Medicina
Interna III
Neurología
Accidente
vasculocerebral
Accidente vasculocerebral
• Se produce por una alteración en la vasculatura del sistema nervioso
central, que lleva a un desequilibrio entre el aporte de oxigeno y los
requerimientos de oxigeno.
Accidente vasculocerebral
• Accidente isquémico transitorio
• Accidente cerebro vascular isquémico
• Accidente cerebro vascular hemorrágico
Epidemiologia
• El ictus representa la segunda causa de mortalidad en todo el mundo
según las estadísticas de la OMS.
• Pueden ocurrir a cualquier edad sin embargo aproximadamente tres
cuartos ocurren en mayores de 65 años.
• Entre 80 y 85% de las veces son isquémicos.
• Mientras que el 10 a 15% son hemorrágicos : hematomas
intracerebrales y hemorragias subaracnoideas
• Riesgo de recurrencia es del 26% en los primeros 5 años y 39% dentro
de los 10 años.
AVC ISQUEMICO
- Insuficiencia de aporte de sangre al SNC
- ACV establecido: síntomas mayor a 24 hs
- AIT: alteración neurológica breve, síntomas clínicos con duración
típicamente menor a 1 h y no se evidencia un infarto
ETIOLOGIA
- Ateroesclerotico: de gran vaso o pequeño vaso (lacunar)
- Cardioembolico
- Secundario a otras causas
- De etiología incierta
ACV aterosclerótico de gran vaso
- Estenosis arterial mayor al 50%, habitual en puntos de ramificación
arterial
- Pueden ser asintomáticas
- Sintomáticas: composición del material estenosante, grado de
reducción de luz arterial, generalmente de debe a formación de
trombos sobre una placa desprendida ocluyendo ramas distales de la
circulación (embolia arterioarterial)
ACV de etiología cardioembólica
-Corresponde a 1/3 de los ACV
Isquémicos
-Cardiopatías de riesgo embolico
alto o medio
AVC ATERIOSCLEROTICO DE PEQUEÑO VASO
(INFARTO LACUNAR)
- Áreas necróticas menor a 15 mm, territorio de arterias perforantes
- Representan al 20% de los ACV isquémicos
- Placa de microateroma
- HTA y DM son las causas más frecuentes
PATOGENIA
- Interrupción del flujo sanguíneo altera rápidamente el metabolismo
energético y potencial de membrana celular
- Si la isquemia es incompleta o de corta duración el tejido isquémico
es potencialmente viable (penumbra isquémica)
- Penumbra: la muerte puede ser retrasada, IMPEDIR LA
TRASFORMACION DE LA PENUMBRA EN TEJIDO INFARTADO ES EL
OBJETIVO PRINCIPAL DEL TRATAMIENTO AGUDO DEL ICTUS
AIT
- Déficit vascular focal brusco y máximo desde el principio, de menos
de 24 hs de duración, habitualmente dura escasos minutos
- AIT retiniano: síntoma más frecuente es la amaurosis fugaz o ceguera
mononuclear transitoria, indolora, segundos a min de duración
- AIT hemisférico: debido a embolia arterioarterial, síntoma más
frecuente alteración motora o sensitiva contralateral, seguida de
paresia aislada o alteración del lenguaje, duración inferior a 15min
- El AIT puede ser el preludio de un ACV isquémico: riesgo de 5% en el
primer año (en especial en el primer mes), 35% en los siguientes 5
años
CUADRO CLINICO AVC ESTABLECIDO
Síntomas mayor a 24 hs
- Art cerebral anterior: lo más frecuente paresia/plejia crural
contralateral asociada a acinesia o hipocinesia del miembro superior
- Art cerebral media: hemiplejia contralateral, hemihipoestesia,
hemianopsia visual, apraxia, afasia
- Infartos lacunares clásicos: pueden ser asintomáticos o cursar con
hemiplejia motora pura, sensitivo puro, disartria
DIAGNOSTICO AVC ISQUEMICO
DX etiológico: HC determinando la hora y forma de presentación de los
síntomas, investigar factores de riesgo vascular, factores desencadenantes
En adulto joven investigar consumo de drogas, historia de abortos, migrañas,
infecciones, traumatismos.
Exploración con toma de PA, FC, FR, HGT, palpación de pulsos, presencia de
soplos cardiacos, carotideos, examen de ojo
Examen neurológico: escala de NIHSS (National Institute of Health Stroke
scale) que estima la gravedad de la situación clínica
TODOS LOS PACIENTES PRECISAN SIN EXCEPCION UNA TC O RM CEREBRAL
para determinar topografía, número de lesiones, presencia se sangre en el
área isquémica
AVC isquémico IMAGEN HIPODENSA AVC hemorrágico IMAGEN HIPERDENSA
TRATAMIENTO DE AVC ISQUEMICO
MEDIDAS GENERALES EN FASE AGUDA
- Por cada minuto de isquemia se pierden aprox. 2 millones de neuronas por lo que
el tto se debe realizar de modo urgente en una UNIDAD DE ICTUS y con personal
entrenado
- Permeabilidad de vías aéreas
- Monitorización cardiaca
- Monitorización de oxigeno: se reserva oxigenoterapia para pacientes con
hipoxemia
- Manejo de PA: NO realizar reducción excesiva porque puede disminuir la
hipoperfusión cerebral e incrementar el daño isquémico, realizar AntiHTA Ev
SOLO si PA sist mayor a 220 o diast mayor a 120 o presencia de comorbilidad
grave (IAM, ICC aguda, disección de aorta, HIC post trombolisis o eclampsia)
- Una reducción moderada de la PA (15-20% respecto al valor del
ingreso) mediante antihta orales en las primeras 48 hs del ictus
disminuye el edema cerebral y se asocia a una mejoría funcional
- Los fármacos más empleados son los IECA, antagonistas de calcio y los
diuréticos
- Rehabilitación y movilización temprana promueve la recuperación y
disminuye las complicaciones (después de las 24 hs)
- Pacientes con parálisis motora tratar con HBPM para evitar riesgo de
trombosis profunda
- Antitromboticos: previene la formación y progresión trombotica,
recurrencia temprana, dosis de AAS vo de 300mg en las 1ras 48 hs
previene recurrencias o muertes vasculares
MEDIDAS ESPECIFICAS EN FASE AGUDA
TROMBOLISIS!!
Uso de rt-PA (ATEPLASA)en ACV isquémico de menos de 4,5 hs de
evolución y en ausencia de contraindicaciones
Dosis de 0,9 mg/Kp: 10% se administra en bolo y el resto durante
60 min en infusión continua
NO se recomienda rt-PA en pacientes con lesiones superiores a 1/3
del territorio de la arteria cerebral media o con afectación
neurológica muy grave por riesgo hemorrágico excesivo
PREVENCION SECUNDARIA
- Reajustar el estilo de vida(dieta, actividad física, dejar tabaquismo,
alcohol en exceso) es tan importante o más que el empleo de
fármacos
- Papel beneficioso de antiagregantes palquetarios en AIT o ACV: AAS
entre 30-150 mg al dia reduce riesgo de recurrencias
cerebrovasculares, o Clopidogrel 75 mg dia
- Acenocumarol (manteniendo INR entre 2-3) recude el risgo de
recurrencias en pacintes con FA
- Las estatinas, en especial la atorvastatina, objetivo reducir el LDL
- A partir de los 55 años se dobla el riesgo de
Acv isquémico por cada década
- Es 1,25 mayor en hombres
- La HTA es el principal factor de riesgo
modificable
- Riesgo relativo asociado a DM es 1,8 a 3
- El tabaco duplica de manera
dosis-dependiente el riesgo de ACV
GRACIAS
