero aumenta con la
edad

ETIOLOGÍA:

La orina se considera un líquido estéril. La mayoría de las infecciones de orina son

monomicrobianas. Las bacterias son los gérmenes que más frecuentemente causan
ITUs, siendo el Escherichia Coli el principal agente identificado (70-85%), seguido
de Staphylococcus saprophyticus (mujeres jóvenes), Klebsiella pneumoniae y
Proteus mirabilis (niños varones). En pacientes con manipulación uretral reciente,
pacientes sondados, pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo o
pacientes ingresados hay que pensar en otras bacterias (Pseudomonas,
Enterobacter, Serratia, Enterococcus) o en bacterias resistentes a antibióticos
(Escherichia Coli y Klebsiella pneumoniae productoras de Betalactamasas de
Expectro Extendido (BLEE)). Las infecciones víricas o por hongos son menos
frecuentes, identificándose sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. La
candiduria puede ser un hallazgo habitual representando, en la mayoría de
pacientes, colonización

La Escherichia coli es la bacteria que más frecuentemente produce ITU. En algunos

países, se describe una alta incidencia de ITU por Staphylococcus saprophyticus en
mujeres jóvenes sexualmente activas.

CLASIFICACIÓN:

Las infecciones del tracto urinario (ITU) se pueden clasificar en diferentes tipos
según la ubicación específica de la infección dentro del tracto urinario y otros
criterios. Aquí tienes una clasificación común de las ITU:

● Infección del tracto urinario inferior (ITU baja):

Cistitis: Es la inflamación e infección de la vejiga urinaria. Es una de las formas más

comunes de ITU y se caracteriza por síntomas como dolor al orinar (disuria),
urgencia urinaria, aumento de la frecuencia urinaria y en ocasiones presencia de
sangre en la orina (hematuria).
Uretritis: Implica la inflamación e infección de la uretra, el conducto que transporta la
orina desde la vejiga al exterior del cuerpo. Los síntomas incluyen disuria, aumento
de la frecuencia urinaria y secreción uretral.

● Infección del tracto urinario superior (ITU alta):

Pielonefritis: Es una infección aguda del riñón, que puede ser complicada o no
complicada. La pielonefritis no complicada suele ser causada por la ascensión de
bacterias desde la vejiga hacia el riñón. Los síntomas pueden incluir fiebre,
escalofríos, dolor en el costado o la espalda, náuseas y vómitos, además de los
síntomas típicos de una ITU baja.

Infección renal complicada: Esto puede ocurrir en personas con anomalías

anatómicas del tracto urinario, obstrucción del flujo urinario, anomalías funcionales
del tracto urinario o en personas inmunocomprometidas. Estas infecciones pueden
ser más graves y requerir un manejo médico especializado.

● Infección del tracto urinario en niños:

En los niños, las ITU pueden presentarse de manera diferente y pueden ser más
difíciles de diagnosticar. Pueden ser ITU baja o alta, y pueden estar asociadas con
anomalías congénitas del tracto urinario.

● Infección recurrente del tracto urinario:

Algunas personas, especialmente las mujeres, pueden experimentar infecciones

recurrentes del tracto urinario, definidas como tres o más infecciones en un año.
Estas pueden requerir un manejo especializado y a menudo implican evaluación
adicional para identificar posibles factores de riesgo subyacentes

Manifestaciones clínicas:

Las manifestaciones clínicas de cada patología es importante para dar una buena
anamnesis que posteriormente nos da un buen diagnóstico. Por otro lado, esta
afección se clasifica en Infección del tracto urinario(ITU) alta o baja. Los signos y
síntomas son:
 ● Cistitis aguda: Infección de la parte baja. Sus síntomas se dan como
consecuencia de la inflamación de mucosa vesical y uretral. Se caracteriza
por presentar disuria, hematuria polaquiuria urgencia miccional, dolor
suprapúbico o tenesmo vesical.
● Prostatitis: Infección de la parte baja. Se trata de una obstrucción en la uretra.
Los síntomas clínicos que presenta son: disuria, polaquiuria, urgencia
miccional, fiebre, tenesmo vesical.
● Pielonefritis: Se trata de una afección en la pelvis y parénquima renal que
pertenece al grupo de las itu altas. Sus síntomas cursan con la cistitis aguda,
pero se acompaña de dolor en flancos con puño percusión renal positiva.

FISIOPATOLOGÍA:

- La vía de producción de la infección

- Las características bacterianas que la permiten
- Los factores imputables al huésped.

Vías de producción de las infecciones urinarias:

Hay 3 vías de ingreso siendo el más frecuente la vía ascendente utilizada por
Escherichia coli, se sabe que la uretra se encuentra habitualmente colonizada con
bacterias en pequeña cantidad en personas no infectadas; como mencionamos en
la mujer la uretra femenina es más corta y su proximidad con el introito vulvar y el
área perineal facilita en la contaminación, la mayoría de los episodios de pielonefritis
son causados por el ascenso retrógrado de bacterias desde la vejiga a través del
uréter hacia la pelvis renal y el parénquima, en el embarazo la hidratación de los
cálices renales y los uréteres pueden ser sorprendentes debido a que en la semana
14 se dé una relajación de las capas musculares inducida por la progesterona (P4).
La progesterona sérica incrementa significativamente de manera lineal conforme
avanza en las semanas de gestación desde la fertilización los trofoblastos sintetizan
progesterona pese a la bioconversión de LDL maternas a pregnenolona induciendo
cambios directos sobre blancos específicos mediante su biotransformación a otros
esteroides como andrógenos y estrógenos teniendo efectos como inhibición de
contracciones uterinas. Para inducir cualquier cambio en células blanco la
progesterona genera una interacción con su receptor en el dominio de unión al
ligando e induce un cambio conformacional que permite separar las moléculas
chaperonas favoreciendo la fosforilación de receptor e iniciando su dimerización
luego se une a los elementos de respuesta AP cuatro en el ADN y se acoplan los
factores de transcripción necesarios para que la polimerasa se una al promotor e
inicie la transcripción de genes específicos dependiendo del tipo celular.

El ascenso por el uréter se ve incrementado por cualquier proceso que interfiera con
la función peristáltica ureteral normal como ya explicamos se ve reflejada en el
embarazo y la obstrucción ureteral presentan un efecto antiperistáltico significativo.
Las bacterias que alcanzan la pelvis renal pueden entrar al parénquima renal por
medio de los ductos colectores a nivel del ápex de la papila y luego ascender a
través de los túbulos.
Este proceso es facilitado y exacerbado por cualquier aumento de la presión dentro
de la pelvis renal. En el embarazo el filtrado glomerular aumenta hasta 25%
resultado de la hemodilución inducida por hipervolemia que reduce la contrata
concentración de proteínas y la presión en cotica del plasma que ingresa al en la
microcirculación glomerular.
Características de los microorganismos infectantes:

Las ITU son producidas por múltiples especies de microorganismos, pero en la

mayoría de los casos son causadas por Escherichia Coli (90%) en particular por un
grupo limitado de serogrupos B2 y D. En esta bacteria hay existencia de clones
uropatogénicos que se caracterizan por poseer grandes bloques de genes, llamados
islas asociadas de patogenicidad, que codifican diversos conjuntos de propiedades
especiales que, contribuyen a la virulencia, por lo que se denominan factores de
virulencia.

Las UPEC aisladas de pacientes con infecciones urinarias poseen un número

sustancial de factores de virulencia:

La interacción huésped-patógeno que inicia luego de la fijación de las bacterias a

las células epiteliales y es mediado por la interacción molecular entre adhesinas
general están integradas en fimbrias o pilis. Entre el 70 y el 80% de las cepas
productoras de pielonefritis expresan diferentes tipos de adhesinas que todas se
pueden unir a diferentes receptores en las células del huésped durante el proceso
infeccioso.

Los genes para la producción de fimbrias tipo 1 son producidas por más del 90% de
todas las E. coli, esta es una molécula de adhesina, FimH; esta permite la unión a
rreceptores glicoproteicos que contienen manosa, expresados en la superficie
luminal de la vejiga y que median la fijación de las bacterias al epitelio, permitiendo
que permanezcan en el tracto urinario a pesar del efecto diluyente del flujo urinario
continuo. Muy aparte de esta función también facilitan la formación de una
comunidad bacteriana intracelular que induce a una cascada de señales que
permiten una reestructuración del citoesqueleto y la internalización de la bacteria
fijada.

E. coli uropatogénica puede invadir las células subepiteliales, facilitando

potencialmente la persistencia por largo tiempo de la bacteria dentro de la mucosa
de la vejiga, la literatura menciona que en pacientes con pielonefritis la bacteria se
adhiere mejor a las células uroepiteliales que en cistitis. Investigadores mencionaron
a la fimbria P como responsable de la adherencia particular presente en la
pielonefritis y se denomina de esta manera porque el receptor es un constituyente
del complejo antigénico del grupo sanguíneo P presente en los eritrocitos humanos
y en las células uroepiteliales, tratándose de un GSL específico, que a su vez
recluta TLR-4 para iniciar las señales de membrana.
 Estas fimbrinas aumentan la virulencia aumentean diseminación hacia el tracto
urinario para colonizar y producir infección ascendente, ahí se adhieren, persisten e
invaden el riñón inducendo así a una bacteriemia. Es esencial en la patogénesis de
la pielonefritis. La fibrina P resiste a la fagocitocis de PMN y aumenta la respuesta
inflamatoria del huésped induciendo la elaboración de citoquinas proinflamatorias,
entre ellas la IL -6 que inicia la cascada de la fiebre asi como la síntesis de células
plasmáticas a a partir de LB.

Las maifestaciones clínicas como la anemia se debe a que E. coli presenta

múltiples mecanismos para extraer hierro del huésped en principio por la activación
del sistema de sideróforo pero también por captación a partir del hemo, otro factor
de virulencia que secreta es la toxina alfa-hemolisina (HlyAa) que tiene la propiedad
de lisar los eritrocitos, actúa sobre fibroblastos embrionarios y adultos, granulocitos,
linfocitos y macrófagos, en sintesis es una sustancia solubles que puede alterar el
metabolismo normal de las células del huésped, produciendo efectos perjudiciales
en el mismo; va interactúa con TLR y otros receptores de las células epiteliales e
inmunes generando una cascada de señales que resulta en la síntesis y liberación
de varias citoquinas, quemoquinas y otros mediadores.
Localmente, estos mediadores producen el influjo de neutrófilos y el acompañante
edema y dolor que caracteriza a la respuesta inflamatoria aguda.
Si estos mediadores alcanzan la circulación, producen la respuesta inflamatoria
sistémica caracterizada por fiebre, leucocitosis, taquicardia y taquipnea

Mecanismo de defensa del huésped:

Como bien se sabe los mecanismos de defensa del huésped engloba un conjunto
de mecanismos con el fin de proteger de las infecciones al organismo. Estos
mecanismos incluyen: barreras físicas, químicas y biológicas que actúan para
prevenir la entrada y propagación de patógenos.

Por otro lado, la mucosa uretral y el tracto urinario normal son resistentes a la
colonización por bacterias y eliminan en forma eficiente y rápida tanto a los
organismos patogénicos como no patogénicos que acceden a la vejiga. Esto se
logra por la presencia de diversos mecanismos de defensa antibacteriana en el
tracto urinario inferior.

El mecanismo de lavado de la vejiga ejerce un efecto protector. Cuando se

introducen bacterias en la vejiga de los humanos, existe una tendencia al clearance
espontáneo. Sin embargo, el mecanismo de unión de las fimbrias puede proveer un
modo para contrarrestar esta defensa, mediante la unión firme de la bacteria al
epitelio del tracto urinario durante los periodos de ausencia de flujo urinario. Debido
a que el mecanismo de lavado solo es probable que no produzca una eliminación
total, deben existir factores defensivos adicionales. Ciertos factores del huésped,
incluyendo la cateterización de la vejiga, aumentan la susceptibilidad de las células
uroepiteliales a la fijación bacteriana, incrementando la posibilidad de bacteriuria.

esta patología.

Así mismo, la superficie epitelial del tracto urinario se encuentra recubierta de una
fina capa de orina y fluidos secretados por las células epiteliales. La proteína de
Tamm-Horsfall (THP) o uromodulina es la proteína más abundante en la orina
humana normal. Se expresa sólo en la rama ascendente del asa de Henle en el
riñón. La abundancia relativa y la localización específica de la THP desempeñan un
rol fisiológico importante en el sistema de defensa anti bacteriano del tracto urinario.
La THP sirve como un desencadenante endógeno de la activación de las células de
la inmunidad innata, tales como granulocitos, monocitos y células dendríticas; pero
no de las células endoteliales. Además, la THP previene la colonización por cepas
uropatogénicas e interfiere con la fijación bacteriana del tracto urinario mediante su
unión a las fímbrias tipo I.
DIAGNÓSTICO:

Criterios Diagnósticos:

Bacteriuria sintomática de las vías urinarias

Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios:

● Presencia de uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC),

tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico y cultivo de orina con ≥ 105
UFC/mL con no más de dos especies de organismos.
● Presencia de dos de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC),
tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico, más cualquiera de los
siguientes:

– Nitratos o leucocito-estearasa positivo.

– Piuria > 10 leucocitos/mL.
– Visualización de microorganismos en la tinción de Gram.
– Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen.
– Urocultivo con ≥ 105 UFC/mL de orina de un solo patógeno en paciente
tratado con terapia antimicrobiana apropiada.

Bacteriuria asintomática de las vías urinarias:

Paciente asintomático (ausencia de fiebre, tenesmo, polaquiuria, disuria y dolor

suprapúbico), al que se le detecta una concentración bacteriana ≥ 105 UFC/mL con
no más de una o dos especies de microorganismos.(6,19,20)

Infección de otras regiones del tracto urinario:

Fiebre (> 38ºC), dolor o hipersensibilidad local (puño percusión lumbar, masaje
prostático), aislamiento por cultivo o visualización por tinción Gram de
microorganismos a partir de biopsias o aspirados, a excepción de la orina, de los
tejidos u órganos del tracto urinario con sospecha de estar afectados.
TRATAMIENTO:

El tratamiento de la ITU depende de si es complicada o no complicada y siempre se

debe tener en cuenta a los factores de riesgo. Es importante seleccionar en forma
empírica hasta que se cuente con el resultado del urocultivo y antibiograma un
antibiótico con alta eficacia sobre el agente sospechado, muy buena distribución
corporal, alta concentración en las vías urinarias y con toxicidad baja. Los objetivos
del tratamiento deben ser la obtención de una respuesta rápida y efectiva,
prevención de la recurrencia y evitar la aparición de resistencia a los antibióticos.
La elección de un antibiótico, en diversa infecciones, depende de los niveles de
concentración plasmática que alcanza el antibiótico para lograr una susceptibilidad
antimicrobiana alta. Pero, en el caso de la ITU, lo importante es la concentración del
antibiótico en el parénquima renal, en la capa más profunda de la pared de la vejiga
y de la próstata.(14) Por tanto, la excreciónconcentración urinaria y la determinación
de la actividad del antibiótico en la orina son importantes para la decisión de si su
uso se justifica o no en el tratamiento de la ITU
Cuando se elige un beta-lactámico, el éxito terapéutico depende del tiempo en que
la concentración del antimicrobiano permanece por encima de la concentración
inhibitoria mínima (CIM); por tanto, cuanto mayor es el tiempo que la concentración
del antibiótico está por encima del CIM, mejor será el resultado terapéutico.
Entonces, muchas veces el fracaso terapéutico con un beta-lactámico se debe a
que ha sido administrado mal: se prescribe a intervalos muy largos o a
concentraciones muy bajas.(46,47) En el caso de los antimicrobianos con actividad
dependiente de los picos de concentación máxima sobre la CIM, como los
aminoglicósidos y las quinolonas, el resultado adecuado de la terapia se basa en
dosis que garanticen picos máximos de concentración antibiótica en relación al CIM
con relativa independencia al tiempo de concentración mantenido bajo la curva.(46)

En la ITU no complicada, se ha usado de rutina trimetoprimsulfametoxazol, pero

estudios recientes demuestran que su susceptibilidad es baja. Por tanto, se prefiere
usar macrodantina, cefalosporinas de primera y segunda generaciones,
amoxicilina/ácido clavulánico y, a veces, quinolonas(48).

La bacteriuria asintomática debe ser tratada con antibióticos en los pacientes

sometidos a cirugía o manipulación urológica y trasplante renal; con neutropenia o
inmunodepresión; con anomalías urológicas no corregibles y episodios de infección
urinaria sintomática; o con bacteriuria persistente después de intervención urológica
o después de retirar la sonda urinaria. Eventualmente, el tratamiento también puede
estar indicado en las infecciones por Proteus spp. (riesgo de formación de cálculos
de estruvita) y en los pacientes diabéticos. Las mujeres embarazadas podrían
beneficiarse de un tratamiento adecuado(19), tomando en cuenta que entre el 2% y
10% de los embarazos se complican por la presencia de ITU y un 25 a 30% de
estas mujeres desarrollan pielonefritis durante el mismo
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